孤立的中重度创伤性脑损伤患者的预后

抽象的

介绍．创伤性脑损伤(TBI)仍然是死亡的主要原因。如果预期恢复到可接受的生活质量的机会很小，可以开始停止生命维持治疗。本研究的目的首先是调查中重度孤立性创伤性脑损伤患者的WLST率，其次是评估幸存者组的结局数据。材料和方法．进行了回顾性队列研究。纳入2011 - 2015年在单一学术医院ICU收治的年龄≥18岁的中重度孤立性脑外伤患者。排除标准为孤立脊髓损伤和转诊至其他医院。收集的数据包括三个月后的人口统计学、死亡率、死亡原因、WLST和格拉斯哥结局量表(GOS)评分。功能良好的预后定义为GOS > 3。结果．在施用和排除标准后，包括367例患者，179名患者。55在入学期间死亡（33％），其中WLST后45（82％）。接受WLST的患者年龄较大，在介绍中具有较差的神经能表现，并且具有比没有WLST的患者更多的放射异常。在40％的患者入学日，提取持续持续治疗的决定。在33％的这些患者中，在患者在急诊部门的同时制造了该决定。71％的幸存者在三个月后具有良好的功能结果。没有患者留下医院，没有反应醒来的觉醒综合征（UWS）或在三个月后遭受UWS。一名患者在排放的三个月内死亡。结论．孤立性脑损伤患者的住院死亡率为33%。绝大多数人在决定停止维持生命的治疗后死亡。所有患者出院时均无反应性清醒综合征。

1.介绍

2010年，美国和欧盟分别有超过5.6万和5.7万的死亡与创伤性脑损伤(TBI)有关[1- - - - - -3.］．此外，创伤性脑损伤是严重创伤患者死亡的主要原因，占外伤死亡的30% [1，2，4］．有趣的是，世界各地一级创伤中心的死亡率差异很大[4］．

创伤性脑损伤不仅会导致死亡，还会导致严重的功能障碍。无反应觉醒综合征(UWS)是一种可怕的结果，患者没有表现出任何意识的迹象[5］．停止生命维持治疗(停止治疗;当治疗被认为在医学上无效时，在恢复到可接受的生活质量的机会微乎其微的情况下，可启动WLST) [1，5，6］．

伦理研究[7调查了欧洲各地不同的临终法庭的临终实践。这些医院之间的做法差异包括，与南欧国家相比，北欧和中欧国家的WLST率更高。此外，在做出第一次限制治疗决定之前，北欧的ICU住院时间明显短于欧洲大陆其他地区。在急症患者中，神经系统疾病是治疗受限的最常见原因[7］．此外，在荷兰ICU进行的一项回顾性研究发现，WLST也是如此[8］．然而，很少有研究发表了WLST率，特别是与神经系统或功能结果数据结合。

因此，本研究的目的是调查中重度孤立性创伤性脑损伤患者的WLST发生率，并评估幸存者的预后数据。

2.材料和方法

本地院校检讨委员会(IRB)已正式获得豁免。

2．1．研究设计和研究人群

一项回顾性队列研究包括2011年至2015年期间在乌得勒支大学医学中心(UMCU，一个一级创伤中心)ICU连续遭受孤立的中度或重度创伤性脑损伤的所有患者。孤立的中度或重度脑损伤定义为头颈部简易损伤评分(AIShead)大于3分，其他区域无明显损伤(定义为AIS大于2分)。排除了年龄在18岁以下的患者、无创伤性脑损伤的孤立性脊髓损伤患者以及转诊至其他医院的患者。如果第一次CT头只显示硬膜下出血和/或实质出血，如果对脑损伤是外伤的后果还是原因有疑问，则检查患者记录，排除患者分析。

没有进行WLST的患者仅对其死因进行分析。这个决定是基于这样一个假设，即这个被排除的组将相对较小，而我们的主要兴趣是在WLST。

2．2.临床变量

从医疗记录和本地创伤数据库收集数据。该数据库包括几个基线特征，如年龄，性别，ISS和头部区域的AIS。从病历中收集创伤机制。收集的变量包括：在主要调查期间，神经科医生评估的格拉斯哥昏迷（GCS）;瞳孔灯反应和初级调查期间的角膜反射;抵达前或留在急诊部（ED）的休息前的需要，同时使用低分子量肝素（LMWH）;和香豆素或新的口服抗凝血剂（诺克法）。

计算每个患者的Charlson共病指数评分。这是一种广泛应用的共病评分，共22种共病，并根据其对患者预后的影响对每一种共病赋值[9，10］．

2.3。成像变量

在每一个病人,一个41 CT的收购后30分钟内到达ED,一位经验丰富的neuroradiologist蒙蔽结果数据,写作每个病人的CT出现硬膜外,硬膜下和/或蛛网膜下腔出血,水箱底部的压缩,中线移位。

2．4．结果数据

从医疗记录中收集了死亡原因和WLST数据。对于接受WLST的患者，记录在ICU的住院时间。功能预后数据，由格拉斯哥预后量表(GOS)测量，在3个月(+ 1个月)从门诊就诊记录或神经康复中心的通信中收集。如果在三个月时数据丢失，则使用第一个可用的GOS。如果是在三个月之前，则使用三个月的随访数据进行评估，因为预计不会进一步恶化。如果随访数据仅在4个月后可用，则分别进行分析。该系统可对脑损伤病人的康复情况进行五类客观评估[11］．功能良好的预后定义为GOS > 3。

2．5．统计分析

所有统计分析使用IBM SPSS Statistics 21.0.0版本(Armonk, NY, USA)进行。对于连续的、非正态分布的变量，使用Mann-Whitney U检验计算幸存者和因WLST死亡的患者之间的组差异。在每个组中分布形状不同的情况下，比较平均秩，分析组间的显著差异，仅显示中位数。组间类别或顺序变量分布差异采用齐性卡方检验。如果预期细胞数小于5，则使用Fisher精确检验而不是卡方检验。统计学意义定义为 ．

3.结果

3．1.研究人群

创伤注册表中的搜索在2011年和2015年到ICU中共提供了367名患者孤立的中度或严重TBI。在申请我们的排除标准后，本研究中包含179名患者（图1)．在这些患者中，55人(33%)在住院期间死亡1)．外伤时的中位年龄为57岁，AIS头部中位为4个，ISS中位为20个。女性占37% ()1)．

开始WLST的患者明显年龄更大，平均AIShead为5，而非WLST患者的AIShead为4 ()．香豆素、NOACs和低分子肝素的使用在WLST患者中更为常见()．Charlson共病指数的平均排名差异无统计学意义。在没有接受“综合素质教育”的人士中，教育署的综合素质教育评分较高()．脑干反射的缺失在WLST患者中更为常见 ，桌子1)．此外，与非WLST患者相比，WLST患者在初次调查完成前更常被镇静()．硬膜下出血、基底池受压和初始CT头部中线移位在WLST患者组中更为常见 ，桌子1)．

３．２．死亡率、手术干预、并发症和神经系统预后

在决定撤回寿命待遇后，四十五名患者（82％）死亡。在18例（40％）的入学日时，在入院的那天进行决定（40％）。33％（)，这一决定是在患者在急诊科期间作出的。

10名(22%)WLST患者和13名(10%)非WLST患者接受了ICP测量()．非WLST组和WLST组在入院期间接受神经外科减压的患者数量没有差异()(表2)．

对于第1天后接受WLST的患者，在决定停止生命维持治疗前在ICU的平均住院日为4天。在这27例患者中，有12例(44%)在住院期间发生了系统性并发症。在50% ()，该并发症仅为肺炎(表3.)．

6名患者因并发症住院死亡(11%)。在两名患者中，这些并发症是心血管疾病:这些患者死于心脏骤停。两名患者死于呼吸功能不全，一名死于发热合并脑外伤。1例患者出现发烧，并发呼吸功能不全，无尿和腹泻。这个病人有几个合并症。根据神经学标准，4例患者(7%)进展至死亡(图1)．

我们的病人都没有被送去临终关怀医院，因为在决定停止维持生命的护理后，死亡预计会相对较快地随之而来。

71% ()，随访3个月及以后3个月GOS评分≥4分(表2)4)．没有病人留下了没有反应的清醒综合征，或者在三个月后遭受uws。在出院时的中位数GCS为15（IQR：0）。一名患者在排放的三个月内死亡。关于GOS的数据缺少25％的幸存者（表4)．

4.讨论

我们对因孤立的中度或重度创伤性脑损伤住院ICU患者的死亡率、死亡原因、WLST和神经转归进行了单中心回顾性分析。死亡率为33%，与其他发达国家的死亡率(30-40%)相当[1，5，12，13］．绝大多数病人在决定停止维持生命的治疗后死亡。

只有四项研究发表了这组患者的WLST发生率。在这些研究中，中度至重度TBI患者的住院死亡率在10.8%至44.1%之间，而WLST率在45.0%至86.6%之间:可能是由于地理和文化差异[1，5，14，15］．Verkade等人[8研究了荷兰重症监护室的WLST率。他们发现，95%因不可逆的灾难性脑损伤而死亡的患者在死亡前发生了WLST [8］．

与上述研究相比，我们的WLST率处于频谱的较高端;然而，它们与早先公布的荷兰数据处于同一范围[8］．我们假设，这可能部分是由于文化差异，例如宗教在决策中的作用较小[6，7］．此外，我们推测，荷兰人认为生活质量极其重要，因此可能会觉得在UWS生活没有质量。

病人的愿望总是被考虑在内的。如果医生认为没有可能有一个良好的结果，他们会告诉家人，医疗是徒劳的。在我们的数据库中，没有任何家庭怀疑或反对这一声明的案例。不幸的是，由于我们的研究是回顾性的，我们无法追踪既往患者的资料，这可能会影响决定。

在严重创伤性脑损伤后，WLST是适当的，它可以防止患者以违背其意愿的残疾状态为代价维持生命。然而，WLST不应剥夺患者良好康复的机会。许多研究已经确定了几个因素与创伤性脑损伤后的预后具有预测性关系。到目前为止，还没有一个模型被证明是完美的，但两种广泛使用的预测模型是IMPACT评分和CRASH评分[20.- - - - - -22］．由于医生根据该模型中存在的因素作出WLST的决定，当预后模型证实其自身时，WLST可能导致自我实现的预言的风险，已在各种类型的急性脑损伤患者中得到承认[16- - - - - -18］．

在我们的研究中，撤回生命维持治疗的决定是在疾病的非常急性阶段做出的。我们的发现与Turgeon等人的发现相似[5其中45.6%的死于WLST的患者是在头三天内死亡的。如果推迟WLST的决定，患者有可能表现出临床改善。在某些情况下，WLST的决定是在患者处于镇静状态时做出的。因此，这些患者的神经状态尚未得到评估。我们认为，不停用镇静的决定是基于一些患者临床表现不佳，不能停用镇静，或CT头部显示无法修复的脑损伤。

因此，神经危重症护理协会建议，在严重脑损伤的情况下，至少推迟72小时停止治疗和限制治疗，以使患者有机会康复，并减少过早放弃可能带来临床益处的治疗的风险[19］．尽管这些指南不是专门为创伤性脑损伤编写的，但这引起了人们的关注，即在本研究中的一些患者中，退出治疗的决定太早了。

此外，与其他研究相比，接受ICP监测的患者数量相对较低[1，14］．尽管我们尚未对此进行正式调查，但我们认为，根据医院惯例，未接受颅内压和/或神经外科手术的患者要么被认为有相对轻微的损伤，要么被认为有不可挽救的灾难性脑损伤。

这项研究有几个局限性。首先，由于本研究的回溯性，我们遇到了一些缺失的数据。一个例子是用于镇静病人的药物和剂量。因此，我们只能知道患者在完成初次检查前是否服用了镇静剂，而不能知道这是否以及如何影响预后。丢失的数据中最重要的是，并不是所有患者都能获得GOS。此外，在三个月的时候，许多病人仍在康复诊所，但有望恢复独立生活。因此，GOS值为3的患者，从需要气管切开术的患者到即将从康复诊所出院的患者，其神经系统的预后范围很广。病人不太可能在三个月后完全康复;然而，大多数随访数据直到3个月。因此，未来的研究包括更长的随访期这些患者是必要的，以确定明确的神经结果。 Using the eight-point GOS scale (the extended GOS) can also specify functional outcome even more and has been recommended in the literature [23］．不幸的是，回顾性分析使填充太困难的八分尺度;因此，五点比例被认为是更合适的选择，希望这可以防止错误分类和限制缺失数据。此外，有必要比较若干创伤中心之间的WLST速率，以确定WLST对死亡率和结果数据的确切影响。此外，截至今天，没有关于WLST决策的标准协议。撤回治疗的决定总是被治疗的医生一起服用，包括创伤外科医生，神经外科医生/神经病学家和强硬主义者，并且在撤回治疗之前需要一致。缺乏导致这一决定的考虑因素的标准化文件，因此缺乏关于该主题的分析数据是本研究的限制。最后，我们想提出一项调查该过程，并影响撤回护理的过程的研究。

5.结论

在决定撤出维持生命治疗后，在中度或严重的TBI后绝大多数内医院死亡发生了。TBI幸存者的功能结果通常很好。

数据可用性

用于支持本研究结果的医疗记录数据受到医学伦理委员会(Medisch Ethische toetsingscommission)的限制，以保护患者隐私。符合访问机密数据标准的研究人员可以从通信作者处获得假名数据。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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