延迟的影响进入重症监护室的急诊科在脓毒症的结果和败血症协议遵从性

文摘

基本原理。急诊滞留时间的影响(EDLOS)对脓毒症的结果需要澄清。我们试图更好地理解EDLOS之间的关系,这两个结果在脓毒症和协议的合规。方法。我们进行了回顾性观察研究感染性ICU的患者的ED 2012年1月至2015年12月在一个三级护理教学医院。287年严重脓毒症和脓毒性休克患者包括在内。研究人群患者分为EDLOS < 6小时(入学初)与6小时(延迟入学)。我们评估EDLOS对医院死亡率的影响,符合败血症协议和复苏。统计学意义是由卡方检验。结果。287败血性ED患者中,137(47%)获准进入ICU在< 6小时。没有显著的死亡率差异早期和延迟入学()。两组有类似的符合3小时协议()。没有显著差异在实现最佳复苏在12小时内()。结论。我们发现,临床结果没有显著不同早期和延迟ICU招生。此外,EDLOS并不影响符合败血症协议除了重复乳酸画。

1。介绍

脓毒症发生在发达国家大约2%的住院治疗,可能占20%的重症监护室(ICU)招生1- - - - - -3]。脓毒性休克有高死亡率和noncoronary ICU(死亡的主要原因3,4]。幸存的败血症患者运动(SSC),成立于2002年,目的是减少死亡率全球脓毒症和脓毒性休克脓毒症包的使用(5]。研究表明,增加符合减少败血症包与脓毒症的死亡率(4,6]。

疾病的演变而病人在急诊科(ED)也是一个重要的行列式的结果。不幸的是,许多危重感染性病人板在长期的时间。定义为,长时间EDLOS EDLOS超过6个小时,是基于加拿大急诊医师协会(制定)推荐也是作为性能指标,评估医疗服务的质量在美国埃德(7- - - - - -9]。此外,承认病人花费超过8小时ED从他们的到达时间是一个公认的“访问块”测量根据澳大利亚大学急诊医学(ACEM) [10,11]。有冲突的研究关于ICU传输时间的影响与脓毒症患者的生存。一些研究显示,风险增加的死亡率和住院时间延迟入住ICU时(12- - - - - -14]。此外,推迟入学消耗更多的资源和增加的风险需要机械通气和肾脏替代治疗15,16]。相比之下,其他的研究表明,ED呆的长度没有明显与危重病人的结果(17,18]。

时间敏感的干预往往决定重症败血症的患者的结果。协议一直在积极落实败血症的病人的护理;然而,急诊滞留时间的影响(EDLOS)提前入住ICU败血症协议遵从性和结果需要进一步的理解。在这项研究中,我们调查的关系EDLOS结果和包合规与严重脓毒症或脓毒性休克患者。主要的目标是评估EDLOS对住院死亡率的影响。次要目标是评估协会EDLOS遵守败血症包和最佳复苏。我们的研究还检验代码状态影响早期重症败血症的病人的管理。

2。材料和方法

2.1。设置和研究设计

我们提出的回顾性观察研究危重感染性ICU的患者的ED在一个三级保健医院2012年1月至2015年12月。患者纳入研究仅限于那些严重脓毒症或脓毒性休克和获准进入ICU。严重脓毒症和脓毒性休克的定义是改编自2012年的拯救败血症患者运动(19]。脓毒症的定义是存在(可能或记录)的感染与系统性感染的表现。严重脓毒症的定义是脓毒症+ sepsis-induced器官功能障碍或组织低灌注,而脓毒性休克的定义是sepsis-induced低血压坚持尽管充分液体复苏(19]。

人口统计数据、重要器官、实验室数据,微生物学数据,药物,和医院收集的电子医疗记录。图审查和数据收集是由两个关键护理人员监督危重病主治医师。研究人口是基于其EDLOS分成2组。计算EDLOS随着时间在小时ED诊断病人身体上的时间转移到加护病房。EDLOS < 6小时患者视为“入学初,”而承认6小时被认为是“延期入学。“决定选择6小时作为一个截止时间是基于加拿大急诊医师协会的推荐(制定)长期ED呆这被定义为EDLOS超过6小时(8]。人艾德医疗质量的评价也是基于这个截止时间(9]。我们也相信6个小时就足够了败血症进行初始协议。我们排除了从另一个医院的病人转移到埃德·艾德,长期急性护理(LTAC)设施,或postoperating房间(或)程序。本研究通过圣伊丽莎白的医学中心机构审查委员会,放弃了知情同意的要求。

2.2。脓毒症包、复苏和遵从性

3小时包在我们的研究中是改编自前两(2008)和电流(2012)败血症包包括绘画最初的乳酸水平,获取血培养在使用抗生素之前,管理广泛的抗生素,并提供四水合(30毫升/公斤)当病人低血压患者或与初始乳酸升高(≥4更易/ L)。符合3小时包被定义为完成所有这四个组件。

SSC长达2012包与最近的过程,流线型的出现,保证试验(20.- - - - - -22]。测量中心静脉压(CVP)和混合静脉氧饱和度(动宾₂)然后从包了。在这方面,我们只包括使用升压和重新测量乳酸如果最初的升高和retermed这个“脓毒症管理超出3小时”在我们的研究中。血管加压的使用的指示是低血压(MAP < 65毫米汞柱)中的第一个3小时ED和持久性> 3小时尽管最初液体复苏。合规评估在每一个协议组件。

我们的研究还评估了最佳复苏端点在12小时内。评估端点仅限于患者低血压患者(MAP < 65毫米汞柱)中的第一个3小时ED和持续> 3小时尽管最初液体复苏和/或初始乳酸升高(2.3更易/ L)在12小时内重复。乳酸水平的2.3更易/ L是我们机构的上限。复苏端点被定义为下降20%的乳酸水平当最初的乳酸水平升高;实现最佳血压定义为连续3血压读数图65毫米汞柱稳定血管加压的使用和尿量0.5 cc /公斤/小时。病人被认为是最佳复苏如果2的3复苏端点得到满足。研究还评估脓毒症协议代码合规与病人的状态(完整代码与医嘱/情报总监)。

2.3。样本大小和统计分析

我们的这项研究发现13%的死亡率差异之间的两组(早期和延迟进入ICU)。假设推迟入学的死亡率是25%,每组150名患者提供了80%的电力,α= 0.05,使用双面卡方检验。直言基线特征以及患者的结果两组比较采用卡方检验。逻辑回归模型用于调整沙发的潜在的混杂因素,地图,和乳酸死亡率。的Wilcoxon rank-sum测试是用来比较洛杉矶,以及用于比较其他所有连续的基线特征。值< 0.05被认为是重要的。

3所示。结果

在研究期间,287年严重脓毒症和脓毒性休克患者承认艾德的加护病房。其中,137(47.7%)承认,150年(52.2%)已经推迟入住ICU(表1)。年龄、性别、沙发得分、平均动脉压(MAP)、低血压(MAP < 65)首次表示,承认,和代码状态这两组之间没有显著差异(表1)。然而,统计差异观察与病人早期有一个最初的乳酸水平略高的水平(3.9和3.2,)。最初的乳酸水平的患者的数量4更易与L组间没有明显不同。病人住在ED < 6小时的平均洛4.6小时,而那些延迟入住ICU EDLOS中位数为8.1小时。

没有显著的死亡率差异危重感染性病人早期和延迟配在ICU(分别为22.63%和24.67%,;表2)(OR = 1.120;95%置信区间:0.649,1.933;)。结果是类似的调整后沙发,地图,和乳酸(OR = 1.226;CI: 0.669, 2.247;)。中位数ICU停留时间也没有显著不同的不管ICU传输时间使用Wilcoxon rank-sum测试(2.2和2.3天,;表2)。类似的结果时观察到的只有那些幸存下来的人占(2.2和2.2天,;表2)。

符合3小时败血症协议还发现两组之间没有明显不同。合规率50.36%早期入院患者,48.67%的患者延迟入学(;表3)。病人在ICU的早期更有可能重复乳酸水平如果需要画(分别为63.48%和43.75%,;表3)。然而,我们没有发现显著差异符合血管加压的使用之间的两组(分别为59.21%和56.52%,;表3)。实现最优的复苏在12小时内观察到63.64%的延迟入学的早期招生比例为57.97% (;表3)。

每个组件3小时包的分析显示高合规率与初始测量乳酸(84.66%)、使用广谱抗生素(93.7%),IV流体水化(88.8%)。然而,符合血培养绘制之前,抗生素是可怜的61.67%(图1)。实现最优的尿量和血压在12小时内为74.42%和74.88%,分别。同时减少20%的最初乳酸升高只是取得了44.91%的患者。

亚组分析的完整代码患者表现出类似的趋势在生存,败血症束合规,并在12小时(表最佳复苏4)。死亡率没有显著区别早期和延迟ICU招生尽管拥有一个完整的代码状态(17.82和23.0,)。同样,没有显著差异符合3小时包,血管加压的,最佳复苏后12小时。患者DRN / DNI状态表现出更高比例的遵守完整代码患者相比(表3小时协议4)。整个合规率之间有一个3小时的包类似医嘱/ DNI病人早期和那些承认在ICU(36.11和29.73,;表4)。前面提到的高乳酸符合监测在早期承认病人中没有观察到医嘱n组(表4)。12小时的最佳复苏医嘱/ DNI败血症的病人没有明显不同(60.61和52.78,;表4)。

分析死亡率仅显示总体存活率是更大的完整代码组(;表5)。遵守相关的3小时协议没有明显改进的生存()。有趣的是,实现最优的复苏在12小时内与生存改善脓毒症(;表5)。

4所示。讨论

我们的研究没有发现显著的死亡率差异危重感染性ED患者早期(< 6小时)与那些承认推迟入学(6小时)的重症监护室。结果是类似的调整后沙发,地图,和乳酸。ICU的长度在两组之间也相似。进一步分析表明,EDLOS没有明显影响生存不顾病人的状态代码。

我们的研究结果与之前的研究一致表明没有恶化的生存严重患者尽管他们推迟ICU招生(17,18,23]。Tilluckdharry等人证明了结果的病人承认MICU在24小时内没有比那些仍在ED更长一段时间(17]。然而,这个研究包括只有7%的患者脓毒症综合征和冲击。类似的注意,Saukkonen等人表明,ED的长度保持与医院无关死亡率(18]。只有一些研究调查ICU脓毒症人群的传输时间。在巴西的一项观察性研究表明,近一半的延迟入住ICU与脓毒性休克来自ED (24]。另一项研究表明每天死亡率增加10%的延迟ICU重症败血症的病人转移(25]。我们的研究使用一个特定的截止时间6个小时来描述延迟入住ICU加拿大急诊医师协会推荐的长期EDLOS的定义。我们相信EDLOS 6小时足够完成复苏协议由SSC的指导方针。目前由于没有数据支持使用任何特定的时间框架的指标尤其是败血症的病人的护理质量,我们已经开始使用截止时间来填补知识的空白。我们的研究表明在脓毒症患者的结果没有区别时分布划分为那些住在ED < 6小时和那些住在的ED6小时。有可能影响使用可能发生在不同的时间间隔。

幸存的脓毒症运动聚焦于遵守败血症包及其与死亡率的关系。税等人显示死亡率下降了3 - 5%每增加10%符合败血症协议(4]。脓毒症运动性能研究在2010年发表的显示一个线性增加初始复苏包合规从10.9%到31.3%(6包)3]。符合最初的乳酸和血液文化吸引,抗生素和静脉输液复苏范围从79%到67 (3]。后续的包税等人2012年的性能分析显示败血症的遵守所有适用的元素复苏包在美国(21.6%)和欧洲(18.4%)(26]。在我们的研究中,我们演示了大约50%完成符合3小时败血症包的最新的2012年SSC的指导方针。前使用抗生素血培养合规率最高为93.7%,而获得血培养使用抗生素前只有61.6%。抗生素使用的高速率的早期住院治疗提供了一个在败血症的病人的护理结果优势。费勒等人的一项研究显示,一个线性增加死亡率的风险每小时延迟严重脓毒症和脓毒性休克患者抗生素管理(27]。有趣的是,一个完整的符合3小时协议在我们的研究中并没有给出任何严重脓毒血症患者的生存优势。因此,结果与协议遵从协会在这个研究广义时应特别谨慎。

脓毒症的评估管理超出3小时不同的结果。更高的乳酸合规监测在ICU的患者早期发现。重复率越高乳酸画可能不是完全占据合规,这也反映了重复的习惯血当病人到达ICU工作。更高层次的初始乳酸在入学初可能也促使顺序了。埃德加护病房转移的长度没有影响使用升压。但是我们会重申,血管加压的使用与发病的确切时间低血压并非专门评估在我们的研究中。仅启动升压当病人满足资格定义合规。这一发现相似之处为标志的先前的研究表明,只有延迟(14小时)带来适度的减少在脓毒性休克患者的生存期28]。最后,分析总体死亡率在我们研究显示没有生存优势完全符合3小时协议在早期复苏(表的一部分5)。

最佳复苏对败血症的病人的评估,作为一个包,没有调查在过去。我们建议乳酸水平、尿量和血压是复苏的关键端点组件在脓毒症。先前的研究显示,超过10%的患者高乳酸清除率在6小时内紧急部门干预改善结果(29日]。我们的研究使用了一个截止12小时乳酸水平的下降20%。复苏较低阈值65 mmHg的地图也与研究表明,65 - 70的目标地图没有显示死亡率差异80 - 85的有针对性的地图(30.]。我们看到在我们的研究中,入住ICU的时间没有显著影响最优的成就在12小时内复苏。单个端点相比时,实现最优BP和UO在74%左右,而下降对乳酸在45%。亚组分析显示,患者最佳复苏在12小时内低死亡率比起那些没有达到最佳的复苏(18.4%比31.3%)。未来的研究建议,看看最佳复苏包是更好的比协议遵从性脓毒症预后的标志。

我们的研究也检查了代码状态是否会影响早期重症败血症的病人的管理。先前的研究表明,大约一半的患者感染性医嘱/ DNI状态存活出院(31日]。医嘱的患者同时接受侵入性措施率相似的病人没有医嘱状态(31日]。我们的亚组分析显示,符合3小时协议,使用血管加压的,成就每个各自的代码的最佳复苏状态没有受到埃德加护病房转移的时机的影响。然而,一个奇怪的发现指出,患者医嘱/ DNI状态有更高比例的符合一般3小时协议相比完整代码组(表4)。因此,医嘱/ DNI状态的存在并不排除早期复苏的开始在我们的机构。它仍然是值得商榷的,包括患者医嘱/ DNI状态的评估脓毒症管理的性能指标。

限制。在这项研究中被认为是有局限性。这是一个回顾性观察研究从单一机构收集的4年。观察性研究的是容易选择性偏差,可以干扰的结果。我们的研究是检测绝对差了13%的死亡率,因为每组中包括150名患者。研究动力不足检测预定不同入学初以来只有137例。长期EDLOS的定义和访问块可能会有所不同。长期ED访问各种被定义为> 4小时在英国,加拿大/美国> 6小时,在澳大利亚> 8小时。我们使用了制定推荐基于他们的立场声明2009年紧急过度拥挤。未来的研究应该探索其他截止时间。 We also believe that a subtle evolution of illness in the ED may occur and could have somehow dictated the timing of ICU admission. Likewise, patient may also have improved dramatically in the ER where ICU admission was not necessary. It is also difficult to determine whether the delayed decision to admit to ICU was due to poor triage versus unavailability of ICU beds. Further studies on the risk factors leading to delayed admission are recommended. Other hospitals vary in emergency response team and may have a dedicated sepsis code team, so our results must be generalized with caution. The subgroup analysis may not have the power to detect difference in sepsis outcomes, protocol compliance, and resuscitation. This study did not individually identify the sources of sepsis, those who required invasive ventilation, or dialysis. These factors may impact mortality despite identical severity score amongst patient groups. Source control and steroids use as part of sepsis management were not included in the analysis of the study.

5。结论

脓毒症协议目前正在广泛使用的标准化促进了照顾ED败血症的病人。我们发现,临床结果没有显著不同早期和延迟ICU招生。此外,EDLOS没有明显影响遵守败血症乳酸协议除了坚持重复测试。

信息披露

本文提出了在ATS会议上,旧金山加利福尼亚,2016年5月海报的讨论。

的利益冲突

所有作者没有利益冲突声明。

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