更新在Neurocritical保健

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照顾敏锐和神经和神经外科危重病人由neurocritical护理的专业的重点。应该认识到,在现实中,这类病人的护理需要很多专家的专业知识和参与重症包括等,神经学家、神经外科医生、麻醉医师,专业护士。尽管它不仅仅是关于“拯救大脑,”不可否认成功neurocritical护理是护理搜救受伤的脑组织和增强神经复苏的前景。在此,我们简要提及最近neurocritical护理临床更新;几个人进一步深入讨论的手稿本卷的集合。领域中有选择地突出这篇短文包括以下几点:(一)管理大血管闭塞(LVO)缺血性中风,(b)全球战略对大脑监测和保护心脏骤停后,在体外心肺支持,(c)的方法对监视和管理严重创伤性脑损伤,和(d)微创神经外科颅内和脑室出血的方法。

直到最近,静脉tPA是唯一的以证据为基础的治疗急性缺血性中风。然而,最近一些高质量的跨国随机对照试验(相关的)证明,选择患者呈现LVO 24小时从症状出现,血管内再通改善功能性神经结果,相比药物治疗。六个相关的独立证明临床受益stent-retriever血栓切除术在发病6小时内(REVASCAT,迅速',EXTEND-IA逃脱,色雷斯,和清洁)先生。色雷斯和清洁先生独立证明利益完全基于41 LVO CT和示范;因此,这些推荐成像合格标准。另外两个试验为进一步扩展窗口提供了证据基础上额外的灌注成像和展示良好的比率可挽回的脑梗塞的核心(化解3:-小时;黎明:6日到24日小时)(1]。基于上述文献,有明确必须评估患者呈现LVO署> 5,根据时机缺血性梗塞核心的大小,和半影。挑战的可用性专家保持联系和组织的保健中心可以提供快速,专业临床和影像学评估之后,提示干预对符合条件的患者。为未来的研究其他问题包括进一步扩展时间窗口,或者放弃一起“开始时间”作为资格标准,取而代之的成像合格标准。

心脏骤停患者生存的结果是极度依赖全球大脑受伤的程度。热情支持的早期低温治疗的目的,尺码°C,基于2002相关的伯纳德等人HACA研究小组,已经受到最近,和大,尼尔森等人的研究(2- - - - - -4]。后者的研究发现,33和36°C是等价的目标而言,心脏按压心脏骤停患者的死亡率和神经系统的结果。详细比较这些研究的范围,但值得注意的是,尼尔森的研究有一个非常高的旁观者的应用心肺复苏术(一个不切实际的情况在斯堪的纳维亚半岛以外的大部分地区),尼尔森等人相比是两个不同的有针对性的温度管理策略(TTM)而不是先前的相关测试,轻度体温过低和没有温度控制。结果,有争论什么最合适的目标可能是在32-36°C,如果有病人特征或监测模式(或生物)可以提供特定的目标。不过,应该是没有争议的是TTM表示大脑保护策略心脏骤停后24 - 48小时,温度高于36 - 37°C是预防与维护正常体温。全球anoxic-ischemic脑损伤除了焦缺血性中风和出血性中风被观察到,在重要的利率,在患者接受体外膜肺氧合(ECMO)。鉴于ECMO模式使用的不断增加呼吸道的管理各种原因和/或心脏衰竭,重要的是,我们认为预防的方法,监测,和潜在的改善脑损伤在此设置。不幸的是,目前的工具非侵入性监测脑血流量(CBF)、脑氧合,和能源动力不够先进信息化在优化特定病人的大脑生理学。显然需要更多的研究,而利用经颅多普勒(TCD)和近红外光谱(NIRS)已经被报道。有趣的是,能够监测CBF的状态自动调整后心脏骤停而在医学界有可能揭示病理生理机制。

侵入性的价值,多峰性监控是一个激烈讨论的话题谈到管理严重创伤性脑损伤患者。似乎有两个阵营的思想;看到一个巨大的潜力获得区划的压力,组织氧合,和代谢数据与裁剪干预个体病人的目标根据生理氧气的输送原理,需求,和利用。第二阵营保持怀疑态度对上述方法争论的基础上,对改善病人状况缺乏硬数据的潜在的不利影响,资源利用率和成本。这场辩论并没有帮到最近相关的具体干预措施对耐火颅内高血压。的Eurotherm 32 - 35试验证实低体温(即早期不应使用。,before other stage 2 treatments such as osmotherapy) in patients with diffuse TBI, despite beneficial effects on intracranial pressure (ICP) control [5]。病人的临床结果在本研究的干预的手臂比控制的病人。最近,RESCUEicp试验试图建立的角色得到颅骨切除术(DC)治疗难治性ICP (6]。这个试验花了大约10年时间完成,涉及20个国家的52个中心招募了408名病人。虽然有大量死亡受益手术减压(每100个病人手术和医学上有更多幸存者22日),它为代价增加利率相比,中度和重度残疾的医疗管理队列。这样的结果需要小心,订婚,和透明的谈话期间与家人共享决策以避免认知偏见可能获得保健的目标转向过于悲观或虚无主义的立场,或相反,被不切实际的乐观偏差的影响。最后,一个有前途的步骤是赞成监测阵营的完成推动第二阶段试验表明添加脑组织氧化(PbtO₂)监测标准ICP / CPP导致更少的大脑缺氧(7]。即将到来的三期临床试验将决定PbtO2-targeted治疗将提高长期神经的结果。

neuromonitoring,缺血性中风、创伤性脑损伤和脑保护全球环境领域可以声称一些发展和成功。同样不能说nontraumatic, non-coagulopathy-related颅内和/或脑室出血(我/ IVH)。这些类型的出血仍是最虚弱的类型的中风没有特定的治疗方法,可以改变他们的课程。找到最优的承诺与更积极控制血压目标仍然是难以捉摸的好处可能带来温和的血肿扩张但没有证明它会改善病人的结果。手术试验也没有在这方面可能除了表面的大叶性出血病例。希望一直放置在微创的方法,减少病态的方式疏散intraparenchymal或清除脑室血液可能最终授予临床结果的好处或次要的好处,如更快的解决脑积水或减少并联布置的必要性。相关的研究最近完成了清晰IVH三世和持续的MISTIE-III和丰富的审判。CLEAR-III测试患者我< 30 cc和大型IVH引起脑积水改善临床结果在低剂量rtPA通过外部心室排水和安慰剂。尽管死亡率减少,功能结果没有好处的干涉臂(8]。MISTIE-III试图证明微创手术(MIS) + rtPA intraparenchymal血肿,三天,改善功能结果改良Rankin规模增长12%(夫人)得分0 - 3相比,医学上治疗受试者评估在180天;它正在进行中涉及90中心在美国,欧洲、以色列、中国和澳大利亚(ClinicalTrials.gov标识符:NCT01827046)。最后,丰富是一个多中心、随机、自适应比较标准的医疗管理和临床试验早期手术血肿(不到24小时)使用微创parafascicular手术(MIPS)治疗脑出血(ClinicalTrials.gov标识符:NCT02880878)。

“拯救大脑”的科学和临床医学仍处于初级阶段。尽管如此,最近有重大进展的条件。我们已经强调了其中的几个不打算详尽;手稿在这个特殊的问题更新neurocritical保健覆盖一些深度和其他相关主题。

克里斯托拉扎里迪斯
莱斯Altaweel
Dimitrios Karakitsos

引用

1. w . j .权力,a . a . Rabinstein t Ackerson et al .,“2018年指南急性缺血性中风患者的早期管理:指导医疗专业人员从美国心脏协会/美国中风协会”中风卷,49号3,pp. e46-e110, 2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. s a·伯纳德·t·w·格雷,m . d . Buist博士et al .,“治疗昏迷的幸存者外医院心脏骤停导致体温过低,“新英格兰医学杂志》上,卷346,不。8,557 - 563年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. 心脏骤停后的低体温症研究小组”,轻度低温治疗改善心脏骤停后神经系统的结果,“新英格兰医学杂志》上卷,346年,第556 - 549页,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. n .尼尔森j . Wetterslev t Cronberg et al .,“温度管理针对33和36°C心脏骤停后,“新英格兰医学杂志》上,卷369,不。23日,第2206 - 2197页,2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. p . j . d·安德鲁斯·h·l·辛克莱,a·罗德里格斯et al .,“创伤性脑损伤后低体温对颅内高血压。”新英格兰医学杂志》上,卷373,不。25日,第2412 - 2403页,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. p•j•哈钦森,a·g·Kolias i s研究et al .,“试验得到颅骨切除术对颅内高血压,”新英格兰医学杂志》上,卷375,不。12日,第1130 - 1119页,2016年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. d . o .细语,洛杉矶快门,c·摩尔et al .,“大脑氧气优化在严重创伤性脑损伤期:二期随机试验,”危重病医学,45卷,不。11日,第1914 - 1907页,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. d·f·汉利k·莱恩:McBee et al .,“除溶栓治疗脑室出血的严重中风:结果的随机、多中心、多范围的,安慰剂对照清楚三世审判,”《柳叶刀》,卷389,不。10069年,第611 - 603页,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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