心脏手术后批判性患者的Clonidine和Dexmedetomidine的心血管安全性

抽象的

目的．这项回顾性研究的目的是评估在心脏手术后的危重病人可乐定和右美托咪的血流动力学的不利影响。方法．在30个月的研究期间，2769例患者进行了筛查。在连续输注药物的前12小时内，每3小时评估心率(HR)、平均动脉压(MAP)和去甲肾上腺素需求。结果以中位数(四分位数范围)或数字(百分比)给出。结果．接受克隆汀的患者（N= 193)were younger (66 (57–73) vs 70 (63–77) years, ）下滑SAPS II（35（27-48）Vs 41（31-54）， ）与接受右甲酰过甲酰胺（N = 141). At the start of the drug infusion, HR (90 (75–100) vs 90 (80–105) bpm, ），地图（70（65-80）vs 70（65-75）mmhg， ），和去甲肾上腺素（0.05（0.00-0.11）Vs 0.12（0.03-0.19）MCG / kg / min， ）被记录在克隆汀和德克梅哌咪唑患者中。Bradycardia（HR <60 BPM）与Clonidine的7.8％开发，5.7％与Dexmedetomidine（ ）。在基线和12小时之间，Norepinephrine在Clonidine基团中保持稳定（0.00（-0.04-0.02）mcg / kg / min），并且在右甲基胺基中减少（-0.03（-0.03（-0.03（-0.0-0.02）McG / kg / min， ）。结论．Dexmedetomidine和低成本的药物Clonidine可以在心脏手术后选择安全地使用。

1.介绍

维护的舒适性和安全性的最佳水平危重病人在术后护理通用目标[1那2]。这可以通过使用α -2肾上腺素能药物来实现，特别是可乐定和右美托咪定，它们可诱导剂量依赖性的镇静、镇痛和焦虑缓解[3.那4.]。CLONIDINE传统上在我们的围手术期环境中镇静的制度和心脏病后患者的镇静症 -5.-9.]。这种镇静剂的特别好处是购买成本低。可乐定的副作用是低血压和心动过缓[10]，这可能会限制其在血管动力学不稳定患者中的用途。

2013年，右美托咪定被引入瑞士市场。自那时起，描述右美托咪定益处的报告数量不断增加:右美托咪定减少了机械通气时间和住院时间，与异丙酚相比降低了总成本[11-13]。Dexmedetomidine的围手术期使用与心脏手术后术后并发症，谵妄和死亡率的发生率降低有关[14]。然而，美托咪定治疗是昂贵的，并且可能不是普遍适用。

迄今为止，在重症监护室（ICU）设置中的右甲Metomidine和Clonidine有缺乏研究。唯一可用的α-2激动剂之间的直接比较受少数患者的限制（N = 35 per group) [15]。

2。材料和方法

2.1。目标

本研究的目的是评估α-2激动剂克隆汀和右甲酰过托咪啶的血液动力不良反症在心脏手术后危重病患者。

2.2。设计

该研究是一个回顾性观察研究。研究议定书由瑞士苏黎世州道德委员会批准（BASEC-NR。PB_2016-00333）。患者普遍同意筛查其图表以及对数据的回顾性分析。

2.3。环境

这项研究是在瑞士苏黎世大学医院的心脏外科ICU进行的。总结了该ICU住院患者的治疗原则[16那17]。在我们的习惯中，患者通常在异丙酚镇静下从操作室到达。α-2激动剂是必要时的延长镇静时的二线剂。在我们的临床实践中，Clonidine用于血对鼠肾上腺素要求<0.1mcg / kg / min的血流动力学稳定患者，而Dexmedetomidine用于Norepinephrine要求<0.3mcg / kg / min的患者。需要更高的去甲肾上腺素载体的患者通常用咪达唑仑镇静。但是，在研究期间没有采用严格的镇静指南，镇静剂的选择是由ICU顾问酌情决定的。

2.4。数据采集

人口统计学和基线特征包括简化急性生理评分（SAPS）II收集两组。较高的SAPS值表示更严重的疾病和更高的死亡率预测[18]。从电子患者信息系统中提取了医疗信息和实验室数据。从手写患者的图表中收集了药物和血液动力学变量。

2．5．人口

在18个月期间收住我ICU心血管所有患者筛查出来了，无论是可乐定（Catapresan®）和/或右美托咪（Dexdor®）治疗。患者研究入选标准有两种可乐定或右美托咪治疗。排除标准为未经同意为同一入住ICU，仅药物药丸配给在没有连续输注药物的过程中筛选，既可乐定和右美托咪治疗，无心脏手术，使用体外生命支持，或心室辅助装置的．患者被纳入分析只有一次。这些相同的ICU逗留期间同时接受可乐定和右美托咪并没有考虑这种比较。

2.6。变量

心率，平均动脉压和去甲肾上腺素要求3小时。观察期开始于α-2激动剂输注的开始，并在12小时后结束。Bradycardia被定义为每分钟60次低于60次的心率降低。

2.7。研究规模

研究规模由30个月的筛查期（方便样品）定义。

2.8。统计数据

计算总样本和亚组的中位数（句子范围）和数字（百分比）。缺少值被最后录制的值（载想）取代。使用Mann-Whitney进行了比较你测试，Fisher的确切测试或恰恰相同的Chi平方测试。用双面拒绝零假设值<0.05。所有分析均使用SPSS 24用于Windows 10进行。

结果

在30个月的研究期间，2769名患者被录取到表现形式ICU。包括和排除患者的概要在图中给出1．最终，该研究将193例患者沉积着克隆汀和141名镇静剂的患者沉淀着德克梅提咪啶。患者特征显示在表格中1．

所有患者接受心脏手术，其包括在179（54％）瓣膜手术，在137（41％）冠状动脉旁路手术，35（10.5％）主动脉夹层手术，50（15％）主动脉瘤手术，其它主要在25（7.5％）血管外科，在图5（1.5％）的心肌切除术，在12（3.6％）的可植入心律转变除颤器注入，和在9（2.7％）患者心脏移植。几个患者接受上述所列的干预措施的组合。体外循环在251（75％）所需的操作的而在两个患者组之间的差异显著（ ）。两组术后左心室喷射部分为55（45-60）％; ．

The average initial dose of clonidine was 0.38 (0.29–0.50) mcg/kg/h. The average initial dexmedetomidine dose was 0.80 (0.61–1.12) mcg/kg/h. Both drugs were started on ICU day 2 (1–3); ．患者用Clonidine治疗，总持续时间为16（11-50）小时。在德克梅哌咪唑组中，患者接受药物输注总持续时间31（13-68）小时。研究药物剂量随时间显示在图中2．

在克拿尼宁或德累缩摩丹治疗开始时血液动力变量，实验室值和ICU管理如表所示2．如图所示3（a），在十二小时观察期间，两组中的中间动脉压保持稳定。在-10（-20-0）BPM中，两组中的心率降低（ ），数字3（b）．Bradycardia在7.8％的患者中开发，用克隆汀治疗，5.7％的患者患有右甲酰胺治疗（ ）。At the beginning of the alpa-2 agonist infusion, norepinephrine requirements were higher in patients receiving dexmedetomidine (0.05 (0.00–0.11) vs 0.12 (0.03–0.19) mcg/kg/min, ）。基线和十二小时随访之间，胭脂红肾上腺素要求仍然稳定（0.00（0.04-0.02）MCG / kg / min），而在德克梅哌咪啶基团中观察到去甲肾上腺素的降低（-0.03（-0.10-0.02）MCG / kg / min， ）（数字3（c））．在12小时观察期间，用克隆汀和60例（43％）患者治疗的95（49％）患者记录了Norepinephrine的瞬态增加（ ）0.04(0.03 - -0.08)和0.06(0.03 - -0.12)微克/公斤/分钟( ），分别。

4。讨论

该回顾性分析表明，Clonidine和Dexmedetomidine可以安全地用于镇静患者在ICU住院的心脏手术后镇静。

4.1。人口

接受右甲酰过甲酰胺的患者年龄较大，并且在药物输注开始时具有更高的SAPS II得分和对去甲肾上腺素的更高要求，表明这些患者的疾病严重程度比用克隆汀治疗的患者具有更高的疾病。这反映了我们的临床实践，即克隆汀用于血流动力学更稳定的患者。这在Dexmedetomidine组中的更长的ICU长度延长，而两组的死亡率低。

4.2。clonidine.

我们使用0.4 mcg / kg / h的中值剂量的Clonidine，而Srivastava等人。使用的平均剂量为1.4 mcg / kg / h。血液动力学不稳定性是Clonidine最常见的副作用之一[10]。Srivastava等人。在Clonidine输注中，描述了克里纳尼丁分别输注期间（30mmHg以下50bpm的心率低于50 bpm）和低血压或舒张压或舒张压低于50mmHg的收缩压或舒张压）的频率分别分别为8.6％（3/35）和31％（11/35）[15]。在我们的ICU中，由于去甲肾上腺素剂量的调整，心动过缓的总体风险低于10%，平均动脉血压保持稳定。总的来说，在12小时的观察期间去甲肾上腺素需求没有增加。

Clonidine的主要优点是其成本低。平均研究患者的24小时治疗（体重79千克，Clonidine剂量0.4mcg / kg / h）的费用约为18欧元。根据我们的调查结果，我们可以推荐在ICU患者的心脏手术患者中推荐镇静的Clonidine在Clonidine Infusion开始时的Norepinephrine要求在Norepinephrine要求中，只要患者被充分监测和管理，就会提供高达0.1mcg / kg / min。

4．3．Dexmedetomidine

在德克梅哌咪唑组中，患者用0.8mcg / kg / h的中值剂量进行处理，而Srivastava等。使用仅为0.4 mcg / kg / h的平均剂量。在MIDEX和PRODEX研究中，Dexmedetomidine的中值剂量分别为0.45和0.96mcg / kg / h，[19]。低血压(未提供定义)发生率在Midex研究中为21%(51/247)，在Prodex研究中为13% (32/246)[19]。Srivastava等人。在Dexmedetomidine输注过程中，在Dexmedetomidine输注中，将Bradycardia（心率低于50bpm的心率低于50mmHg或舒张压低于50mmHg）的频率，分别为11％（4/35）和8.6％（3/35）[15]。在我们的研究中，Dexmedetomidine组的平均动脉血压随着时间的推移而保持稳定。不到一半被右甲酰胺治疗的患者显示出鼠林肾上腺素的瞬时增加，而在观察期期间，整体鼠肾上腺素需要降低。这表明德森甲基摩丹提供良好的血液动力学稳定性。

在MIDEX和PRODEX研究，心动过缓（没有定义中提供的）的风险分别为14.2％（247分之35）和13.0％（246分之32），[19]。在我们的研究中，右美托咪定组心动过缓的发生率为5.7%。

到目前为止，仅在ICU设置中直接比较了一个现有的研究。Srivastava关于血液动力学稳定性的研究结果符合我们的研究结果，即Dexmedetomidine表现出比克隆汀更好的血液动力学稳定性。然而，由于药物剂量具有独特的药物剂量，在两项研究之间不可能进行适当的比较：虽然我们使用两倍的Dexmedetomidine，但我们的Clonidine输注剂量较低了三倍。此外，Srivastava的研究受到70名患者的小型研究组的限制[15]。最近，Morelli等。研究了Dexmedetomidine镇静对38例脓毒症休克患者在交叉试验中的Norepinephrine要求的影响。在异丙酚停止四小时后4小时，并开始甲醛传染率为0.7±0.2mcg / kg / h，Norepinephrine剂量从0.69±0.72 mcg / kg / min减少到0.30±0.25 μ.·克/千克/分钟（ ）。右美托咪定停药8小时后，再次使用异丙酚，去甲肾上腺素再次升高至0.42±0.36μ.g / kg / min（ ）[20.]。虽然研究人群不同，并且基线上的去甲肾上腺素剂量要高得多，但施用的右侧致摩丹剂量和去甲肾上腺素的趋势相似，部分是本研究的研究结果。

The costs for a 24-hour treatment of dexmedetomidine for an average study patient (body weight 78 kg, dexmedetomidine dose 0.8 mcg/kg/h) are approximately 224 Euros. Hence, dexmedetomidine therapy is exceeding the costs of clonidine by more than ten times. While clonidine is a good choice for haemodynamically stable patients (NA ≤ 0.1 mcg/kg/min), our study results suggest that dexmedetomidine is a safe option for patients with a moderate haemodynamic instability (norepinephrine > 0.1, but ≤ 0.2 mcg/kg/min). For highly unstable patients (norepinephrine > 0.2 mcg/kg/min), a treatment with another sedative (e.g., midazolam) may be considered.

基于这些数据，可以计划前瞻性研究，用于两种α-2激动剂之间的直接比较，潜在的血液动力学不稳定患者。对于克隆汀或Dexmedetomidine治疗，需要更多关于对抗发性效应和对机械通气长度或保持寿命长度的影响。随着用克隆汀的治疗符合德克梅妥莫啶（Dexmedetomidine）的治疗，进一步的研究将是医院管理人员和公共卫生的经济利益。

4.4。限制

我们的研究有一些重要的局限性。首先，该研究具有回顾性设计，患者未随机分配给患者组。结果，两名患者基团具有不同的基线特征，使两种药物的直接头部比较是不可能的。然而，本研究代表了一种现实生活经验，提供有关我们机构临床实践的信息。

其次，所有研究变量每3小时评估一次，更能反映总体趋势而非短期波动。因此，如果患者在评估时间之间出现相关变化，我们可能会错过这些变化。显然，并不是所有可能影响血压和心率的患者病情变量(如改变和疼痛)和ICU干预措施(如输液、镇痛药和终止丙泊酚)都在本研究中收集和分析。此外，在我们的ICU中，一些患者有短暂的心外膜起搏器，由于血流动力学原因，有可能起搏。在我们的研究中，这可能对心动过缓的发生率有影响。然而，我们的结果反映了危重患者在日常条件下接受α -2激动剂治疗后的血流动力学变化。

5.结论

在用克拿尼金属或右甲甲基咪啶处理的患者中，Bradycardia的发生率低于10％而不是不同的不同。用Clonidine，一半的患者需要轻度增加去甲肾上腺素，而整体上方肾上腺素使用超过12小时仍然恒定。随着右嘌呤亚胺，少于一半的患者需要脱甲肾上腺素，而在观察期间，整体去甲肾上腺素使用减少。这表明Dexmedetomidine和低成本的药物Clonidine可以安全地用于心脏手术后选定患者的镇静。

缩写

人力资源：	心率
ICU：	重症监护室
地图:	平均动脉压
SAP：	简化急性生理学分数。

数据可用性

用于支持该研究的数据是可用的，请相应的作者。

额外观点

迄今为止，研究缺乏研究的研究比较了右甲酰胺和Clonidine在重症监护室环境中的心血管安全性。该回顾性研究评估了心脏手术后克隆汀和右甲酰过嘌呤在危重病患者患者中的血流动力学不良影响。在基线和12小时之间，Norepinephrine要求在Clonidine组中保持稳定，并在德Xmedetomidine组中降低。Bradycardia（HR <60 BPM）不到10％的患者在群体之间没有差异。Dexmedetomidine和低成本的药物Clonidine可以在心脏手术后选择安全地使用。

披露

结果的部分呈现为在重症监护医学瑞士社会的年度会议上口头陈述。在过去的5年中，VJ，BK，DB和AR收到的讲课费和差旅费来自猎户座，右美托咪的制造商，为他们的左西孟旦会谈。

利益冲突

提交人声明有关本文的出版物没有利益冲突。

致谢

作者感谢跨学科，在苏黎世大学医院主题诡计的多方面团队，为他们的患者提供高质量的护理。该研究得到了部门资金的支持。

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