文摘
介绍。临床快速反应系统的组件(RRS)传入肢体,确保标识的住院病人恶化和激活反应,传出肢体,提供响应。本文旨在评估的因素影响传入肢体在管理的性能恶化的病房病人和他们的对病人预后的影响。方法。系统回顾了1995 - 2017年采用五电子数据库。文章包括评估病房人员监控的能力,识别,和升级护理病人恶化。使用叙事方法的研究结果进行了综述。结果。31个研究符合入选标准。影响管理层的分析显示包含主题的几个因素的病人突然恶化。监测和识别过程缺乏记录条件的生理参数,主持人的影响,包括员工教育和培训,和障碍,包括人类和环境因素,以及调用标准的依从性较差。医疗服务的升级过程强调了文化障碍的影响和个人判断RRS激活。主要是,延误团队电话是因素与计划外招生的风险增加密切相关的重症监护室和长度,医院住院时间和死亡率,30天死亡率。结论。多种因素影响及时识别和响应一般病房人员突然恶化,导致次优的照顾病人,延误或失败的激活RRS团队,和增加风险恶化的结果。研究成果和临床干预改善治理的因素限制传入肢体的性能可能确保正确地管理住院病人生理恶化。
1。介绍
在普通病房,及时治疗的病人恶化之前出现严重不良事件(节约)是可以实现的报警紧急急救护理临床医生团队。医疗应急小组(遇到)已经被采用,第一个团队,在澳大利亚悉尼1989年利物浦医院(1,2),补充或更换心脏骤停团队(猫)3]。之后,快速反应小组(RRT)在美利坚合众国(美国),急救护理推广服务(cco)在英国(英国)和关键护理反应小组(CCRT)在加拿大4- - - - - -7提出了。2006年,快速反应系统的概念(RRS)合并前应急团队的模型通过整合四个组件(8,9]。传入肢体包括病房的医生和护士来识别高危患者和触发响应基于调用标准。传出肢体确保响应与应急团队重要的保健医生和护士。最后两个是行政肢体协调所有系统组件,和质量改进,提高RRS的功能(8,9]。调用标准包括生命体征、生理参数的意识水平,客观标准,和员工“担心”标准或关心病人,主观标准。这些工具叫生理跟踪和触发预警系统(tts)和由单个参数系统,多参数系统,综合加权评分系统,结合系统(10,11]。
RRS设计发现和应对日益恶化的患者在重症监护室(ICU) [8,9]。病人恶化的概念首先强调了史肯et al。12表明错乱)的临床症状通常预计心跳呼吸骤停。富兰克林和马修13]报道病人恶化记录的医生或护士在6小时的心脏骤停,强调未能应对心肺,神经、呼吸系统恶化。琼斯等人。14]已经描述了一个恶化的病人作为一个风险增加的发病率,器官功能障碍,长期住院,残疾,甚至死亡。大多数情况下,患者的早期发现和治疗临床恶化的风险提高的结果(15]。前瞻性群组研究涉及48医院在英国已经显示出90天恶化病房病人的死亡率高,而早期入住ICU的4个小时内评估强烈降低死亡率(16]。
临床性能度量,在卫生系统的干预,包括如何创建措施,它们的实现方式,和他们的潜在益处和危害的证据17]。RRS旨在减少节约包括心脏骤停、ICU计划外招生,和死亡8,9];然而,rrs的有效性在改善患者的结果仍存在争议(18- - - - - -20.]。无论如何,从最近的荟萃分析的证据21- - - - - -23)建议实施rrs,显著降低了non-ICU心跳停止,医院死亡率,意外死亡的成年人口对ICU住院率没有明显的影响。传入肢体失败(ALF)被表示为记录符合要求标准的存在没有见过叫住院严重事件(24),提出了衡量工作表现的rrs [25]。实际上,传入肢体的表现很难评估。冬天et al。26)表示主持人和系统实现障碍,如验收和领导力的RRS,调用RRS,和触发机制。除此之外,不同的因素可能会鼓励或抑制了系统的有效使用病房护士(27]。传入的动态肢体依靠医生和护士之间的交互和协作与不同的临床技能。这些医生的活动涉及到连续的段落:监测生命体征和生理参数,识别病人恶化,实现治疗的高危患者,和请求帮助激活RRS团队(图1)。本文旨在评估传入肢体的影响性能的因素,影响监测的能力,认识,和升级护理病房患者恶化,对病人预后的影响。
2。方法
2.1。研究设计
系统回顾方法后通过首选项报告系统评价和荟萃分析协议(棱镜)工具(28)(表一个在补充材料)。
2.2。合格标准和研究选择
合格标准包括研究同意蜘蛛(样本,感兴趣的现象、设计、评估、研究类型)工具(29日)(表B在补充材料)。审查包括主要研究影响因素监测的能力,认识,和升级护理病人恶化;评估这些因素对患者的影响结果;进行一般病房;涉及成人患者(> 18岁),病房医生,或在急性病房护士医院;并发表在英语在1995年和2017年之间。李等人。1)首次提出,在1995年,RRS的概念作为急救护理临床医生应对日益恶化的病人在ICU之外,所以目前的研究包括论文后这项工作。排除标准包括社论、评论、意见论文、评论、儿科患者,非英语语言。
2.3。搜索策略
系统搜索文献发表在1995年1月1日和2017年12月31日通过使用五个电子数据库。web搜索考虑书目数据库CINAHL Medline, ScienceDirect,斯高帕斯,搜索引擎谷歌学者。此外,所选论文的引用列表检查来确定进一步的相关研究。搜索涉及不同的关键词结合布尔逻辑。以下条款包括:病人恶化,快速反应系统,医疗应急团队,快速反应小组,急救护理外展服务,急救护理反应小组,病人监测、病人识别、保健、升级和一般病房(表C在补充材料)。
2.4。质量评估
所有包括论文质量进行评估的评估工具研究与多元化的设计(QATSDD)仪器30.),它允许研究具有不同的质量评估方法的设计,如定量、定性和混合方法研究。QATSDD包括14 - 16项与三分范围内通过指定一个分数每个研究。
2.5。数据提取和合成
搜索发现的记录管理软件Zotero被导入到参考。后筛选每一篇文章的标题和摘要,适合包含整个手稿都是阅读。一个研究人员提取数据根据预定义的标准,包括作者、年份和国家,目标和设计,样本和结果评价,发现。所有符合条件的研究质量进行了评估。回顾研究了异构设计。因此,数据的合成之后提出的叙事合成Popay et al。31日]。这种方法,系统回顾使用单词和文本而不是数字来概括和解释结果的合成。
3所示。结果
3.1。研究选择
从所有来源搜索生成的11640篇文章。消除重复和nonrelevant论文产量为121潜在的研究。全文回顾后,包含(图31文章2)。
3.2。研究特点
多数的研究代表了11个国家起源于澳大利亚( ),其次是荷兰( ),英国( ),美国( ),和加拿大( )与一个研究来自巴西、丹麦、芬兰、希腊、意大利和西班牙。研究制定包括社区、教学和大学医院( )和一个模拟的场景(27定量,两个定性,两种混合方法研究)。样本容量范围从14病房工作人员绩效试验的125132名患者。人口包括病人、医生和护士在普通病房(表D在补充材料)。
3.3。研究质量评估
QATSDD得分的平均值为53.34%,介于40.47%和73.8%之间。研究的总体质量是温和的强劲。一些研究报道的证据样本大小,合理的目标群体大小和用户参与设计的相关性。统计评估的有效性和可靠性较差。大多数研究描述充分研究设置和数据采集程序和招聘。
3.4。合成的结果
先前的研究发现三个阶段影响效率的传入,如监控、识别和上报护理病人恶化(25,32]。这些研究结果与目前的审查的目标一致。因此,研究报告(33- - - - - -63年跟着这些阶段和提出了表中的格式(表1- - - - - -3)和文本格式。此外,公共领域内的研究分为主题相关的目标。
3.5。监测病人恶化
十一个论文调查监测病人恶化,治疗下列主题:缺乏记录,可怜的文档的呼吸速率,主持人和障碍的影响。总的来说,缺乏观察记录生理测量所有报告论文(33- - - - - -43]。在价值试验(33)、监控、记录和缺乏对生命体征变化。的确,通话记录在只有30%的患者ICU招生之前调用标准,记录患者和几个见过标准确定了不到15分钟一个不良事件。McGain et al。34]报道医疗和护理的完整文档审查和只有17%的患者的生命体征在五大手术后医院。同样,陈等人。36]显示缺乏至少一个生命体征患者不良事件的77%。Ludikhuize et al。37)记录的完整记录生命体征在30 - 66%的评估。不同,Pantazopoulos et al。38每6小时)生命体征的描述文档只有43%的护士执行。Tirkkonen et al。39)评估生命体征的次优文档在普通病房和病房与自动无损监测(74%比96%, ),特别是有关呼吸速率(17%比75%, )。除此之外,阿尔夫自动化与传统监测患者中更为普遍(81%比53%, ),强调及时干预措施的作用从广泛的监测,获得好处,独立与医院死亡率增加有关。Cardona-Morrell等的工作。41]证明生命体征评估在52%的护交互。他们报告五个生命体征(血压、心率、呼吸率、温度、和热点2)监测平均在21%的病例中,只有6%的患者在外科病房。最后,Considine et al。42]报道在79.8%的病人生理参数异常的证据,但只有19.7%的异常记录。
7篇论文表示文档的呼吸速率。事实上,这个生命体征记录越少,记录率为14 - 17% (34- - - - - -36,38,39,43),且只有一个报告显示记录率较高(30 - 66%)37]。
四篇论文强调主持人的角色和障碍36,38,40,43]。事后研究[36发现丢失的文档的生命体征是与满足系统的引入显著降低。Pantazopoulos et al。38)观察到一个高水平的判断,包括激活,在护士毕业四年对2年学位课程;除此之外,那些训练有素的基本生命支持和高级生命支持课程心脏或呼吸系统紧急情况更好的识别和管理。Ludikhuize et al。40]报道更好的改良早期预警评分计算protocolized病房的护士(每天三次测量生命体征)和控制病房(70%比2%, )。此外,符合测量生命体征在protocolized更好的病房和对照组(68%比4%)和更可靠的RRT激活。最后,史密斯和艾特肯(43)确定因素干扰监测和临床恶化升级,包括监测设备的缺乏,工作负载,交互和员工之间的冲突,与病人的互动。
3.6。认识到恶化的病人
六个论文描述识别恶化的患者,治疗下列主题:符合要求标准的交流和影响。5论文探讨了符合早期预警评分(ews),报告依从性差的协议(44- - - - - -48]。ews利用偏离正常的多个参数的加权和转换成一个分数,更高的临床恶化的风险更高的分数。早期预警评分系统是在1997年由摩根et al。64年]。之后,它提出了修改后的早期预警评分(MEWS) (65年)和国家早期预警评分(新闻)采用在英国国民医疗服务制度(NHS) (66年]。综述,唐纳休和Endacott [44)通过比较强调使用视觉评估患者的临床状况随着时间的推移,护士使用马厩量化识别后恶化的临床不稳定。一个模拟研究[45正确]报道了马厩由受过训练的护士的只有11%;然而,培训组立即评估病人(77%比58%, )经常和测量了呼吸速率的两倍比nontrained护士(53%比25%, )。Kolic等人发现(46)一个不正确的计算的新闻在18.9%的患者的临床反应不足25.9%的病例和更高的新分数计分错误更频繁。范盖伦的研究等。47]显示生命体征监测执行同意医生在只有41%的病人;此外,43%的测量有一个关键的马厩(≥3)ICU招生前48小时,但只有1%的测量值有一个正确的计算。最后,彼得森et al。48)记录低坚持EWS监测频率经常忙碌的时期,到了晚上,低的初级医生呼吁EWS高,患者和负面情绪的障碍向系统护士。
一篇论文强调临床医师之间的交流的作用。黄等。49护士和医生之间]报道消息的信息调用标准在大约39%的患者ICU转移之前,但只有45%的消息包括两个或两个以上的生命体征。
3.7。升级恶化的病人
14护理论文探索升级恶化的病人,治疗下列主题:文化障碍的影响和个人判断,延误团队称,延迟对临床结果的影响。四篇论文确定了文化障碍预防护理及时升级(50,52,55,59]。琼斯等人。50)描述了最初的传统方法调用病房医生,护士(72%)所说的满足病人他们担心,即使正常生命体征(56%)。加拿大护士的调查(52)强调批评的恐惧(15.4%)和层次模型的提醒遇到电话前的负责任的医生(75.9%),如果受访者(48%)将激活病人他们担心遇到系统。当地社会文化因素和intraprofessional层次其他障碍RRS激活(55]。Radeschi et al。59]表示覆盖医生护士的主要障碍达到激活(62%);除此之外,在病人不愿见到调用实现调用标准(21%)比医生护士更频繁。
两篇论文确定了个人判断团队激活的影响。希勒et al。55失踪RRS电话因为床边员工认为临床情况是控制(51.8%)或RRS激活并不是员工所必需的经验和病人恶化(14%)。戴维斯et al。57]显示低依从性(25%)6标准RRT激活相关病房工作人员给出的不同重要性的不同调用标准。
9篇论文报告推迟或错过了见过电话从21.4%到57%的患者记录调用标准与延迟团队警报从15分钟(24小时51,53- - - - - -56,58,60- - - - - -62年]。八个论文评估病人延迟调用相关的结果(53,54,56,58,60- - - - - -63年]。Calzavacca et al。53)发现少延迟激活,RRS实现5年之后,在最近的一次群和控制队列的患者(22%比40.3%, )。他们推迟了激活与计划外入住ICU的风险增加(或1.79,95%可信区间1.33 - -2.93, )和医院的死亡率(1.42或2.18,95% CI -3.33, )。同样,Trinkle和Flabouris [54)记录不良事件的患者,22.8%的阿尔夫相比,患者没有阿尔夫,计划外招生ICU的风险更高(34.4和22.5%, )和医院的死亡率(52.5%比31.9%, )通过多个,而不是单一的时期。Boniatti et al。56)发现,21.4%的延迟调用,显著提高医生和护士(29.2%比17.6%, );此外,满足评审后30天死亡率更高的患者延迟相比,及时满足激活(61.8%比41.9%, )。事后分析的绩效研究58)延迟报道称30.2%的患者的风险增加计划外ICU招生(或1.56,95%可信区间1.23 - -2.04, )和死亡(1.43或1.79,95% CI -2.27, )在控制和医院见面。巴韦斯et al。60)描述延迟RRT激活在57%的病人与医院死亡率更高(15%比8%,或1.6, ),30天死亡率(20%比13%,或1.4, ),和医院住院时间(LOS)(7比6天,相对延长1.10, )相比没有延迟组。Castano-Avila et al。61年]报告延迟警报在ICU的患者(41.25%)。这些招生显示APACHEⅱ评分显著提高,削弱了II评分,插件,和无意义的ICU停留的时间长度。古普塔et al。62年)显示,24.6%的延迟快速反应调用相关的住院死亡率的增加(34.7%比21.2%, )和更长的住院(11.6 vs 8.4天, )。最后,Sprogis et al。63年)强调高频率的推迟升级病房护理的临床医生和58%的患者没有记录反应护士先紧急临床评估标准,和12%的医院对患者死亡率需要激活。
4所示。讨论
本文探讨了文学在不同方面干扰的性能传入rrs的肢体。研究确定了几个因素使病房人员或抑制能力监测和记录生理参数,识别生理恶化,和升级护理意外恶化的病人。
监测病人恶化综述强调了缺乏记录以来生理参数的测量和文档有很高的可变性,他们很少记录,经常无证(33- - - - - -43]。文献表明,需要更多的可靠的监测生命体征。在加护病房,患者有持续的监控多个生理参数。一般病房,监控可能间歇或连续,手动或自动,通常只包含传统的生命体征。间歇监测并不总是足够的强调及时生命体征的变化。尽管如此,证据的有效性不足推荐连续生命体征监测作为常规实践一般病房(67年]。监控过程需要一个正确的解释生理失调和足够的应对这些观察(68年]。生命体征测量的最佳频率增加检测临床恶化的可能性尚不清楚。在英国,监测的最低频率应至少每12小时(66年]。澳大利亚共识声明建议每轮班至少观察一次的频率(69年),而另一个声明表明,间歇性的生命体征的评估应该每12小时或最好是每6小时(68年]。生命体征的趋势相比单独的价值生命体征明显改善恶化的精度检测和病房患者的疾病是重要的独立预测指标(70年]。基础生物化学和血液学结果其他相关迹象在危机病人的早期检测68年]。西班牙报纸强调一个警报系统来避免与病人的早期识别急诊ICU招生根据实验室测试选择器官衰竭恶化。作者报道在ICU死亡率减少招生高危病人的评估这些实验室测试的变更(71年),通过扩展这个评估周末和公众假期(72年]。病房护士被表示为负责评估,记录和文档的生命体征73年];然而,证据显示他们的生命体征监测依从性较差。蔡et al。74年)描述不完整的生命体征监测和解释由护士过度工作负载和生命体征的重要性认识不足,尤其是呼吸速率。同样,Mok et al。75年]探讨护士的态度揭示了有限的理解关键指标恶化。此外,护士表示监测生命体征是耗时的,压倒性的,患者不必要的稳定条件(74年,75年]。
可怜的文档审查研究强调频繁的呼吸速率和重复遗漏这期间测量生命体征监测(34- - - - - -36,38,43]。比较结果证明了其他研究人员。呼吸速率是最常见的非法观察缺失率从0.8%到61.8%的患者在不同的医院(76年]。艾略特(77年]报道可怜的理解关于生命体征的呼吸速率的重要性护士呼吸速率评估知识不足,护士对病人的敏锐度,以及缺乏时间。此外,呼吸速率被宣称为严重疾病的先兆,如休克、败血症和呼吸功能不全,因为其增加反映了缺氧和代谢性酸中毒(78年]。
主持人和障碍监测过程选择的研究强调了不同的问题。RRS实现大幅增加了生命体征记录(36),而更高的学位和培训课程帮助护士更好地识别紧急情况和病人恶化[38]。标准化测量生命体征和马厩允许更有效的激活病房医生和RRS团队由护士(40]。故障监控相关监测设备和人力的缺乏和环境干扰因素(43]。发表研究识别类似的结果。护士参加了训练的意图调用正确认识并确定最符合激活标准(79年]。此外,作为教育发展策略和修改病人的临床过程的监控可以提高识别和管理日益恶化的病人的护士74年]。
识别患者恶化综述建议EWS协议依从性较差。实际上,有一个低比例的正确测量,特别是高EWS范围,恶化的临床反应在周末,死亡率增加与不正确的反应,与监测频率和低协议,特别是在繁忙的时间,晚上44,46- - - - - -48]。此外,培训提高的有利影响遵守EWS也描述(45]。以前的论文表明类似的问题。ews有良好的预测价值病人恶化和改善病人的结果,但记录不准确或不恰当的反应异常分数可以降低这些好处(80年]。此外,ews的效率取决于病人群体,设施,人员培训和态度(81年]。无论如何,ews不能替代临床判断和临床技能(80年,81年]。
护士和医生之间沟通不良所表达的审查研究是低质量的关键信息对病人恶化和积极的关系的质量信息和医院生存(49]。同样,一项研究表明之间的沟通不足临床医生的角色管理病人恶化[82年]。
注意升级恶化患者目前的审查强调文化障碍的影响和个人判断响应。文化障碍的护士分层方法,intraprofessional病房临床医师之间的层次结构,和不愿称之为预防及时反应激活的病房工作人员(50,52,55,59]。主观判断反应诱导失败当员工判断临床情况控制在病房和可怜的合规RRS激活低坚持要求标准(55,57]。类似地,先前的研究Odell et al。82年)建议护士使用直观的判断来评估恶化,使用生命体征来确认他们的发现。另一项研究[83年]表示层次组织和穷人interprofessional通信延迟升级的原因,强调高工作负载和过分自信的角色。
延迟团队要求的审查研究涉及几个病人(21 - 57%)实现调用应急团队标准(51,53- - - - - -56,58,60- - - - - -62年]。大多数情况下,有一个强大的风险增加计划外ICU招生(53,54,58),洛杉矶的医院(60,62年),医院死亡率(53,54,58,60,62年),30天死亡率(56,60),和长时间的ICU洛(61年]相关的延迟或错过了警报。及时满足的主要触发调用是护士的关心病人,和延迟高呼吁医生比护士(56]。类似的发现是由以前的研究强调了。一项多中心研究[84年]17个icu和不必要的延误证明71%的招生组织问题而不是危险的问题。同样,桑基et al。85年]报道64.6%的延迟升级护理大于4小时前793例ICU转移和住院死亡率大幅度增加延迟超过12小时。原因推迟团队接连发出的区别不同的调用标准和员工的角色激活了“担心”标准系统,其中包括病房护士比医生更频繁。Santiano et al。86年)报道,最常见的原因是“担心”标准调用(3194个团队电话的29%)在6个急性医院。他们还强调,这种主观标准通常依赖于临床病房护士的直觉和判断。同样,Mezzaroba et al。87年)确认为最常见的原因(37.7%)应急团队激活是病房团队认真关心病人的临床不稳定。此外,护士的主观担心或关心准则被认为是相关的恶化的早期识别和治疗患者(88年]。
5。限制
本文提出了几个弱点。传入的临床表现肢体必须考虑不同的预警工具,激活阈值,和团队成分、医生、护士、或其他临床医生、physician-led和护士让。第二,非均质性的干预措施,人口研究设计,杜绝一个荟萃分析。最后,一个研究员进行了审查。系统回顾的可信度可能会受到不适当的合格标准、文献搜索、不足或未能优化合成结果(89年]。此外,由两个独立的数据提取评论者应该用于减少错误(90年]。尽管如此,最近的一篇论文(91年]报道的大流行中提取错误系统的评论,尽管这些错误似乎只有一个温和的对评审的结果和结论的影响。这项研究,由一个评论家,显然坚持协议,纳入和排除标准,文献检索,合成的结果通过增加过程的透明度和可信度。
6。结论
在普通病房病人的床边治疗恶化是一个复杂的问题涉及不同专业的医生和护士。多种因素影响及时识别和响应一般病房人员突然恶化,导致次优的照顾病人,延误或失败的激活RRS团队,和增加风险恶化的结果。研究成果和临床干预改善治理的因素限制传入肢体的性能可能确保正确地管理住院病人生理恶化。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
补充材料
补充数据与这篇文章中可以找到相关表A, B, C, D。(补充材料)