连续肾置换疗法降低血流率降低的临床调查：回顾性观测研究

摘要

背景．连续性肾替代治疗(CRRT)是重症监护中急性肾损伤患者的必要程序。在CRRT期间保持足够的血流量是很重要的。先前的一些研究报道了CRRT中血流速率与过滤器寿命或电路寿命之间的关系。在这里，我们的目的是阐明CRRT中血流量降低的发生率和相关因素。方法．这是一项回顾性观察研究。2014年1月至2017年6月，入组重症监护室CRRT患者119例。血流量减少的定义包括医务人员需要减少血流量的情况。我们统计分析了血流量下降与患者临床特征的关系。结果．119例患者中，52例在CRRT期间需要降低血流量。几乎一半的病例发生在CRRT开始后的一天内。无临床因素(年龄、性别、身高、顺序器官衰竭评估(SOFA)评分、导管位置、全身感染、白蛋白、血红蛋白和凝血激活时间)与血流量下降显著相关。结论．在CRRT过程中经常出现血流量下降。在目前的研究中未发现与血流量下降发生显著相关的临床因素。血流减少的发生需要进一步的调查。

1.介绍

在重症监护室，急性肾损伤的发生率约为30-40% [1]，经常需要持续的肾脏替代治疗(CRRT) [2]．以前的一项研究表明，在发生急性肾功能衰竭的患者中，72.4%需要肾替代治疗。此外，在这些患者中，近80%的患者需要CRRT [2]．执行CRRT需要血管接入导管插入中央静脉。关于导管插入的位置，通常建议右内部颈静脉或股静脉[3.]．至于CRRT导管相关并发症，导管相关血流感染是众所周知的，也经常被研究[4- - - - - -6]．血流速度下降是CRRT过程中可能发生的另一个重要问题。血管通路导管血流率降低包括以下几种并发症，如CRRT效率降低、治疗停机时间增加、溶质、酸碱和液体平衡控制的潜在损失、治疗成本增加、电路或过滤器寿命减少，从而导致患者失血。一些研究已经调查了CRRT中血流速率的重要性[7- - - - - -11]．Baldwin等人。调查CRRT中血流率和电路寿命减少之间的关系[8]．他们证明，血流速度出现了未被发现的下降，而设定的血流是不准确的[8]．此外，血流频率的频繁降低与回路寿命的减少显著相关[8]．正如一些研究表明，较高的血流率可能与CRRT电路寿命的改善有关[9，10[是否进行了随机对照试验以比较CRRT中两种类型的血流量[7]．然而，虽然认为高血流率(250 ml/min)组的环路寿命比低血流率(150 ml/min)组长，但两组之间没有显著差异[7]．关于CRRT的血流速率，大多数研究都讨论了血流速率与环路寿命的关系。然而，研究血流速率的潜在因素的研究很少进行。在本研究中，我们讨论了血流量本身与相关因素之间的关系。在这里，我们的目的是明确CRRT中血液透析导管血流率下降的频率及其相关的临床因素。在临床因素方面，我们调查了与患者特征相关的因素以及与插入血管通路导管的临床医生相关的因素。

2.材料和方法

2.1。学习规划

这是在日本一个中心进行的回顾性观察研究。2014年1月至2017年6月，患者在长野红十字医院重症监护室接受CRRT。排除标准包括临床资料未完全获得或年龄小于20岁的患者。研究议定书经长野红十字医院伦理委员会机构审查委员会批准，并根据2013年修订的《赫尔辛基宣言》的原则进行。病人的资料来自医疗记录。

2.2。确认导管位置

置入血管通路导管后，行x线检查导管尖端位置，确认所有病例均为合适位置。导管尖端放置在上腔静脉血管访问导管插入时的左或右颈静脉,在下腔静脉插入时右股静脉,或下腔静脉或左髂总静脉插入时左股静脉。

2.3。CRRT的设置

所有患者均接受连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)或连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗。所有CVVHDF操作均采用稀释后方案。对于CRRT的设置，所有患者CRRT开始时的血流量和抗凝剂的类型是一致的。CRRT开始时的血流量为100 mL/min，所有患者均使用甲磺酸那莫司他作为抗凝剂。甲磺酸萘莫司他的用量由临床医生根据患者病历和激活凝血时间确定。在血液进入血液滤过器之前，从CRRT机给予甲磺酸那莫司他。本研究中使用的血管通路导管对所有患者也是统一的。插入血管通路导管的临床医师决定是将管腔导管增加一倍还是三倍。尿激酶涂层临时血管导管(Blood access UK-Catheter kit, NIPRO, Tokyo, Japan)在所有患者中普遍使用。导管尺寸(规格)为11.5 Fr。本研究使用的CRRT机为JUN-505 (Junken Medical，东京，日本)、Junken Medical，东京，日本)或AcuFil Multi 55X-II (Japan Lifeline，东京，日本)。 These machines perform CRRT in a similar manner and require the same blood circuits.

2.4。定义

从血管导管流出的血流率降低被定义为不能持续的足够的血流率(CRRT开始时的血流率在所有病例中为100 mL/min，血流率的降低将是血流率在10分钟内降低10%)和/或需要医务人员的干预(更换导管连接或插入新的血管通路导管)。我们根据以下情况收集血流量下降的数据:血流不足引起的报警持续，尽管采取了相关干预措施，但至少10分钟后血流量没有改善。由于跨膜压力(TMP)和动脉或静脉侧压力的升高而导致的血流量下降未被考虑。这些决定(减少10%的血流率)是由医务人员或护理人员做出的。当临床医生诊断血管导管引起的感染时，不管血培养中是否检测到细菌，导管相关性血流感染被定义。

2．5．统计分析

连续变量以中位数和四分位数范围表示。类别变量用数字表示(n)和频率(%)。比较两组患者之间的临床资料，第1组是患者的CRRT治疗过程中的血液流速下降，患者是患者的保存血流量。使用Mann-Whitney比较两组之间的连续变量U检验，并使用Fisher精确概率检验对分类变量进行比较。通过Cox风险回归分析，研究与血管通路导管血流率下降相关的因素。我们对年龄、性别、身高、顺序器官衰竭评估(SOFA)评分、血清白蛋白水平、血红蛋白、活化凝血时间、败血症或严重感染性疾病、心力衰竭、CVVHDF、导管位置等6个因素组成的模型进行多因素分析。此外，我们评估了置入血管通路导管的临床医生。一个值<0.05认为有统计学意义。使用EZR(埼玉医科大学埼玉医学中心，日本埼玉)进行分析，一个图形用户界面R(R统计计算基础，奥地利维也纳)[12]．

3.结果

目前的研究包括119例患者。患者特征见表1．患者的中位年龄为71岁，69.7％的患者是男性。中位的沙发评分为12.表格中的诊断和迹象表明1和2．败血症或严重的传染病是起始CRRT的主要原因，随后是心力衰竭。关于血管接入导管，73.1％的患者需要三重管腔导管。在近80％的患者中，血管接入导管插入股静脉（70例右侧，左侧股静脉中的25例）。插入颈静脉的导管长度为15厘米（20例），14厘米（3例）和12厘米（1个情况），而插入股静脉的导管长度为30厘米（2例），25厘米（74例），24厘米（10例），23厘米（2例），22厘米（1例），20厘米（3例），18厘米（1例）和15厘米（2例）。在119名患者中，100名患者的CHDF，而19名患者需要CVVHD。CVVHDF在所有情况下由后期方法进行（表1和2）.记录过滤量（QF），透析液（QD）的初级剂量，透析液（QD）以及CVVHDF和CVVHD的超滤量（QUF）。在所需CVVHDF的患者中，平均初始QF剂量为206mL / h，QD剂量为492ml / h，并且功率为12ml / h，而在CVVHD中，平均初始QD剂量为621ml / h和quf剂量为28 ml / h。在52例（43.7％）患者中注意到血流量减少。

几乎一半的患者在住院期间死亡。无论患者是否发生血液流速减少（表2）.此外，两组患者的性别、糖尿病、插管情况、CRRT开始时的诊断、血液滤过器类型、CVVHDF模式、使用三管腔导管、置管位置、CRRT时的全因死亡和住院均无显著差异(表)2）.与插入血管接入导管的临床医生相关的因素也没有不同的组（表2）.收缩压、舒张压、心率和导管相关血流感染的频率在出现血流降低的患者(组1)中高于未出现血流降低的患者(组2)(见表)2）.

单因素Cox风险回归分析显示，导管位置、年龄、性别、身高、SOFA评分、脓毒症或严重感染性疾病、心力衰竭、CRRT模式(CVVHDF)、血清白蛋白水平、血管通路导管的血流速度降低与导管位置、年龄、性别、身高、脓毒症或严重感染性疾病、心力衰竭、CRRT模式、血清白蛋白水平、血红蛋白水平，或活化凝血时间3.）.此外，插入血管通路导管的临床医生的特征也与血管通路导管的血流速率下降没有显著相关性(见表)3.）.

多元Cox回归分析证明，血流量减少的发生与患者的临床特征（血清白蛋白水平，血红蛋白，活化的凝血时间，败血症或严重传染病，心力衰竭，CVVHDF和和导管位置）在调整一般混杂因素时，例如年龄，性别，高度和沙发评分（表4）.

导管插入和血流率数据的发生之间的持续时间在图中呈现1．几乎一半的病例从CRRT开始时在一天内开发了一天减少的血液流速。

4。讨论

在需要CRRT的患者中，血流量下降的发生率很高，为43.7%，大多数病例在CRRT开始后一天内发生。血管通路导管血流减少的发展与一般临床因素(包括导管位置)之间没有显著关联。

关于导管相关问题，预先报道了导管相关的血流感染，伴随中央静脉导管的伴随的并发症，以及静脉血栓形成[4，5]．最近的研究表明，肥胖是发生导管相关性血流感染的危险因素之一[3.，5]．血管接入导管的位置是否置于内部颈静脉或股静脉中，与感染发生率没有显着相关[4- - - - - -6]．然而，尽管血管通路导管血流量减少的发生在血管通路导管相关并发症中很重要，但关于这方面的知识却很少。对于需要CRRT的患者，血管通路导管血流率降低可能是一个严重的问题。由于诊断检查、凝血、回路改变和手术等因素的干扰，CRRT的效率可能低于预期[13]．此外，当血流量降低时，CRRT效率进一步降低。在重症监护的临床环境中，阐明CRRT中血流量下降的原因或预测血流量下降发生的方法是迫切需要的。关于CRRT的血流速率，大多数研究都讨论了血流速率与环路寿命的关系。然而，有关血流量发生的相关因素的研究很少进行。在本研究中，我们讨论了血流量与相关因素之间的关系。在被认为与血流减少有关的因素中，高度可能是需要考虑的因素，因为较矮的患者可能会经历更深入的血管通路导管，这将有利于CRRT。然而，我们的结果表明，它与血流减少的发生没有显著的关联。在导管腔内凝血方面，虽然我们通过评估激活凝血时间来分析凝血能力，但我们没有发现显著的相关性(甲磺酸萘莫司他的剂量范围为0 ~ 40 mg/h，根据激活凝血时间来确定)。同时分析SOFA评分、血清白蛋白水平、血红蛋白水平以及CRRT开始时的诊断(如败血症或严重感染性疾病、心力衰竭、心脏手术后)。 It is possible that low serum albumin level, anemia, and sepsis or severe infectious disease may be related to the development of hypovolemic outcomes resulting in decreased blood flow. However, these factors were not significantly associated with the outcome of this study. Although systolic and diastolic blood pressure and heart rate were significantly different between patients who developed a decreased blood flow rate and those who did not, these factors are strongly influenced by the use and dosage of catecholamine. The SOFA score includes the use and dosage of catecholamine, and we did not detect a significant difference in SOFA scores between both groups. Therefore, we believe that disease severity, including blood pressure and heart rate, was not substantially associated with a decreased blood flow rate. There are several studies that have evaluated the training of clinicians for catheter insertion [14- - - - - -16]．因此，插入导管的技巧可能与血管通路导管血流减少的发生有关。我们通过监测临床医生的整体经验和他们的医学专业，分析了与植入血管通路导管的临床医生相关的因素。然而，两者都与血流速度的降低没有明显的关联。此外，虽然本研究中使用的血管通路导管对所有患者都是统一的，但近年来，血管通路导管的类型有所增加，其类型因大小(外径或内径)或结构(管腔形状或孔的设计)而异[17，18]．血管接入导管类型的差异可以与降低的血流率相关联。

CRRT的血流量不足或血流量下降是一个明显而严重的问题。它的发病率可能比我们想象的要高。造成血流量不足或血流量减少的原因可能是除日本外，大多数医疗中心在CRRT中采用了较高的血流量。在低血流量的情况下接受CRRT的患者比在高血流量的情况下接受CRRT的患者更不容易出现血流不足。在我们的研究中，43.7%的患者血流量下降;因此，在外国医疗中心的患者比在日本的患者更容易出现血流量不足的情况。

在临床环境中，CRRT的血流速度降低是一种不希望出现的情况，因为这可能会缩短过滤器或回路的寿命，降低CRRT的效率和超滤。因此，一旦血流速度降低，最好重新插入血管通路导管或更换血管通路导管所在的中心静脉。然而，对于伴有显著血小板减少或凝血功能障碍的重症患者，置入血管通路导管存在出血的风险。因此，在某些情况下，血流速度的降低可能被允许在临床环境中使用。

这项研究有几个局限性。这是一项回顾性观察性研究，样本量小。虽然我们调查了与血管通路导管血流量减少相关的临床因素，但我们无法调查导管尖端在中心静脉中的位置。有几项研究讨论了中心静脉导管尖端的最佳位置[19，20.]．虽然导管尖端的位置一般是合适的，但静脉内的位置，如静脉瓣膜、静脉分支或外部器官对静脉壁施加压力，都可能与血流减少有关。在整个研究中使用的导管类型是一致的。由于血管通路导管的种类很多，因此血流量降低的发生率可能因所选择的类型而不同，这个变量可能需要在未来的研究中进行进一步的研究。

下腔静脉和中央静脉压力的尺寸是用于评估体积状态的重要标记。但是，我们没有获得这些参数的完整数据。体积状态的标志物可以是血流率降低的预测标记。必须进行前瞻性研究以评估这一点。没有统一的统一方案，用于评估导管功能（例如，血管接入导管的统一吸收试验）。在本研究中，在导管插入时识别导管插入时的导管功能依赖于插入导管的医生上。这可能是我们研究的限制。

我们试图获得有关电路或这些电路的滤波器寿命的数据。然而，我们无法获得完整的数据。此外，一些患者由于检查(如计算机断层扫描、磁共振成像、血管造影和其他此类检查)或治疗干预(如手术、导管干预和其他此类干预)而中断CRRT。因此，在CRRT中很难评估滤器的实质寿命。这也是目前回顾性研究的局限性。

由于本研究的回溯性，我们无法明确定义血流量减少的算法，明确血流量减少的触发因素也是一个挑战。这是我们研究的局限性。然而，所有的事件(血流量减少的发生)都被定义为自导管插入时起的血流量不足。由于跨膜压力(TMP)和动脉或静脉侧压力的升高而导致的血流量下降未被考虑。此外，由于血流不足而引起的警报仍在持续，尽管采取了相关干预措施，但至少在10分钟内血流率没有改善。

在统计分析方面，为了调查与血流率下降发生相关的因素，我们计划在调整4个一般混杂因素(年龄、性别、SOFA评分和导管插入位置)后进行Cox风险回归分析。最后，由于52例患者的血流量下降，我们可以按计划进行统计分析。由于本研究为单中心研究，最初患者数量有限，在开始收集数据之前，我们没有完全计算所需样本量。这是本研究的统计局限性。

5.结论

在需要CRRT的患者中，几乎有一半的患者血流量下降，而CRRT中血流量不足或血流量下降是一个明显而严重的问题。虽然预测CRRT中血管通路导管血流减少的发生是有用的，但在这方面可能有帮助的因素在目前的研究中还没有揭示。特别是，使用中心静脉压或血管通路导管的类型来评估容量状态可能是发生血流率下降的有希望的因素之一。因此，有必要对血管通路导管血流量下降的发生进行进一步的调查和前瞻性研究。

数据可用性

本研究的数据可由通讯作者索取。

伦理批准

这项研究得到长野红十字医院伦理委员会机构审查委员会的批准，并按照2013年修订的《赫尔辛基宣言》的原则进行。

同意

这是一项使用患者资料的回顾性研究，不需要有创性操作。因此，我们不需要获得研究对象的书面知情同意。然而，有关这项研究的资料是公开的，以确保参与者有权拒绝使用个人资料。

利益冲突

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

MH, MO, KK和MN设计了本研究。MO和KK收集了数据。MH, MN和TI起草了手稿。MK修改了手稿。

致谢

作者感谢Nagano Red Cross Hospital的透析中心的员工，在这项研究中得到了支持。

参考

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