经皮扩张气管切开术与外科气管切开术在重症监护病房的安全性评价

摘要

背景．气管切开术对于需要长期机械通气支持的病人是必要的手术。目前使用的气管造口方法有两种:外科气管造口术(ST)和经皮扩张气管造口术(PDT)。在目前的研究中，我们回顾性比较了在我们的重症监护病房(ICU)进行的两种手术的安全性。方法．在本研究中，我们纳入了2012年1月至2016年3月在我们的ICU接受气管切开术的受试者。我们排除了在手术室接受气管切开术的<20岁的受试者。作为主要结果，我们评估ST和PDT组的并发症发生率。次要结果还包括ICU住院时间、插管后气管造口时间、术后28天机械通气率和死亡率。结果．与ST组相比，PDT组的所有并发症发生率较低(13.4% vs. 38.8%， ）.尽管两组患者的术中并发症发生率没有差异(3.8% vs. 8.1%， )，相对于ST手术，PDT手术术后并发症较少(34.6% vs. 9.6%， ）.在术后并发症中，PDT组意外拔管和气管造瘘口漏气的发生率低于ST组。在两组之间，他们的次要结果没有显著差异。结论．这项回顾性研究表明，相对于ST, PDT在ICU中是一种更安全的手术。PDT术后较少的并发症可能是由于在手术过程中做了小的皮肤切口。

1.介绍

气管切开术是重症监护病房(ICU)中需要长期机械通气的患者遵循的标准程序。做气管切开术基本上有两种方法。外科气管造口术(ST)是通过放置气管导管固定气管瘘的传统方法。ST段治疗偶尔会出现一些并发症，包括大出血、手术部位感染和气管狭窄。另一种方法称为经皮扩张气管切开术(PDT)，最早由Ciaglia等人于1985年提出[1］．近年来，PDT因其简单、安全而受到广泛的关注，显示其优于ST.尽管有研究表明PDT的并发症较少(如手术部位感染、大出血、造口扩大、气管导管脱出、死亡等)[2，3.]，在这方面的以往研究中发现了差异[4，5］．

这项回顾性研究旨在通过比较在ICU进行PDT和ST手术的围手术期并发症率来评估PDT的安全性。

2.方法

2．1．研究对象及选择

在研究开始前，我们获得了庆应大学医学院伦理委员会的批准(注册号:20150078)。本研究纳入2012年1月至2016年3月在我院ICU行气管切开术的受试者。如果受试者年龄在20岁以下，并在手术室接受过气管切开术，则被排除在研究之外。由于本研究采用回顾性设计，因此不需要知情同意。

2．2．ICU气管切开术

对于所有需要长期机械通气支持的受试者，气管切开术的时间是在重症医师和主治医师讨论后确定的。通常，需要机械通气支持超过两周的内科和外科患者都要进行气管切开术。在意识较差的受试者(JCS 100-300)，在机械通气管理一周后进行气管造口。在我们的ICU, PDT是由重症监护医师在床边使用PDT试剂盒(Neo Perc，美敦力，美国)实施多个分级扩张技术的内科患者进行的。简单地说，第一步进行约1.5 cm的皮肤切口，在EtCO下实时支气管镜辅助下将针、导丝、扩张器和气管管插入气管腔₂监控。另一方面，主治医生对外科ICU患者进行ST，包括创伤患者。气管切开术由资深住院医师在PDT组和ST组教练的支持下进行。两组均有一名医生负责麻醉管理，PDT组则有一名医生负责支气管镜辅助。困难病例，包括食管癌术后凝血障碍患者(血小板计数小于10 × 10)⁴/μL或PT-INR大于1.5秒或APTT大于50秒)，有颈部手术史者，ST由耳鼻喉科医生在手术室进行。

在ICU，所有气管造口手术均在异丙酚、芬太尼或丁丙诺啡全身麻醉下进行，并给予肌肉松弛剂。此外，气管造口管插入1^圣和3^{理查德·道金斯}气管造口术后用2条缝线固定气管环。

2．3.测量数据和结果

作为基线特征，我们收集了以下变量的数据:入院时的性别、年龄、身高、体重、诊断、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、气管造口方法(PDT或ST)、有创机械通气持续时间和血液分析(血红蛋白水平、血小板计数、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化的凝血酶原时间比)。

作为一项主要结果，我们比较了PDT组和ST组的气管造口术期间和术后14天(POD)围手术期并发症发生率;这些并发症包括:气管造口术中低氧血症(动脉氧饱和度< 90%)、需要输血和血管结扎等治疗的活血、胸外置气管造口管、术中再插管、皮下肺气肿、将气胸作为术中并发症进行比较;出血需要进行缝合、电凝、输血、频繁更换纱布、意外拔管、气管造瘘口漏气等手术后立即出现的并发症，以及肺炎、手术部位周围肉芽肿、手术部位感染也被评估为术后晚期并发症。此外，分别评估术中并发症和术后并发症(即时和晚期)。作为次要结果，我们还检查了ICU住院时间、气管插管至气管造口时间、气管造口术后机械通气时间、28 POD时机械通气率和死亡率。

２.４.统计分析

正态分布的变量以均数±标准差(SD)表示，非正态分布的变量以中位数(四分位数范围)表示。两组之间的比较使用学生的t以及或Mann-WhitneyU测试,适当的。将分类变量与卡方检验进行比较。一个值<0.05认为有统计学意义。

3.结果

这项回顾性研究是在拥有944张床位的教学医院——庆应大学附属医院的10张病床的ICU进行的。强化医师(麻醉师)与主治医生和医疗专家合作治疗所有病人。没有ST经验的重症医师对内科ICU患者使用PDT技术进行气管切开术，而ST大多由外科ICU患者的主治医师进行。在具有挑战性的病例中，包括凝血功能障碍、颈部僵硬以及颈部、食道和心血管手术患者，耳鼻喉科医生在手术室进行ST。

在研究期间(2012年1月至2016年3月)，101例患者在我科ICU床边行气管切开术。其中PDT组52例，ST组49例。没有PDT程序被转换为ST.如表所示1， PDT组和ST组除了APTT外，在基线特征上没有显著差异(PDT vs. ST: 34.3 (29.0-41.7) vs. 31.8(26.0-37.3)秒， ）.两组患者在ICU住院时的诊断有显著差异( ）.虽然PDT治疗的呼吸衰竭患者数量高于ST治疗，但ST治疗在神经障碍和外伤患者中更为常见(表)1）.

主要结果见表2．PDT组的围手术期并发症发生率低于ST组(13.4% vs. 36.7%， ）.PDT组1名受试者和ST组2名受试者在研究期间出现了两种并发症。在两组间，我们观察到气管造口术中并发症无显著差异(表2) (3.8% vs 6.1%， ）.两组均未发生需要治疗的活动性出血。两组的血流动力学状态几乎稳定，除了PDT组的3名受试者和ST组的4名受试者，后者需要血管加压药来提高血压。相对于ST组，PDT组术后并发症较少2(34.6% vs. 9.6%， ）.在术后并发症中，ST组气管造口管意外拔管和造口瘘漏气发生率高于PDT组。虽然二次结果,包括ICU停留的长度,时间从插管、气管造口术和机械通气率和死亡率在28个吊舱,两组之间没有显著差异,在气管造瘘术后机械通气时间显著延长PDT组相比圣集团(表3.）.

4.讨论

在这项回顾性研究中，我们比较了PDT和ST组的并发症发生率，并评估PDT是否可以在ICU的床边安全地进行。与以往的报告一致[6]， PDT组的并发症发生率低于ST组(13.4% vs. 38.8%， ）.我们的结果表明，重症医师在床边进行PDT是一种相对安全的手术，因为PDT手术的并发症发生率非常低(3.8%)。

先前的研究显示了PDT手术安全性的矛盾结果[2，6，7］．在一项包括528例患者(367例PDT和161例ST)的回顾性队列研究中，Beltrame等人报道，PDT与更少的并发症(如出血、手术部位感染和气孔扩大)相关，而PDT手术患者更容易发生套管脱出[6］．在Putensen等人进行的荟萃分析中，包括973例患者的14项随机对照试验将并发症率作为主要结果进行了评估。这项研究表明，PDT技术可以更快地执行，并降低了气孔炎症和感染的发生率;然而，它们与增加的程序困难有关[7］．另一篇综述文章，包括1608例患者(PDT组813例，ST组795例)，显示尽管PDT在感染率和手术时间上优于ST，但两种技术在出血并发症发生率上没有显著差异[2］．

在我们的研究中，两种技术在气管造口手术相关的所有并发症、术后大出血和手术部位感染的发生率方面没有显著差异。然而，ST与术后并发症的发生率相关，如意外拔管和瘘口漏气。在PDT组中，意外拔管和瘘口漏气率的降低可能是由于在PDT插管过程中造成的皮肤小切口。很可能一个小切口(直径约1.5厘米)与气管管紧密贴合可以防止造瘘问题，如意外拔管和瘘口漏气。然而，没有证据表明小切口可以防止意外拔管，一项先前的研究表明，与ST相比，PDT与更频繁的插管脱出有关[6］．考虑到本研究的回顾性设计，在未来的试验中，与两种气管造口术并发症不同发生率相关的其他因素应进行前瞻性研究。PDT组气管造口后机械通气时间明显长于ST组，这可能是由于两组的特点不同，PDT组以医学受试者为主。

我们的研究和以前的报告之间的差异可能是由于一些局限性，在这里讨论。首先，与之前的研究相比，我们的研究样本量太小。第二，患者特征的差异可能会影响并发症的发生率。在我们的研究中，PDT组有更多的患者出现呼吸衰竭或神经功能障碍，而ST更多的发生在脑手术后和创伤性脑损伤或烧伤的患者中。气管切开术并发症的发生率在外科ICU和内科ICU患者之间可能存在差异。此外，气管切开术由不同的医师组进行:PDT组由重症医师进行，ST组由外科主治医师进行，这两组的并发症发生率不同。但考虑到所有手术均由老年住院医师进行，且疑难病例均由耳鼻喉科医生在手术室进行气管切开术，这些差异的影响可以减弱。第三，我们的研究排除了具有挑战性的解剖异常或凝血功能障碍的病例，这可以解释我们的研究结果与他人的不一致。第四，其他重要的结果，如费用和气管切开术时间，不能从电子记录中收集。最后，本研究术后并发症的随访时间相对较短。 Thus, it is possible that the rate of long-term complications, such as tracheal stenosis and granulation, may be different between both techniques.

尽管先前关于PDT和ST组并发症发生率差异的报道结果相互矛盾，但在患者安全方面，包括我们在内的大多数研究都倾向于PDT而不是ST。最近的一项研究表明，与支气管镜引导的PDT相比，超声引导的PDT与类似的并发症发生率相关[8］．虽然我们在本研究中进行了支气管镜引导下的PDT，但我们认为，通过在PDT前对穿刺部位和动、静脉位置进行超声介导评估，可以增强PDT的安全性。

5.结论

相对于ST, PDT可以由重症监护病房的重症医师在床边更安全地进行。然而，需要进一步的研究来验证我们的发现并评估PDT的安全性。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在手稿中。

信息披露

该研究内容在2017年美国麻醉学家协会年会上发表。

的利益冲突

所有作者声明本文的发表没有利益冲突。

参考文献

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