改善质量量度结果和病人和家庭满意度神经重症监护室后创建一个专用Neurocritical护理团队

文摘

介绍。专用neurointensivists已被证明改善神经科学的测量结果重症监护室(NSICU)。结果数据质量与病人和家庭满意度缺乏。本研究评估的影响新任命neurointensivists和创建neurocritical护理团队对质量结果NSICU措施,包括病人的满意度。方法。这是一个回顾性研究的数据超过36个月14-bed NSICU评估质量措施和匿名前后病人满意度调查问卷结果neurointensivists约会。结果。任命neurointensivists后,病人的敏锐度NSICU增加了33.4%,而美国下降了3.5%。在神经科学有降低死亡率(35.8%)、catheter-associated尿路感染(50%)、中央线相关血液感染(100%),与机械通气相关肺炎和(50%)。在同一时间,病人满意度提高了28.3%医生/护士一致性( ),69.5%信心/信任医生( ),78.3%的医生对我礼貌/尊重( 医生的注意力),46.4% ( )。最终,患者向他人推荐医院增加了67.5% ( )。结论。专用neurointensivists和neurocritical护理团队的后续发展积极影响质量结果指标,特别是显著提高病人满意度。

1。介绍

Neurointensive保健医学领域连接多个字段提供专业护理危重患者神经系统疾病(1,2]。neurointensivist服务编排人员一个重要角色,神经学家、神经外科医生、咨询师、治疗师、药剂师、护士、和管理,参与病人护理在神经重症监护病房(NSICU)。这对于病人编排的角色是重要的结果和医疗质量(3,4]。研究表明,neurointensivist管理NSICU改进结果和缩短的长度保持在所有neurocritically病人,也提高了文档(5- - - - - -9]。类似的改进后,证实了专用neurointensivists缺血性中风患者(9- - - - - -14],蛛网膜下腔出血[15,16),创伤性脑损伤(17,18颅内出血),(19,神经肌肉呼吸衰竭(20.]。然而,这些研究缺乏信息对病人和家庭满意度的改善与其他临床质量指标。

本研究的目的是评价新任命的影响neurointensivists neurocritical护理小组的后续发展质量指标包括病人和家庭满意度NSICU出院后在学术,三级保健医疗中心。

2。方法

这是一个匿名的病人的回顾性研究调查和质量指标数据从14-bed NSICU学术,三级护理中心在提供3年的时间(2014年1月至2017年1月)。综述了18个月前任命neurointensivists和比较类似的任命neurointensivists后18个月的时间框架(CRN和PN)。机构审查委员会批准了这项研究。

2.1。调查患者人群

质量指标数据包括catheter-associated尿路感染(CAUTI),导尿管天,中央线相关血液感染(CLABSI),中央线天,ventilator-associated肺炎(VAP),通风机天,病人敏锐,死亡率(观察:预期的比率),住院时间(洛杉矶),和病人的日子。这些指标从大学健康系统得到联盟(UHC;美国欧文,TX),国家医疗安全网络(NHSN;亚特兰大,乔治亚州,美国),和敏度+数据库(美国弗吉尼亚州赫恩登)。匿名调查数据后从病人满意度调查问卷获得出院NSICU使用国家研究理事会(NRC)选择数据库(美国东北林肯)。李克特量表问卷包括有关的问题(1)的医生和护士的一致性;(2)医生的信心和信任;(3)由内科医生礼貌和尊重;(4)医生的注意力;(5)医院推荐给其他人。 The questions can be found in Table1。数据比较后neurointensivists (CRN和PN)和专用neurocritical护理团队从直接控制在18个月之前的约会。neurointensivists的任命之前,NSICU管理作为一个开放ICU的神经病学家和神经外科医生的协助下咨询重症医学等实践和先进的提供者。并不是所有的病人需要医疗重症监护的咨询团队。任命后neurointensivists和创建neurocritical护理团队,NSICU操作作为高强度ICU模型。

2.2。建立NSICU

2.2.1。临床改善

主要重点是临床改善关键领域:ICU小组,协调保健、家庭和病人参与他们的护理,护理干预在舍入,和创建清单、协议和命令集。与承认服务NSICU团队密切合作,神经或神经外科,开发全面的病人的护理计划。

舍入发生在床边的病人的房间。neurointensivist直接舍入。家庭被鼓励参与舍入。病人的护士提供简要概述之后,神经系统检查和神经系统特定的数据(例如,外部室设备设置和输出,改变考试,计划神经影像,镇静,和疼痛控制)其次是其他相关信息和数据(如命脉,进进出出,肠养生和饮食,血糖趋势,呼吸状态,炎症/感染状态,结束与深静脉血栓形成(DVT)预防和皮肤问题)。护士演讲之后,专用neuropharmacist了药物与团队。居民和/或先进实践提供者然后讨论了计划与neurointensivist器官系统。这种格式允许床边教学管理neurocritically病人。提供者的居民/推进实践进展报告是针对危重病人神经科学的需要和遵循相同的格式护士舍入报告。最后,ICU病人的eleven-point清单保证基本的护理。这个清单是基于六边形ABCDEF ICU包(http://www.icudelirium.org/)。舍入NSICU团队由护士、推进实践提供者,居民,医学生,急救护理学者从其他单位旋转,药剂师和呼吸治疗师。

之前正式舍入每一个早晨,一个多学科会议与神经学、神经外科和NSICU团队发生NSICU讨论所有的病人。在这个会议上,综述了护理计划与社会工作、病例管理、营养、言语/语言病理学、呼吸治疗,和物理及职业治疗,以确保一致的处理计划。单独挤也发生护理之前正式轮复习需要导尿管,中央线,和通风。

确保维修质量,每周会议发生的护理领导NSICU除了神经外科和神经病学服务领导,讨论护理和单位关注和改进机会。在这些会议中,我们解决死亡率、文档、不满和未来的计划。额外的每月的会议与感染控制vap, CAUTIs,死亡率和患者安全网络问题。

协议和命令集创建NSICU所特有的。这些作为基础教育团队的其他成员以及标准化护理交付。

2.2.2。教育和研究

教育的居民、护士、医学生和急救护理人员强调。每周例会,针对NSICU讲座主题,讨论期刊文章,回顾死亡率和发病率,讨论研究机会,和检查测量(脑电图)NSICU病人。

2.3。统计数据

综述了连续和分类数据与描述性统计包括均值和标准差(连续数据)和频率(分类数据)。确切概率法(分类)和学生的以及(连续)是用于统计分析。一个 被认为是显著的。数据分析使用GraphPad棱镜7 (LaJolla、钙、美国)。

3所示。结果

3.1。质量指标

总病人有4426天前任命专门neurointensivists总病人和4496天后任命专门neurointensivists和neurocritical护理团队提供3年研究期间。任命后,病人的敏锐度NSICU增加了3.4%(5.41和7.21; ),而洛下降了3.5%(13.11和12.66; )。神经病学和神经外科死亡率期望比下降了35.8%(1.49和0.90; )。绝对减少被CAUTI (50%, ),CLABSI (100%, ),VAP (50%, )。总的来说,在中央线天(有明显降低1.5%, ),通风机天(0.66%, ),福利天(18.3%, ;表2)。

3.2。病人满意度

114份问卷被返回。比较前后的问卷neurointensivists ( , 、职责),病人满意度提高了28.3%的医生和护士一致性( 在信心和信任),69.5%医生( 礼貌和尊重),78.3%的医生( 医生的注意力),46.4% ( )。患者向他人推荐医院增加了67.5% ( ,图1)。

4所示。讨论

专用neurointensivists和创建neurocritical护理团队积极影响质量结果指标包括降低的死亡率,CAUTI CLABSI, VAP和最终减少洛杉矶。重要的是,任命neurointensivists积极影响病人满意度。这项研究是第一个强调提高病人满意度除了任命neurointensivists后质量指标数据。

任命neurointensivists之后,NSICU的敏度增加。尽管这种敏度的增加,死亡率和住院时间减少。任命neurointensivists前,高灵敏度患者承认与神经学咨询医疗重症监护室。这些危重神经病人现在由neurointensivists NSICU。我们假设实现这些目标的洛杉矶和死亡率下降主要是部分原因是受过专门训练的neurointensivists和专用neurocritical护理团队管理危重病人,建立协议和命令设置特定的神经受伤的病人,并专注于护理教育和参与。病人的多学科方法创建了一个公开讨论对病人的护理和治疗。这种方法可能改善我们CAUTI CLABSI, VAP发病率可能减少直线和导管的日子。绝对数字很小,这可能夸大了意义。通风机天也显著减少了一个小的绝对数量(即。7通风机天)。

期望数目的减少死亡率(即。,a risk-adjusted measure of the overall mortality) can be accomplished by two methods. One is to increase the expected mortality. The other is to decrease the observed mortality. The expected mortality is calculated based on premorbid and comorbid conditions recorded in a patient population that are beyond control of the hospital. The observed mortality is the actual number of deaths. It can be argued that documentation improved with the appointment of the neurointensivists, which ultimately decreased the observed-to-expected ratio. However, prior to the appointment of the neurointensivists, the institution had standardized collection of key coding words in admission and progress notes for the expected mortality variable, which has largely remained unchanged. Overall, the decrease in the observed-to-expected rate was likely a combination of improved documentation (which increased the expected mortality denominator) as well as an actual decrease in mortality (which decreased the observed mortality numerator).

我们的数据是一致的回顾性研究苏亚雷斯et al。5]。这组显示引入neurointensivist后和neurocritical护理团队,死亡率和住院时间显著减少。他们推测,改进结果的驱动因素来自ICU组织包括人员与医生,现成的危重病人,以及创建一个高强度的重症监护室模型(5]。高强度模型的好处已被证明在杜宾Jr。3]。在高强度模型ICU护理交付,所有订单被放置在ICU团队和所有病人在ICU被ICU小组,死亡率下降(或0.61;95%可信区间0.05 - -0.75)和ICU和医院持续的时间减少3,21]。杜宾jr .)估计,减少30 - 50%的病人会死如果intensivist圆每天所有危重患者(3]。他们推测,该模型允许更多的快速干预和预防潜在的灾难性事件(3]。事实上,在医学ICU,感染性休克死亡率从74年的57%降低了拥有一个intensivist和ICU死亡率从20.9下降到14.9% (3]。死亡率实际上增加了三倍,如果没有每天ICU医生领导的圆(3,8]。最后,intensivist被定义为一个人”所有的最终决定关于护理的病人,包括谁是承认和出院,医生咨询,和所有其他方面的保健”[22]。

障碍的工作作为一个团队是已知的。这些包括医生和健康专家接受变化反应迟缓,放弃一些自主权成为团队成员,其他医生感觉失去权威,病人控制和个人收入(3]。一个运作良好的团队已经证明非单个医生口述提供更好的保健从远程站点3]。

急救护理团队的好处不仅仅只是拥有一个专用intensivist。改善病人的结果的其他因素包括保持nurse-to-patient比率小于1:2 (3,22),有一个专门的药剂师在轮3),有一个专用的呼吸治疗师(3]。我们也表明,CAUTI的利率,CLABSI, vap减少在开发一个专门的团队管理危重病人神经科学。从CLABSI降低感染率,VAP CAUTI,可以节省费用根据2016年全国平均数据提供的卫生服务咨询集团(https://www.hsag.com/)。事实上,管理神经受伤的病人在一个专用的neurocritical病房相比具有成本效益的结合神经/一般重症监护单位(21]。

病人满意度提高的发展neurointensivist neurocritical护理领导的研究小组。我们已经表明,病人和家庭满意度改进了医生的注意力和一致性,信心/信任医生,治疗以尊重和礼貌。最终,病人和家属医院推荐给别人。这些改进反映创建的高强度模型。通过一个intensivist ICU领导承认医生(神经或神经外科)可以花更多的时间进行手术和/或看到病人被释放在诊所的需要提供危重病人护理在变化的基础上(3]。这个模型已被证明是更少的疏远而封闭的ICU模型(3]。高强度模型鼓励不同服务之间的通信,最终为患者提供最好的治疗。neurocritical病房,该模型已被证明是有效的(8,14]。我们注意到一个重要方面是我们的舍入方式。舍入发生在床边,鼓励病人和家属参与轮和决定。这种类型的舍入方式允许决策的透明度。它也鼓励开放的沟通之间的家庭,患者和neurocritical护理团队。

相对于其他满意度问题,医生和护士之间的一致性的只提高了28.3% neurocritical护理团队的发展。我们怀疑这是一个反映(即高强度模型。,not a closed ICU model) as well as the inherent nature of an intensive care unit. Nurses worked three 12-hour shifts that caused constant change and less continuity with care of the patient requiring a prolonged ICU stay. Nurses also rotated from other units without having the specialized foundation of neurocritical care that is necessary to communicate with families and patients. Similarly, residents rotated on two-week blocks through the NSICU. Night-time was covered by a night-float resident who may not fully understand the details of the plan as discussed during the day. Rotating residents come from varying backgrounds - neurology, neurosurgery, emergency medicine, and family medicine. Lastly, the timing of rounds by the other services can be a source of miscommunication. The results of the patient satisfaction questionnaire and possible sources for inconsistencies have provided us with information on areas for improvement.

提高病人满意度和质量指标变得越来越重要在补偿类股。补偿的重组健康保险具体强调质量指标和患者满意度(23]。未来的项目旨在提高一致性在患者和家属的沟通,最终决定去医院的经济效益的提高病人满意度。

回顾性研究固有的局限性。本研究的一个限制是,并不是所有的病人/家属返回问卷或完全完成调查问卷。目前还不清楚有多少问卷原来寄给病人。问卷调查是由一个独立的机构。因此,我们不能计算出反应率。出院后的问卷回答;因此,答案可能会偏向post-ICU护理。我们限制我们的分析NSICU有关具体问题。我们认识到护理病人接受ICU后可以偏见整体反映医院的经验。此外,调查后返回的数量neurointensivists小于之前的约会。 This discrepancy was a reflection of the growth of the ICU. The acuity of the patients in the ICU has increased since the neurointensivists were appointed. As such, many of these patients after neurointensivist appointment were discharged to a long-term acute care facility, skilled nursing facility, or acute rehabilitation center. Patients who were not discharged home were not surveyed. Lastly, we do not have data from other intensive care units during this same time period for comparison.

为了克服的局限性,家庭积极参与轮。创建一个护理职位关注教育和研究。neurocritical护理团队与神经病学/神经外科护理和领导方法改善向患者/家属一致的消息。消息强调包括小组讨论未来之前,开放的沟通,与其他服务和增加接口,简化了临床信息提供给家庭/病人和改善护理和多学科的结构聚在一起。

总之,我们的数据是第一个显示改善匿名满意度从病人出院后NSICU与其他质量指标的实现neurointensivist-led,高强度ICU模型。我们的数据与之前的研究一致显示改善医源性感染和减少死亡率和洛杉矶和专用neurointensivists neurocritical护理团队。

信息披露

这手稿是第二年度梅奥Neurocritical护理评估和车间在奥兰多,佛罗里达州,5月13日,2016年,并在Neurocritical保健协会年度会议在国家港口,医学博士,2016年9月15日。

的利益冲突

作者没有财务利益冲突的报告。

作者的贡献

所有作者的贡献同样的写作和格式的图像。

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