治疗性低体温期间血糖控制与温度变化的可变性

抽象的

目的．接受治疗性低温(TH)和持续胰岛素治疗的患者，特别是在温度变化期间，可能会增加高血糖或低血糖的风险。本研究旨在评估TH各阶段血糖漂移的频率，并分析血糖控制模式与生存的关系。方法．2010年1月至2013年6月期间，因循环停止而在三级护理医院住院并接受治疗性低温和基于方案的持续胰岛素治疗的患者被纳入。在复温后24小时收集血糖、胰岛素和体温。结果．26例患者中有24例出现血糖漂移。与其余阶段相比，在起始阶段高血糖远足更常见(36.3%、4.3%、2.5%和4.0%， )．低血糖最常发生在复温期间(0%，7.7%，23.1%，3.8%， )．经历过低血糖的患者在重新处理之前具有更高的胰岛素剂量（16.2与2.1单位/小时， )．在低体温期间，葡萄糖变异最高，与幸存者相比，非幸存者的葡萄糖变异趋势更高(13.38 vs . 9.16， )．非潜力运动的次数越高越高（32.3％与19.8％， )．结论．血糖漂移是常见的，在非幸存者中更常发生。远足的不同阶段，但低血糖的风险是增加在复温期间。

1.介绍

心脏骤停与高死亡率相关，且几乎没有经过验证的治疗方法[1］．治疗性低温(TH)与改善神经预后和降低死亡率相关，现在被认为是心脏骤停患者的护理标准[2- - - - - -5］．

虽然治疗性低温有多种益处，但在此过程中遇到的温度波动导致临床显着的生理变化。温度变化对血糖控制的影响已被鉴定为潜在的并发症。体温过低减少胰岛素分泌，增加动物模型和心肺旁路患者的胰岛素抵抗[6- - - - - -12］．这些研究（<28℃）中使用的温度远低于目前用于治疗性低温的温度。

Th对血糖控制变异变化的影响和意义尚不清楚。在重新处理之后，在体温过低的患者中介绍了葡萄糖，葡萄糖变异性和胰岛素利用的临床显着差异[13］．另外，这些差异与停止后压力的严重程度有关，而不是与体温过低有关[14］．评估在从低体温到正常体温的温度转变期间血糖控制的变化可能与这个问题特别相关。持续高血糖和低血糖都与TH患者死亡率增加有关[15］．葡萄糖变异性也是TH和其他患者群体增加的预测因子[13，16- - - - - -18］．据我们所知，在过渡温度阶段，血糖漂移率和葡萄糖变异性尚未被描述。

这项初步研究的目的是评估TH过渡温度阶段血糖漂移的频率和严重程度、葡萄糖变异和胰岛素需求。我们还试图确定血糖控制模式与生存之间的关系。

2.材料和方法

2.1。耐心

我们确定了所有在2010年1月至2013年6月期间在德克萨斯州阿马里洛西北德克萨斯医院(Northwest Texas Hospital, Amarillo, Texas)重症监护病房(icu)接受TH治疗的心脏骤停患者。入选标准为:(1)诊断为心或心呼吸骤停(ICD-9 4275)，伴TH治疗的自主循环恢复;(2)同时接受基于方案的持续胰岛素输注治疗;(3)年龄≥18岁。我们限制纳入在我们机构实施全面TH方案日期之后入院的患者。如果患者因任何原因未能完成24小时TH方案，则被排除在外。国家的囚犯或被监禁者也被排除在外。所有患者在恢复自发循环(ROSC)后，使用内外冷却方法将其冷却至33℃目标温度24小时，然后以与研究时当前指南一致的方式被动重新加热[1］．该研究得到了医院和大学机构审查委员会的批准。

2．2.血糖管理

具有连续输注胰岛素的血糖管理对于基于修饰的亚特兰大议定书的大多数患者标准化[19］．医生可以选择一个简化的持续输液方案，在治疗期间的任何时间线性剂量变化。使用静脉动脉血液管理保护(VAMP)系统每小时测量一次动脉血糖(BG)，并立即使用护理点检测进行分析。这种封闭的血液采样系统允许频繁测量准确的样本，减少血液浪费和感染风险。通过中心实验室分析确认读数异常。一旦病情稳定，接受简化方案的患者可以过渡到2小时血糖测量。血糖目标范围为7.77-10 mmol/L，采用基于对先前胰岛素率的反应程度的计算滴定法。尽量减少使用外源性葡萄糖溶液。在TH方案完成之前，通常不提供营养。当不再需要维持目标血糖浓度时，停止持续胰岛素输注。

2．3.数据提取

人口统计学数据，包括基线特征、合并症、心脏骤停相关因素、治疗干预和升糖远足并发症，都是手工从患者病历中收集的。血糖测量和胰岛素输注速率从标准的持续输注协议文件日志中收集。每小时的温度同样从治疗低温协议文件记录中收集，并与相应的葡萄糖和胰岛素数据相匹配。

数据收集了四个不同时期对每个病人:第一阶段:起始(冷却时间从起始的成就目标温度),第二阶段:低体温(成就后24小时33°C),第三阶段:复温(时间从中止的达到目标温度36.5°C),和第四阶段:正常体温(复温后24小时)。每一阶段的血糖漂移频率作为该时期总血糖测量的百分比进行计算。每个阶段血糖漂移的患病率也被确定，因为这个值受血糖测量频率的影响较小。高血糖漂移定义为BG > 10 mmol/L，低血糖漂移定义为BG < 3.9 mmol/L。如果患者出现癫痫等症状或血糖低于2.22 mmol/L，则认为低血糖严重。每阶段胰岛素输注需要量以平均单位/小时报告。血糖变化被报告为δ BG，即每个阶段最高和最低BG读数之间的差异。我们还计算了葡萄糖变异系数(SD/mean × 100%)，因为该参数使不同平均葡萄糖值的变异正常化，并且与危重患者的死亡率独立相关[18］．

主要观察指标为TH各期的血糖漂移频率。次要结果包括平均血糖、血糖变异、血糖变异系数、血糖漂移严重程度和TH各期胰岛素需用量的变化。我们还确定了这些指标是否与住院死亡率相关。

2.4。统计分析

每一阶段的血糖漂移以总测量值的百分比表示。非正态分布的连续变量被报告为中位数和范围。Skillings-Mack试验用于四个阶段的比较，以解决一些在第1阶段的受试者在到达前已冷却，在第4阶段的受试者不再使用胰岛素方案的葡萄糖和胰岛素数据的缺失[19］．使用Chi-Square，Fisher的确切，曼恩惠特尼确定单变量与生存结果的协会 ，还是学生的- 效果。使用了两尾的意义测试，和 被认为是显著的。使用XLSTAT软件版本2013.2.01 (Addinsoft, New York, NY)进行统计评估。

3.结果

3.1。患者特征

38例患者中有32例（66.7％）在心脏骤停后接受连续输注胰岛素治疗后治疗。二十六名患者符合包含和排除标准。四名患者被排除在主要分析之外，因为他们没有完成24小时的协议。由于从监狱设施的转移和心脏骤停的不确定证据，另外两名患者被排除在外。该队列中的死亡率类似于在同一时间段接受患者的整体记录性死亡率（50％，而51.1％，)．纳入分析的26例患者总共有904项不同的葡萄糖/胰岛素/体温测量。患者特征总结见表1．大多数停搏是由心脏引起的(80%)，急性冠状动脉综合征是最常见的病因。没有因血糖相关疾病(如糖尿病酮症酸中毒、低血糖)而被捕。

3.2。血糖控制

血糖偏移，如图所示1，发生在大多数患者（26例26,92.3％）。与其他阶段相比（ )．高血糖在开始和低体温时最为普遍，在复温和正常体温时显著下降( )．在总血糖测量中，低血糖并不常见。然而，与其他阶段相比，更多患者在复温期间出现低血糖远足( )．在任何阶段均未见严重低血糖(BG < 2.22 mmol/L)或癫痫发作。总体和特定阶段的远行频率没有明显的差异，根据是否有糖尿病。

图中表示了平均BG、葡萄糖变异和每相的葡萄糖变异系数2．平均BG在不同阶段有显著差异，但在起始阶段最高( )．相比之下，与其他阶段相比，低体温期间的平均血糖变化显著更高( )．葡萄糖变异系数也在体温过低时趋势较高，但差异在统计学上没有统计学意义（ )．与没有糖尿病的患者之间的平均葡萄糖值没有差异（ )．

3．3．胰岛素的需求

17名患者单独使用改进的亚特兰大协议进行管理。剩下的九个患者转变为由BG组成的简化方案，每两周一次，胰岛素剂量的线性变化将至少每两周检查。每患者平均胰岛素的中位数（图2 (c)）在诱导和体温过低时较高（8.2,3.0,0.5和0单位/小时， )．在低温和复温期间，每个患者的胰岛素需求平均降低了37%，在正常体温期间增加了13%。有低血糖漂移的患者在复温前接受的胰岛素剂量高于无低血糖的患者(16.2比2.1单位/小时， )．糖尿病史与高胰岛素需求无关。具体来说，在低体温期，糖尿病患者的平均胰岛素率为3.82单位/小时，而非糖尿病患者为1.89单位/小时( )．

3．4．病人的结果

13例患者存活出院(50%)。幸存者和非幸存者的年龄、性别、入院地点、ROSC和逮捕类型没有差异(见表)1)．表格2描述幸存者和非幸存者之间葡萄糖趋势的差异。非幸存者的出游频率占总血糖测量的百分比明显高于幸存者( )．首先测量葡萄糖和葡萄糖变化δBG在nonsurvivors也趋于上升。组间平均血糖和血糖变异系数相似。较少的幸存者组患者需要葡萄糖给药的基础上的低血糖方案。然而，这些结果没有统计学意义( )．

4.讨论

我们试图通过评估所有阶段内的血糖偏移和葡萄糖变化的血糖骤停血患者的温度转变期间血糖控制中发生的变化。我们发现血糖偏移的类型和频率通过每个阶段改变并且在过渡阶段期间发生了有意义的差异。在再次化过程中，高血糖症在诱导和体温过低和低温下最普遍的血糖症。胰岛素要求也通过所有四个阶段改变，患者在诱导过程中需要更高剂量的患者。再蜂前的胰岛素剂量是低血糖事件的重要危险因素。这项工作表明，血糖偏移频率和葡萄糖变异可能在该患者群体中的幸存者与非因子中不同。

Cueni-Villoz及其同事之前的一项研究描述了TH维持期的平均BG、BG变异性和平均胰岛素剂量与正常血症相比的显著差异[13］．本研究表明，但没有描述，每个阶段之间发生的变化，特别是在复再生期间。在复活阶段期间胰岛素要求的显着减少可能导致低血糖和相关的负面后果，如神经系统差的结果[20.］．在我们的分析中，复温期间发生低血糖的可能性是低温期间的三倍。在复温期之前接受高剂量胰岛素的患者发生低血糖的风险最大。复温率变化很大，与低血糖风险无关。使用改良的亚特兰大方案进行持续胰岛素治疗可降低严重或长期低血糖的总体风险。然而，我们的研究结果表明，在开始恢复体温的过程之前，应该更显著地减少胰岛素的剂量。

动物模型表明，在冷却到较低温度的患者中最有可能发生血糖偏移，因此更保守的温度目标可能会降低这些事件的风险[6- - - - - -10］．Nielsen等人发现，心脏骤停后降温至36°C的患者与目标温度为33°C的患者相比，存活率和神经系统预后相似[21.］．冷却至33°C的患者对严重不良事件的患病率较高。然而，在低血糖发生的情况下没有差异。还没有报告其他血糖指标。在我们的研究中，没有特定的温度阈值或与低血糖风险有关的温度变化。需要进一步调查以确定目标温度是否对血糖指标产生重大影响。

以往的研究对于高血糖和TH之间的关系存在矛盾。在前面提到的研究中，作者发现TH和较高的BG水平和葡萄糖变异性之间存在关联[13］．然而，Ettleson及其同事的一项研究表明，对BG水平的独立效应和归因于心脏骤停的压力严重程度的高血糖症[14］．在我们的分析中，显著的高血糖确实发生在降温之前，但也注意到温度依赖性的变化，特别是在复温时。这表明，接受TH治疗的患者在心脏骤停后出现高血糖是由于应激和温度相关因素。

葡萄糖变异已被证明与危重患者的死亡率相关，与平均血糖和低血糖事件频率无关[17，18］．由于危重疾病，所说的葡萄糖变异性增加是稳态的迁移变化[18］．然而，具体的机制尚未阐明。各种方法被用来计算葡萄糖变异。我们之所以选择测量δ BG，是因为之前在评估TH期间血糖控制时使用了这个参数，而且由于BG测量次数的变化对血糖的影响较小。我们还计算了其常用用法的标准偏差和百分比葡萄糖变异系数，因为这个参数是标准化的，以说明不同的平均葡萄糖值。在我们的分析中，血糖漂移频率比任何变异参数更能预测生存状态，尽管BG有显著的变化趋势。然而，考虑到这项研究的探索性，结果应该被解释为假设生成，并在更大的患者群体中进行验证。

我们承认这项研究有几个局限性。这项研究只包括了有限数量的受试者．该样本足以满足我们的主要目的，即在远足、血糖控制和胰岛素率方面的相差比较。然而，该研究也发现了与血糖控制和患者生存有关的几个潜在的有意义的差异。这些结果在本质上只是探索性的，因为我们无法评估协变量对次级结果的影响。这是一项在单中心进行的回顾性队列研究。其他站点的加入可以增加样本量和稳健性。然而，作者不知道其他任何网站使用类似的葡萄糖管理程序和文件系统。在我们的患者中，限制在单一机构提供基于方案的血糖管理和统一的TH方法的同质性。这些数据代表了一个典型的中型三级护理机构的结果，但可能不能推广到其他机构。由于快速识别和同意受试者存在问题，本研究很难进行前瞻性研究。由于研究的回顾性性质，一些患者的一些数据点，如基线特征，缺失了。 In addition, individual BG measurements were not always documented for phases 1 and 4. This was attributed to several factors. A number of patients were cooled prior to hospital admission or initiation of insulin infusion. In addition, glucose management was deescalated for several patients who improved significantly prior to return to normothermia. Once a patient had been taken off of or no longer required continuous insulin therapy, glucose measures were not recorded. Our analysis used the Skillings-Mack test, a paired, nonparametric ANOVA that is capable of handling missing data points in the sample [22.］．最后，本研究仅能评估记录在案的住院患者预后的差异。我们无法评估与血糖控制相关的心脏骤停的其他主要结果，包括长期神经恢复。

5.结论

升糖远足在TH期间很常见，并且是阶段性的。在诱导和低体温过程中，较高的葡萄糖值和胰岛素需求表明应激和温度相关变化的组合存在，值得进一步研究。低血糖可能发生在复温期间，在低体温期间需要较高胰岛素剂量的患者中是最严重的问题。仔细监测和滴定胰岛素治疗是必要的TH患者，特别是在复温阶段。

披露

这项工作的部分内容于2013年4月在美国德克萨斯州奥斯汀举行的Alcáldé第27届西南年度领导会议上发表，并于2015年1月在美国亚利桑那州凤凰城举行的第44届重症监护医学协会重症监护大会上发表。

的利益冲突

作者声明本文的发表没有利益冲突。

致谢

衷心感谢Carlos A. Alvarez博士和Hui Yang女士对本研究的独立统计评论。

参考文献

1. L. J. Morrison, R. W. Neumar, J. L. Zimmerman等人，“提高美国医院内心脏骤停后存活率的策略:2013年共识建议:美国心脏协会的共识声明，”循环，第127卷，第127期14, pp. 1538-1563, 2013。查看：出版商网站|谷歌学者
2. M. Holzer, F. Sterz, J. M. Darby等，“轻度低温治疗改善心脏骤停后的神经预后，”新英格兰医学杂志号，第346卷8，页549-556,2002。查看：出版商网站|谷歌学者
3. S. A. Bernard，T.W. Gray，M. D. Buist等，“诱发医院心脏骤停的昏迷的昏迷幸存者，”新英格兰医学杂志号，第346卷8，页557-563,2002。查看：出版商网站|谷歌学者
4. C. W. Callaway, M. W. Donnino, E. L. Fink等人，“第8部分:心脏骤停后护理:2015年美国心脏协会心肺复苏和紧急心血管护理指南更新，”循环第132卷第1期18, pp. S465-S482, 2015。查看：出版商网站|谷歌学者
5. J. P. Nolan, J. Soar, A. Cariou et al.，“欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学协会复苏后护理指南2015”。欧洲复苏委员会2015年复苏指南第5节。复苏，第95卷，第202-222页，2015。查看：出版商网站|谷歌学者
6. J. M. Steffen，“低体温大鼠的葡萄糖、糖原和胰岛素反应”低温生物学，卷。25，不。2，pp。94-101，1988。查看：出版商网站|谷歌学者
7. J. C. Escolar, R. ho - paris, C. Castex, and B. C. J. Sutter，“低温对大鼠离体胰岛葡萄糖诱导的胰岛素分泌和葡萄糖代谢的影响”，内分泌学杂志，卷。125，没有。1，pp。45-51,1990。查看：出版商网站|谷歌学者
8. D. L.咖喱和K.P.咖喱，“体温过低和胰岛素分泌”内分泌学，卷。87，没有。4，pp。750-755,970。查看：出版商网站|谷歌学者
9. T. Torkinska, M. Perz, E. Madry, T. Hryniewiecki, K. W. Nowaki，和P. Mackkowiaki，“低温对不同大鼠组织胰岛素受体相互作用的影响”，生理研究第51卷第1期3，页261 - 266,2002。查看：谷歌学者
10. J. C. Escolar, R. ho - paris, C. Castex, and B. C. J. Sutter，“低温对大鼠胰岛葡萄糖诱导的胰岛素分泌和离子通量的影响”，内分泌学杂志第115卷第1期2，页225-231,1987。查看：出版商网站|谷歌学者
11. F. R. Kuntschen，P. M. Gilletti和C. Hahn，“心肺旁路期间的葡萄糖 - 胰岛素相互作用。体温过低，常温，“胸腔和心血管外科杂志，卷。91，没有。3，pp。451-459,1986。查看：谷歌学者
12. J. J. Lehot, H. Piriz, J. Villard, R. Cohen，和J. Guidollet，“葡萄糖稳态:低温和常温体外循环的比较”，胸部，卷。102，没有。1，pp。106-111,1992。查看：出版商网站|谷歌学者
13. N. Cueni-Villoz, A. Devigili, F. Delodder等，“低温治疗期间血糖变变性增加和心脏骤停后的结果，”危重病医学，卷。39，没有。10，pp。2225-2231,2011。查看：出版商网站|谷歌学者
14. M. D. Ettleson, V. Arguello, A. Wallia, L. Arguelles, R. A. Bernstein, M. E. Molitch，“中度低温治疗心脏骤停患者的高血糖和胰岛素抵抗”，临床内分泌和新陈代谢杂志CHINESE，卷。99，没有。10，PP。E2010-E2014,2014。查看：出版商网站|谷歌学者
15. N.Nielsen，K. Sunde，J.Hovdenes等，“不良事件及其与治疗性低温治疗外科心脏骤停患者的死亡率的关系，”危重病医学，卷。39，没有。1，pp。57-64,2011。查看：出版商网站|谷歌学者
16. J. Hermanides, T. M. Vriesendorp, R. J. Bosman, D. F. Zandstra, J. B. Hoekstra, and J. H. Devries，“葡萄糖变异与重症监护病房死亡率相关”，危重病医学第38卷第2期3，页838-842,2010。查看：出版商网站|谷歌学者
17. J. S. Krinsley，“血糖变化:危重病人死亡率的一个强有力的独立预测因子”，危重病医学第36卷第2期11, pp. 3008-3013, 2008。查看：出版商网站|谷歌学者
18. M. J. Lanspa, J. Dickerson, A. H. Morris, J. F. Orme, J. Holmen，和E. L. Hirshberg，“葡萄糖变异系数与接受静脉注射胰岛素的危重病人的死亡率独立相关，”急救护理第18卷第2期2,货号。R86, 2014年。查看：出版商网站|谷歌学者
19. W. C. Biggs，“胰岛素滴下订单和使用IV胰岛素DRIP议定书的技术说明”http://www.amarillomed.com/diabetes/hospform．查看：谷歌学者
20. Y.-M.Kim，C.S.Oyn，S.H.Kim等，“具有较差的神经结果在有针对性的温度管理期间与差的不良事件以及医院外心脏骤停后的高级关键护理，”急救护理第19卷第2期1, 2015年第283条。查看：出版商网站|谷歌学者
21. N.Nielsen，J.Wetterslev，T.Cronberg等，“33°C的目标温度管理与心脏骤停后36°C，”新英格兰医学杂志，卷。369，没有。23，pp。2197-2206,2013。查看：出版商网站|谷歌学者
22. J. H.智能师和G. A. Mack，“关于在平衡和不平衡块设计中使用弗里德曼型统计，”技术计量学，卷。23，不。2，pp。171-177,1981。查看：出版商网站|谷歌学者

版权

版权所有©2017 Krystal K. Haase等。这是一篇发布在创意公共归因许可证如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中进行无限制使用，分发和再现。