特点,结果,和成本的高成本模式在重症监护室的病人

文摘

背景。ICU护理是昂贵的,有一个大的变化患者费用。方法。这是一个观察性研究两个学术中心icu中。我们比较了人口统计、临床数据和结果由总成本最高的等分的患者,其余的人口。结果。共有7849名患者被包括在内。高成本组较长的平均ICU滞留时间(26日与4天,),占总成本的49%。住院死亡率降低高成本组(分别为21.1%和28.4%,)。减少高成本的病人出院回家(分别为23.9%和45.2%,),大部分被转移到长期护理(分别为35.1%和12.1%,)。年轻患者或蛛网膜下腔出血的诊断,急性呼吸衰竭,或并发症过程更容易被成本太高。结论。高成本的用户利用总成本的一半。而成本是与美国有关,其他司机包括年轻或呼吸衰竭的门票,蛛网膜下腔出血,或程序后的并发症。扭转干预应该合并策略优化急救护理这些病人中使用。

1。背景

重症监护室(ICU)的医疗服务是昂贵的。平均每日加护病房床上的成本是3倍高于一般病房的床上(1]。总的来说,急救护理医疗费用占很大一部分,11%的住院现在包含一个呆在ICU (1]。此外,ICU成本预计将上升由于人口老龄化和疾病严重程度的增加(住院病人中2,3]。最近的数据显示ICU的使用率增加了12%在六年期间,有三分之一的患者需要侵入性机械通气(1]。这个升级对急救护理的地方金融应变的需求在医疗保健系统中,促使策略来降低成本的必要性。

好文献中所描述的,一个小比例的患者占医疗支出的不成比例(4- - - - - -10]。识别和描述这些病人可能出现的机会主要干预措施来减少开支。然而,有一个缺乏文学描述的特点,这些患者在一般ICU设置(11,12]。Welton等人回顾性研究一群成年ICU患者承认一个学术中心在美国11]。尽管他们分离出张来武用户的统计和描述了总成本,他们的研究并没有分类成本或大纲的具体使用资源。他们没有执行任何回归分析来确定病人因素与高成本相关联。

本研究旨在进一步描述ICU的高成本的用户通过识别病人因素,成本模式,结果与高成本有关。用户可以帮助更好的理解张来武保健提供者预测资源需求和提供一个机会来实现干预医疗服务的质量的前提下尽可能降低成本。

2。方法

这是一个回顾性观察性队列研究进行批准,渥太华健康科学网络研究伦理委员会。

2.1。研究人群

渥太华医院((音)是一个三级护理学术健康科学医院的转诊服务中心大约有130万人在东部安大略省,加拿大。有两个三级保健icu 28床在每个站点上。在ICU(音)是一个封闭的模型中,在入学之前需要和一个intensivist协商。出院计划是作为一个团队进行的方法,要求参加intensivist批准,以及接受来自咨询服务承担责任一旦病人出院。在放电,ICU小组进行常规随访直到intensivist病人被认为是稳定的。

研究人群包括所有成年患者至少有一个进入一个在渥太华医院加护病房之间的1月1日,2011年和2014年12月31日。一个以上的住院患者ICU停留在研究期间,只有第一个承认的结果和成本考虑。随访长度的住院治疗,直到放电或长达一年(以先到期者作准),包括任何转让或回到加护病房。一年期的加权效应限制了减少长时间的单独招生的研究数据。

2.2。数据源

所有数据研究得到的数据仓库在渥太华医院。数据仓库包含信息从多个信息系统包括病人登记系统,临床数据存储库,case-costing系统,病人抽象为多个遇到类型(13]。案件在渥太华医院成本核算确定使用该系统由安大略情况下成本计划14根据加拿大健康信息研究所),管理信息系统的指导方针(15]。case-costing系统提供了详细的信息关于每个病人的直接和间接费用在他们入学。

直接成本是所有费用到医院费用代码与病人的图表,包括工资和福利单位生产和管理人员,设备,材料筛选和过程。数据仓库使用的成本每分钟单位价值服务为所有人员,材料,设备在医院和计算出直接成本根据当时用于病人。间接成本是任何开销操作有关的费用与服务被提供给病人如房间的成本每小时他们占领。外部保健设施成本,可以解除病人并不包括在这一分析。所有成本都报告在加拿大元(CDN)。

2.3。变量

从数据仓库中,我们使用病人注册表文件和医院摘要确定包括患者的人口统计学和临床特点。我们获得详细的录取数据从医院出院小结包括入院和出院日期、停留时间(洛杉矶),(病房和重症监护病房)提供的护理水平,最负责任的诊断(MRDx),和性格。出院摘要也被用来确定先前的ICU和急诊科(ED)遇到指数入学前的12个月之内。并存状况进行了综述,提出了Elixhauser发病率指数(16,17),它使用基于国际疾病分类编码信息,版本10 (ICD-10-CA)。这些数据是定期收集和编码为每个健康档案部门的承认。缺失数据的患者被排除在分析之外。

患者描述为“高成本”或“non-high成本。“高成本组被定义为前10%的病人遭受最大的总成本(直接和间接)录取。本研究的主要目标是比较高成本用户剩余的90%的患者根据患者特点、主要诊断,疾病的分数。

2.4。统计分析

病人的人口统计变量如年龄、性别和Elixhauser合并症得分,以及性格(如家庭、急性护理转移和长期护理转移)和MRDx,高成本和non-high-cost组比较采用卡方检验或确切概率法,显著性水平为0.05。连续变量与Mann-Whitney进行评估U测试。年龄是分为四类:年龄在18岁到45岁,46到69年,70年到79年,80岁或以上。进行了单变量分析比较患者特征之间的高成本的队列和剩余的90%的患者。成本计算的总成本、间接和直接成本,以及成本分析查看组件负责高成本的成本和non-high-cost组。

我们还进行了多变量逻辑回归估计来确定与高成本的现状及相关因素调整后的优势比(或)。包含变量的回归分析是根据以往的研究和主题数据库的可用性变量。我们的回归模型包括年龄类别、性别、Elixhauser合并症分数,和MRDx。我们进行了亚组分析住院期间死亡的病人使用相同的逻辑回归的方法。

3所示。结果

有7849名患者承认ICU在四年的学习期间的高成本组有786人和7063 non-high-cost组。直接成本,代表大约75%的总成本研究期间,有一个价值148328美元的中值(差114008 - 224611美元)的高成本组,相对于20407美元(差10977 - 37750美元)non-high-cost组。包括研究病人的特点,提出了在桌子上1。16.3的平均年龄为60.7岁(SD)高成本组和62.3年(17.3 SD) non-high-cost集团()。成熟女性年龄类别18 - 45、46 - 69和70 - 79年之间的相似组织;然而,有更少的病人在高成本大于80岁组(分别为10.8%和16.4%,)。有高水平的充血性心力衰竭(14.8和9.1,)、慢性阻塞性肺疾病(19.0和12.4,),基线肾功能衰竭(8.9和5.3,在高成本的组织。性和急诊的数量在前12个月内被相似组。在统计学上有更多的ICU遇到高成本组的前12个月(1.3和1.0,)。高成本的集团总洛中值为68天(IQR 49 - 103)与10天(non-high-cost差4)组。26天的中位数(IQR 17-38)在ICU的高成本组相比,4(差2 - 8)的ICU天non-high-cost集团()。

在性格方面,只有23.9%的病人在高成本的群体最终排放直接从医院回家,相比45.2% non-high-cost集团()。35.1%,高成本的一大部分病人从医院转移到长期护理,相对于12.1% non-high-cost集团()。住院死亡率显著降低高成本组为21.1%,而28.4%的non-high-cost集团()。

医院成本如表所示2。高成本组负责49%的总成本。直接成本148328美元的中值(差114008 - 224611美元)的高成本组,相对于20407美元(差10977 - 37750美元)non-high-cost组。每天的平均成本也显著增加高成本组的3645美元(1915年SD),相对于non-high-cost集团3327美元(SD 2159) ()。成本分析显示了最高比例的成本产生的加护病房,两组护理。

多变量逻辑回归结果(表3)表明,相对于成熟女性患者年龄在18 - 45,所有年龄类别不太可能在高成本的组织。相比,病人送回家,病人更有可能张来武用户如果他们被转移出ICU住院急性护理设置(调整或2.49,95%可信区间2.02 - -3.08)。相反,患者不太可能死于张来武集团(调整或0.65,95%可信区间0.52 - -0.81)。病人转移到持续护理成本组之间类似的可能性。关于MRDx,患者承认缺血性中风(调整或0.53,95%可信区间0.29 - -0.99),心力衰竭(调整或0.39,95%可信区间0.29 - -0.99),或AAA和解剖(调整或0.60,95%可信区间0.41 - -0.87),或过量(调整或0.08,95%可信区间0.02 - -0.34)明显不太可能在张来武组。急性呼吸衰竭患者一个MRDx调整或2.44,95% CI 1.88 - -3.18),蛛网膜下腔出血(调整或2.18,95%可信区间1.47 - -3.24),手术并发症(调整或1.80,95%可信区间1.33 - -2.44),恶性肿瘤(调整或1.56,95%可信区间1.23 - -1.98),或败血症(调整或1.55,95%可信区间1.26 - -1.91)更有可能在高成本的组织。

在死者(表4成熟女性相比),患者年龄在18 - 45年,大于80岁的患者不太可能在高成本组(调整或0.37,95%可信区间0.28 - -0.50)。性和Elixhauser相关合并症的分数并不高成本地位的回归模型。MRDx创伤性颅内损伤的患者不太可能在高成本组(调整或0.25,95%可信区间0.08 - -0.82),而手术并发症患者(或2.85,95%可信区间1.52 - -5.33),急性呼吸衰竭(或2.25,95%可信区间1.37 - -3.68),或恶性肿瘤(-2.67或1.65,95% CI 0.08)更有可能在高成本的组织。没有死亡的高成本的MRDx急性缺血性中风患者或过量。

4所示。讨论

这是一个回顾性研究在大型学术中心检查统计,高成本的特点,结果用户在加护病房。在我们的分析中,前10%的高成本的用户占总成本的49%。医院ICU洛杉矶和洛杉矶在高成本大大延长组。年轻与高成本显著相关。尽管高成本的用户不太可能出院回家,他们也不太可能死,比例最高的长期护理,出院的MRDx蛛网膜下腔出血(SAH),急性呼吸衰竭(ARF),程序最严重的并发症和高成本,而MRDx缺血性中风,心脏衰竭,过量是代价最小的方案。

类似于前面的文献[18- - - - - -20.),洛杉矶似乎是高成本的主要因素在这项研究中所反映的大幅高成本组的急性住院时间更长。目前在安大略省,平均每日成本在教学医院ICU是4186美元,而急性护理床价值1492美元/天(1]。成本的大小差别水平的护理强调医院内病人流的重要性以及合理使用专业护理单位医院资源的效用最大化,减少总成本(21,22]。提供急救护理以外的ICU已被建议作为一个解决方案,以促进早期放电和避免不必要的招生。然而,最近的讨论有褒贬不一,和缺乏明确的证据21,23]。

此外,每天成本明显高于高成本的组织。作为MRDx ARF,长官是最密切相关的高成本,日常成本很可能受到干预的类型和治疗所需的支持。在文献中描述,ICU机械通气是值得注意的贡献成本(20.,24),导致ARF患者每日成本较高,而治疗SAH的保健需要复杂的神经影像学和程序性哪个驱动器更高的成本(25]。

在这项研究中,并发症高成本的程序演示了一个强大的协会。协会强时只有死者被评估。高成本与程序相关的并发症,尤其是手术并发症,在文献中已有详细记载往往大幅增加成本(26- - - - - -28]。原因尚不清楚,但可能是一种责任感的医生有时会导致长期的病人护理时不再显示。进一步的研究是必要的为了探索的发展有针对性的调查,如早期姑息治疗咨询(29日- - - - - -31日),这些患者可能受益,减少ICU费用。

总体而言,死亡率降低高成本的组织。这与先前的研究证明增加的成本在那些死在ICU (24]。成本似乎深受洛,那些有严重的疾病可能会很快死亡,减少他们对成本的影响。相反,我们的高成本组年轻的。大于80岁的患者是最不可能与高成本。这可能影响我们的死亡率作为高龄与更高的死亡率(32,33]。有趣的是,这个协会的年轻和高成本还没有被证明。其他研究显示没有联系或老年患者(增加成本的趋势12,34]。虽然不显著,但其他(non-ICH)创伤组织倾向于更高的成本。更年轻的消费者群,创伤性损伤患者需要手术治疗和长期的复苏可能解释这些发现。

5。限制

这是一个数据库研究患者的立场有限的信息。未来的研究和更详细的数据提供住院期间医疗并发症及其严重程度和干预措施将有助于确定目标成本降低策略。不幸的是,疾病严重程度评分(例如,APACHE和削弱了)还没有在我们的数据库并不能包括为对比组。还应该指出,回归分析与高成本相关的诊断与MRDx进行,作为承认诊断并没有可供研究。在某些情况下,可能不同于出院后MRDx承认诊断。

对成本信息,这是一个医院的数据库,因此医生帐单不包括。我们也没有data-itemizing程序如透析和气管造口术,虽然我们有总成本,日常成本不能用于演示。此外,如果患者在研究期间多个招生,这个分析只考虑第一个承认的一致性。多个招生在研究期间可能会增加总成本为个别病人和他们进入另一种成本组。这也是一个只有学习,所以推广到不同的练习设置可能是有限的。此外,回顾性研究设计限制我们的发现协会和并不意味着因果关系。最后,功能病人入院之前或之后的数据无法获得,这可能影响到治疗方案和结果。

6。结论

在人口的高成本的ICU患者中,我们发现,10%的患者占了一半的成本。高成本组的患者不太可能出院回家,更容易释放长期护理。而成本是与美国有关,其他司机包括年轻或呼吸衰竭的门票,蛛网膜下腔出血,或程序后的并发症。未来降低成本的干预应该合并策略来优化这些患者使用至关重要的保健和促进有效转移的ICU临床稳定的时候。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

信息披露

早期版本的这些数据报告在美国胸科学会年会于2017年在华盛顿特区。抽象随后发表在《美国呼吸和重症监护医学杂志》,2017年,卷195。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突的披露。

确认

该项目资金是由部门提供急救护理的渥太华大学医学系的。

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