文摘
肾脏替代治疗(RRT)经常需要管理危重患者急性肾损伤(AKI)。有限的证据来支持当前实践RRT的重症监护病房(icu)。最近发表的随机对照试验(相关的)急救护理进一步质疑我们对RRT的理解。的最佳时机和剂量仍是有争议的;然而,目前的证据表明,当利用RRT强化程度较低的剂量延迟策略。RRT的各种模式相辅相成,没有明确的好处死亡率或肾功能保护。抗凝的选择仍然是地区枸橼酸抗凝连续肾脏替代治疗出血风险较低的(一般)与肝素相比。RRT可以用来支持抗心力衰竭,但进化疗法如haemoperfusion目前在脓毒症不推荐。
1。介绍
急性肾损伤)危重病人显著与高死亡率(1]。急性肾脏替代治疗(RRT)提供支持的管理严重安琪和multiorgan衰竭(MOF)患者。连续肾脏替代治疗(一般),特别是,是利用haemodynamically不稳定的AKI患者在重症监护室(ICU)设置。这是标准的做法在大多数icu的英国(英国)和爱尔兰共和国(2]。然而,有限共识存在关于RRT时机,最佳剂量,形态和阿基管理之外的治疗效果。在新兴的数据,我们将提供一个基于证据的评估来解决这些问题。
2。RRT的时机
启动的时机RRT阿基危重患者,在没有绝对指征,是具有挑战性的3]。有一种普遍的趋势开始RRT之前病人在ICU发展绝对适应症(表1)[4,5]。这一趋势主要是由观测数据表明相对RRT的早期启蒙与降低死亡率(6- - - - - -8]。主要的限制是“早期”和“延迟”的定义与调查人员使用各种参数包括生化标记,像血肌酐尿素氮(BUN)测定;临床标记,如尿量和液体平衡;和时间从出现发展阿基9- - - - - -12]。
2.1。观测数据
数据从改善急性肾脏疾病照护计划(PICARD)试验,阿基的多中心观察研究显示,需要进行肾替代治疗的患者没有以前的慢性肾脏疾病(CKD),开始在一个较低的发髻≤76 mg / dL比≥76 mg / dL是降低14 - 28天死亡率(11,13]。在另一项研究中,研究人员用回顾性数据评估一群130需要进行肾替代治疗的脓毒性休克患者包< 100 mg / dL定义为早期RRT和包子≥100 mg / dL延迟RRT [14]。早期RRT组显著降低死亡率在14岁,28岁,而365天延迟RRT相比。
观测数据检查安琪心脏手术后患者已经证明了生存利益RRT的早些时候开始(10,12,15]。的两个研究使用尿量较少(< 100毫升后连续8小时内手术,尽管呋喃苯胺酸)作为他们的标准一般的早期开始。实现指定包、血清肌酐或钾阈值触发延迟开始药物治疗。第一个研究调查了64名患者的结果与基线高流行3级或4级心脏衰竭和慢性肾脏疾病(CKD)。公布早期启动组存活率为78%,相比之下,57%的延迟启动组( )(10]。早期启动组还发现有明显短ICU停留(12.5和8.5天; ),更短的住院时间(20.9和15.4天; ),multiorgan衰竭(MOF)和低(分别为19%和29%; )。第二项研究,回顾性分析post-CABG阿基使用历史对照组,再次显示显著提高生存(分别为77%和45%; ),短的长度ICU停留(12和8天; ),以及更短的住院时间(30比15天)早期治疗组(12)。
芬兰急性肾损伤研究的亚组分析(FINNAKI),而早期RRT RRT一旦发生(s)的绝对指标(16]。RRT的起始,一旦绝对指示了(启动较晚),是90天更高的死亡率有关早期RRT相比。
观测数据关于先天肾功能恢复时间的基础上启动RRT高度可变的一些建议(没有联系17]。
2.2。相关的随机对照试验
三个相关的关注阿基后心肺旁路向确定的理想时机启动RRT [18- - - - - -20.]。所有的研究都是小样本大小的动力不足。在其中最大的106名参与者,早期RRT组被定义为尿量< 30毫升/小时6小时或肌酐清除率< 20毫升/分钟和延迟RRT集团当绝对适应症开发。指出在28天死亡率无显著差异(20.]。
印度个随机对照试验,包括208例主要热带感染或产科并发症阿基,相比早期RRT集团(定义为包> 70 mg / dL(> 23更易/ L)或血清肌酐> 7毫克/分升(619微摩尔/升)延迟RRT(定义为绝对适应症)21]。试验包括相对年轻人口的平均年龄42年。死亡率无显著差异或肾功能恢复。
加拿大研究随机101阿基二次血容量减少或脓毒症患者尿量< 6毫升/公斤12小时和血清中性粒细胞gelatinase-associated lipocalin (NGAL) > 400 ng / ml早期或延迟RRT [22]。早期RRT集团开始在12小时内随机化,而延迟RRT组启动时下列迹象之一发达:血清钾> 6毫克当量/ L,血清碳酸氢< 10毫克当量/ L,或者PaO2/ FIO2< 200年性肺水肿的证据。所有48个病人分配到组早期启动RRT的12个小时内随机化。33(63%)的52需要进行肾替代治疗的病人分配到延迟治疗组,而25%不需要任何透析后肾功能恢复。死亡率没有显著差异或肾早期和延迟团体之间的结果。
肾脏替代治疗的早期和晚期启动危重患者急性肾损伤(油萜)审判是一个只有231名危重患者的随机试验测试早期RRT延迟RRT相比是否会降低90天所有原因死亡率(23]。RRT被定义为早期开始RRT的8小时内完成KDIGO第二阶段安琪和延迟RRT定义为12小时内开始RRT KDIGO发展的第三阶段阿基或绝对发展迹象。百分之九十四的参与者是术后的46%是心脏手术。所有患者在早期组RRT,延迟RRT组中91%的患者。中位数差异之间的时间从随机化RRT起始2干预是21小时。所有患者接受持续血液透析滤haemodiafiltration (CVVHDF)。主要结果显示绝对的90天的死亡率减少了15.4%早期RRT组(39.3%)相比,延迟RRT (54.7%)。早期RRT也导致透析独立的可能性更高,大大缩短RRT(9比25天),持续时间和缩短住院(51和82天)。然而,研究脆弱性指数很低,这意味着3额外的早期死亡组会使死亡率差异无关紧要。潜在的病人选择,包容,和治疗偏见存在由于其单一中心设计。
启动策略肾脏替代疗法在重症监护室(AKIKI)审判是一个大型多中心随机试验的620名危重患者测试延迟RRT早期RRT相比是否会降低全因死亡率60天(24]。它涉及31 icu来自法国。延迟RRT被定义为一个绝对的迹象开始发展和早期RRT RRT的6小时内完成KDIGO第三阶段。所有的参与者在机械通风和/或血管加压的支持,其中大多数感染性休克。百分之九十八收到RRT早期组而延迟组为51%。中位数差异开始RRT 57小时。RRT的主要模式是间歇性血液透析(IHD)。主要结果显示,60天的早期死亡率之间无显著差异RRT(48.5%)和延迟RRT (49.7%)。在延迟RRT, RRT-free天的数量更大的(19比17天),和导管相关血流感染的发生较低(5%比10%),较早期的策略。没有差别的关键二级结果包括通风机和vasopressor-free天通过28天,ICU滞留时间,医院住院时间,透析在60天的依赖。
尽管AKIKI和油萜是最大的两个相关的检查RRT时机的影响,他们仍然动力不足检测显著的死亡率差异不同的RRT启动策略。有两个相关的一些关键的差异,导致相反的结果。油萜的延迟RRT干预是类似于早期的RRT AKIKI(安琪KDIGO 3)。油萜试验主要是术后AKI患者(94%),而主要医疗AKIKI脓毒性休克患者。RRT的模式也不同与CVVHDF用于油萜AKIKI相比主要死因。
最近出版的肾脏替代疗法在急性肾损伤患者的时机和败血症(IDEAL-ICU)试验、多中心个随机对照试验,包括488败血症的病人,发现在90天的死亡率无显著差异RRT早期(< 12小时步枪破坏阶段的标准,比较KDIGO阶段3)和延迟RRT(> 48小时破坏阶段的步枪标准)(25]。IHD最初用作模式RRT的45%的患者。中位数时间RRT早期相比延迟策略组是7.6小时和51.5小时,分别。病人需要紧急RRT AKI诊断时被排除在外。百分之二十一不需要RRT由于本机肾功能恢复延迟RRT策略;然而,较高的严重电解质异常。这次审判是提前终止安全监测委员会的基础上徒劳,每组大约9500名参与者将被要求准确地评估RRT的时机的影响。这项研究支持AKIKI试验的结果(表2)[24,26]。迄今为止的所有相关的RRT的时机有很高的风险分配隐藏的偏见。
标准和加快RRT的急性肾损伤试验(STARRT-AKI)是一个正在进行的多中心个随机对照试验进一步评估最优时机发起RRT有死亡率的好处(27]。
总之,基于有限的证据,当考虑启动的时机RRT的财政部,个别病人生理储备基于年龄、心血管危险因素、肺部并发症,基线肾功能,炎症的趋势和肾损伤标记应评估。延迟策略的等待后48 - 72小时进步阿基KDIGO 3或直到一个绝对的迹象出现感染性休克患者可能适用于大多数医疗(24- - - - - -26]。患者低生理储备和阿基可能受益于“早期RRT”绝对适应症开发之前,特别是液体超负荷(11,28]。可能有潜在的好处在启动RRT绝对适应症开发在阿基与严重烧伤或术后病人,尤其是在心脏手术(23,29日]。呋喃苯胺酸压力测试(置)可用于euvolemic患者急性肾小管坏死,没有潜在的慢性肾病,丸的呋喃苯胺酸1 - 1.5毫克/公斤生产少于200毫升尿量超过2小时反映进展的风险增加安琪和RRT要求(30.,31日]。急性疾病质量计划(ADQI)工作组在一般建议启动RRT代谢和流体要求超过总肾能力;然而,不存在具体的标准来定义过度需求和低容量(表3)[32]。重要的是要注意的主要试验评估脓毒性休克患者认为KDIGO阶段2作为早期RRT的迹象;因此,进一步的研究需要明确地建立早期RRT没有在这个队列的患者受益。
3所示。一般的最佳剂量
背后的基本原理非常高的污水流量(> 60毫升/公斤/小时)是由有限的证据表明清除炎症介质将改善脓患者的体内平衡。针对一般在两组中,起初小,短期相关建议高废水流量减少血管加压的需求,从而改善血液动力学的稳定(33- - - - - -35]。初步数据显示生存利益和相对较高的污水流量(> 35毫升/公斤/小时)36,37]。象牙色的研究包括137例感染性shock-associated AKI的污水流量相比70毫升/公斤/小时35毫升/公斤/小时。没有显著差异在两组之间的血管加压的要求和28天死亡率(38]。科克伦最近的一份研究报告(2017)还得出结论,没有使用大容量的死亡率血液过滤(HVHF)相比,标准治疗在二级脓毒性休克(阿基39]。
然而,讨论是不完整的没有提及两个具有里程碑意义的试验,VA / NIH急性肾功能衰竭试验网络(ATN)研究和正常的随机评估和增强水平(肾)替代疗法研究[40,41]。这些试验相比HVHF与标准疗法。ATN的研究,包括1124名患者,高强度RRT定义为胆道或持续低效透析(雪橇)每周6次haemodynamically稳定的病人,或CVVHDF的污水流量每小时35毫升/公斤在haemodynamically不稳定的病人。标准强度每周治疗被定义为三个IHD会话或CVVHDF每小时20毫升/公斤,分别。本研究发现,高强度的治疗并没有使死亡率降低,改善肾功能恢复,或减少nonrenal器官衰竭的速度相比,更少的强化治疗(40]。它还显示显著的低血压患者发作需要血管加压的支持和在高强度低磷酸盐血组。
肾的研究,到目前为止,是最全面的工作一般剂量的主题。1508名患者被随机分配到高强度的治疗(40毫升/公斤/小时)或低强度治疗(25毫升/公斤/小时)。一般的模式是CVVHDF两组。高强度一般不会降低死亡率的90天,透析依赖或改善血液动力学的概要,但与低磷酸盐血发生率显著增加(41]。
总之,高废水流不影响死亡率,但与更大的电解质紊乱,护理需求,营养需求,难以维持治疗药物剂量。目前的证据表明执行一般的最低剂量污水流量的20 - 25 ml / kg /人力资源(因此处方> 25毫升/公斤/人力资源占治疗中断)(40- - - - - -42]。进一步更大的试验要求对感染性休克患者的最佳一般剂量(图1)。
4所示。RRT的形态
高质量的数据直接比较一般,死因是由于缺乏优惠使用一般haemodynamically不稳定的病人和缺乏一般的可用性在所有中心。基地目前证据表明,一般没有提供明确的好处相比死亡率或保护肾功能IHD [43,44]。
德国在1970年代开发的一般,通常是RRT的首选haemodynamically不稳定的病人由于潜在的优势控制液体和溶质清除,保持生理稳定,尤其是平均动脉压(45- - - - - -47]。流体积累是MOF的不良预后的独立危险因素,和一般已被证明是比在整体液去除IHD[相比13]。持续低效透析(雪橇)与血液动力学的结果,可以认为是在财政部48]。
一般与一个较小的增加颅内压(ICP)而胆道。因此,肝衰竭等待移植的首选项和急性脑损伤,引起脑水肿的条件(49- - - - - -51]。
阿基与患者hypercatabolic州如严重烧伤、横纹肌溶解,posttrauma,或肿瘤溶解综合症可能受益于一般,因为这些条件往往更严重的血流动力学不稳定,代谢性酸中毒和液体超负荷29日,52]。
死因是一线治疗的情况下要求快速纠正电解质(高钾血症),除紧急流体和中毒。
总体一般,胆道和雪橇是互补的方式,和他们的使用是基于个别病人状况,可用性的护理人员,设备,和其他资源。可以使用多个模式在同一病人。在我们的实践中,我们继续使用一般在haemodynamically不稳定的病人在ICU设置我们过渡IHD,一旦血管加压的支持是不再需要(表4)。
5。体外血液净化在脓毒症
人们普遍认为一般删除或改变生产、炎症介质,从而可能恢复免疫内稳态。炎症介质的吸附到表面的haemofilters起互补作用在这一过程中简单的对流(53,54]。然而,必须指出血液过滤可能导致的促炎和抗炎细胞因子(54]。高切断(HCO)膜和高废水流量已经结合一般发生在败血症患者细胞因子去除(55,56]。然而,现有的证据不支持常规使用HCO膜或高污水流量和更大的相关要求阐明任何肾或死亡率的好处39]。Haemoperfusion疗法被认为是在脓毒性休克减少炎症介质,改善血液动力学的稳定。然而,幼发拉底河试验,一个多中心个随机对照试验,证明没有死亡率使用多粘菌素B的好处haemoperfusion治疗脓毒性休克与内毒素水平高有关。因此,在脓毒性休克haemoperfusion目前不推荐(57]。
6。RRT和器官支持
在重症监护设定,阿基发生在ARDS患者的比例高,心原性休克,暴发性肝衰竭。使用一般的经验在管理这些病人产生了兴趣,这是否干预可以改善结果即使在患者没有阿基,也就是说,一般是否有支持作用的管理心脏,肺,或肝衰竭。
6.1。RRT心力衰竭
卸载试验相比早期超滤(UF)的安全性和有效性与标准利尿剂治疗的病人出现失代偿性心力衰竭(HF)。早期佛罗里达大学产生了更大的流体和减肥与减少住院48小时的住院天数,计划外诊所在90天的后续访问。血清肌酐两组相似(58]。CARRESS-HF试验还研究了安全性和有效性的佛罗里达大学加强药理学的方法相比,基于一个有针对性的尿量(UO) 3 - 5 L /天(59]。静脉利尿剂,thiazide-like利尿剂(美托拉宗)、变力的代理、左心室辅助装置(使用)和佛罗里达大学交叉都用于加强方法才能获得希望的UO。佛罗里达大学的加强药理治疗显示出优势,保护肾功能,降低不良事件,类似的减肥96小时。更小的个随机对照试验显示较低的再入院治疗速度1年在佛罗里达大学用作管理失代偿性心力衰竭的主要形态(60]。
根据上述结果,我们广泛同意的建议美国心脏病学会(ACC)超滤是一种合理的治疗方法在难治性心力衰竭不应对医疗管理61年]。
6.2。RRT在急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在15%的ICU住院脓毒症是最常见的原因(62年]。FACCT试验表明,一个保守的液体管理策略与机械通气和RRT需求的减少。事后分析相同的试验显示,阿基减少发病率与保守的液体战略(64年]。一些小研究显示减少通气需求和改善氧化一般在ARDS的使用(65年,66年]。53名患者的一项小型研究显示初始的好处一般在12小时ARDS的发展相比,48小时后(65年]。然而,在事后分析AKIKI审判,一群ARDS患者或败血症和安琪KDIGO 3显示,ventilator-free天,60天的死亡率(没有区别26]。早期肾功能恢复延迟RRT也见过。
在积极液体平衡和ARDS,一般可考虑减少血管外的肺容积和更容易支持保守的液体管理策略。
6.3。RRT在肝衰竭
血液净化中的应用策略与肝衰竭主要发生在人类试验设置,还没有普遍的做法。实验方法包括haemodiabsorption和分子吸附再循环系统(MARS) (67年]。小型研究使用这些技术在肝衰竭的管理显示acute-on-chronic肝衰竭患者受益,肝肾综合症(小时),甚至暴发性肝衰竭。没有更强有力的证据来证实这些发现,不能给予支持他们的建议常规使用在临床实践68年]。没有证据表明RRT增加小时没有肝移植的长期生存。因此,一般只能利用如果可逆元素存在肝衰竭或肝移植的病人上市(69年]。
7所示。在RRT抗凝
体外循环凝血是一个主要问题与一般主要是由于蛋白质的积累这一过程被称为浓差极化。重大损失发生在更换凝结的haemofilters治疗时间,减少治疗的功效。因此,需要每个病人的抗凝。
抗凝方法一般可以分为四类。
7.1。抗凝免费
Anticoagulation-free RRT应该考虑第一行高危患者的出血,如严重的血小板减少,肝功能异常,凝血障碍,或任何其他地区抗凝禁忌症(柠檬酸)。Haemofilter可以延长生存haemoconcentration递减在过滤predilution置换液,维持滤过分数的比例< 20%,实现相对血流量率高(200 - 300毫升/分钟)(70年,71年]。患者抗凝治疗的另一个迹象(如心房颤动)一般不需要额外的抗凝。
7.2。区域抗凝
这种技术允许延长haemofilter没有系统性抗凝的生活;因此,它可以利用在中度到高患者出血的风险。可用的选项是区域性肝素抗凝(RHA)和地区枸橼酸抗凝(RCA)。
RCA的抗凝治疗是首选形态一般推荐在KDIGO指南(42]。相关的证据表明降低出血率,降低成本,和更长的haemofilter生存,但类似的总体死亡率相比全身抗凝(heparin-based) [72年- - - - - -74年]。柠檬酸钙结合(镁)损害calcium-dependent促凝血的。Citrate-Calcium复合物中部分移除废水和其他在肝脏代谢,它们转化成碳酸氢在1:3比率,而钙释放(75年]。钙再输注通过一个中央线需要补充流失的钙。两个不同的RCA的准备工作主要是在使用,4%柠檬酸三钠或柠檬酸抗凝葡萄糖形成使用各种协议。RCA执行技术上是更加困难比系统性抗凝素能和可能导致低钙血症,hypomagnesaemia, hypernatraemia,代谢性碱中毒(在保存肝脏功能),和高阴离子间隙代谢性酸中毒(在肝脏功能障碍)。因此相对禁忌在急性肝损伤心原性休克和严重乳酸酸中毒(75年]。
RHA涉及预滤器注入超高频和鱼精蛋白中和输液后滤器。RHA在实践中很少使用的几率更高的过敏反应的反应,低血压,白细胞减少,血小板减少二次鱼精蛋白,和更短的haemofilter生存相比,RCA (76年]。
7.3。系统的抗凝
超高频注入仍然是最广泛使用的抗凝剂,尽管是一个二线选项(RCA禁忌时)按KDIGO指南和现有证据表明RCA优越haemofilter生存和出血风险(42,74年]。长期的经验,与鱼精蛋白可逆性,易于使用维护它的受欢迎程度(77年]。Heparin-induced血小板减少症(打击)是一种并发症,可以开发五到十天内肝素使用要求立即停药肝素(下面将进一步讨论)78年]。目的是保持激活局部血栓形成质时间(aPTT) 40到45秒79年]。
低分了肝素(LMWH)降低出血的潜在的优势和风险能相比。然而,其使用的经验是有限的,需要串行因素Xa监视。相关的有限的数据显示,RCA LMWH相比具有更高的出血发生率,但类似于超高频(80年,81年]。Haemofilter生存与LMWH抗凝可能略优于超高频(81年]。
7.4。抗凝在特殊情况和其他代理
免疫介导的冲击(2型)是一种并发症与肝素的使用。凝血状态,通常需要系统性抗凝一般。管理选项包括non-heparin-based抗凝血剂,如argatroban lepirudin, danaparoid [82年- - - - - -86年]。Argatroban在阿基肝代谢和可能是首选。Epoprostenol(环前列腺素)也是一个可行的选择;然而,它的使用在MOF是有限的由于低血压的重大风险,增加颅内压力和相对较短的haemofilter生存(87年,88年]。麽有肝素的影响和可能作用在中心利用超高频抗凝的主要模式(89年]。
8。结论
RRT在ICU的作用主要是肾脏功能障碍与财政部的支持。采用的策略是动态的和不断发展的。最优时间开始RRT仍然是一个文学争论的话题,手术病人可能受益于早期开始治疗,同时感染性MOF患者可能受益于延迟策略。一般被认为是第一行在管理危重患者血液动力学的不稳定性,尽管没有明确的证据可以显示死亡率好处或肾功能保护IHD相比。RRT是一个潜在的治疗选择当管理抗充血性心力衰竭;然而,haemoperfusion在脓毒症等其他疗法被证明是无效的。RCA相对降低出血风险heparin-based疗法相比,一般是抗凝剂的选择。
的利益冲突
作者声明没有潜在的利益冲突。
作者的贡献
所有作者同等重要的作用,本文研究的概念和设计,文献综述和分析,起草和重要的修改和编辑,最终版本的最终批准。
确认
作者感谢Muniza Manshad Satti,面交MRCPI MSc(临床研究),爱尔兰高威国立大学。