患者的神经肌肉阻滞Postanoxic肌阵挛否则模糊连续脑电图(CEEG)

文摘

介绍。肌阵挛癫痫持续状态是独立与心脏骤停后昏迷患者的不良预后。确定肌阵挛是皮质起源的连续脑电图(CEEG)是很困难的二次肌肉构件底层CEEG模糊。神经肌肉阻滞剂的使用在这些情况下是非常有用的。方法。患者的回顾性研究的CEEG postanoxic肌阵挛接受cisatracurium而被监视。结果。12例患者(平均年龄:53.3岁;58.3%男性)符合入选标准的临床postanoxic肌阵挛。最初的CEEG模式立即显示肌阵挛工件连续放缓之前神经肌肉阻断剂(50%),爆发抑制肌阵挛工件(41.7%),和连续的肌原性的工件模糊CEEG (8.3%)。后静脉cisatracurium管理局(0.1 mg-2毫克),减少工件的CEEG录音质量改善9/12(75%),揭示以前未被认识的模式:连续脑电图癫痫发作(33.3%),使向侧面放缓(16.7%),破裂抑制(16.7%)、广义周期排放(8.3%),而且,在病人最初无法解释的CEEG从肌原性的工件,持续放缓。结论。短效神经肌肉阻滞是有用的在决定背景脑活动CEEG否则部分或完全被肌肉工件postanoxic患者肌阵挛。完全理解背景脑活动在预测和治疗是很重要的,特别是当有潜在的脑电图癫痫发作。

1。介绍

心脏按压心脏骤停是发病率和死亡率的主要原因,只有大约50%的心肺复苏(CPR)尝试恢复自然循环(1,2]。掩藏的,估计有10 - 20%会重新获得有意义的神经恢复(1,2]。多年来,神经病学家征税等人使用了具有里程碑意义的论文指导预测(3]。包含在该预测算法肌阵挛癫痫持续状态,它通常是视为一个贫穷的预测结果,尤其是心脏骤停后第一个24小时内(3- - - - - -5]。

肌阵挛癫痫持续状态是一个临床诊断和被定义为自发或声音敏感,重复,不规则的短暂混蛋的脸和四肢的心脏复苏术(后第一天4]。可能观察到37%的患者心脏复苏术(后4]。随着使用连续脑电图(CEEG),根本没收模式被公认的(5]。此外,背景CEEG模式被公认具有预后价值(6- - - - - -8]。例如,在患者肌阵挛,发现爆炸抑制背景高振幅polyspikes相比连续放缓窄,顶点棘波放电可能预后差8]。然而,潜在的脑活动很难解释给肌原性的工件,与发生肌阵挛模糊底层CEEG背景(9]。此外,录音无法解释的CEEG可以昂贵的医疗保健系统(10]。使用短效的神经肌肉阻断剂可以用于识别这些患者的大脑活动背景和最终可能限制记录的时间11]。

本研究的目的是评估的CEEG记录神经肌肉阻滞后质量变化与心脏骤停的病人。

2。方法

2.1。病人

我们回顾了连续图表postcardiac被捕的病人在24个月的时间内承认学术医疗中心。患者被确认为本研究通过脑电图数据库和neurocritical保健咨询列表。昏迷的患者最初承认缺氧脑损伤。患者纳入本研究如果他们发达postanoxic肌阵挛,随后在CEEG监测和接收期间cisatracurium CEEG监测。所有患者在CEEG记录性常温。本研究免除制度审查委员会批准,因为所有受试者死亡和研究分析获得的数据作为常规临床实践的一部分。

2.2。数据采集

鉴定数据抽象从临床医疗记录笔记,药物治疗日志、成像和诊断研究,和实验室。

CEEG记录使用21根据国际10 - 20电极系统通过认证的脑电图技术专家和解释执照electroencephalographers。除非特别指出,否则CEEG被记录在15秒时代使用双时间蒙太奇的敏感性紫外线/ 5 - 7毫米。过滤器被设定在1赫兹(低频)和70赫兹(高频)。使用60 Hz切口。CEEG指出是部分或完全被肌原性的工件。如果部分被遮挡,综述了CEEG以下模式:连续或单侧性的缓慢活动,广义周期放电,边音的周期性放电(历史上称为周期性边音的痫性放电(承认),抑制,和/或脑电图癫痫发作和癫痫持续状态。CEEG癫痫发作的频率被定义为发展节奏,分布,和/或形态学在3赫兹或更大的超过十秒的时间。Nonconvulsive癫痫持续状态被定义为连续发作的模式持续> 30分钟或发作的模式出现在超过50%的1小时的CEEG。

2.3。Cisatracurium管理协议

cisatracurium管理之前,呼吸速率和潮汐卷调整保持每分通气量。镇静,如果需要,提供与芬太尼输液。一旦每分通气量稳定,cisatracurium是接种一剂0.1 - 2毫克/公斤,而CEEG监测。重复给药提供了CEEG如果肌原性的工件还指出。

2.4。资料解释

两个评论家(神经学家和epileptologist)盲目地评估的CEEG轮廓。综述了CEEG cisatracurium前初始频率和频率cisatracurium后管理。然后计算评分者间信协议。比较在一个CEEG,高频滤波器调整到70年,50岁,30岁,15,前后5赫兹cisatracurium管理。

3所示。结果

3.1。病人的特点

数据收集12个患者平均年龄为53.25岁(范围:28 - 78年)。绝大多数是男性(58.3%)和高血压(50%)的历史和/或冠状动脉疾病(58.3%)。逮捕的多数无脉性电逮捕(豌豆)/心搏停止(83.3%),室颤(VFib) /室性心动过速(VTach)逮捕占16.7%。所有12个病人过期在医院撤军的维持生命的治疗。病人的特点如表所示1。

3.2。脑电图特点

神经肌肉封锁之前,CEEG解释为连续的放缓或破裂抑制(;表2)。一个病人完全模糊的CEEG肌原性的工件(图1(一))。肌原性的降低工件的评分者间信协议允许更好地可视化基础脑活动(即“完美”。这些CEEG录音之间,卡普= 1.00)。(即“完美”。,kappa = 1.00) interrater agreement was observed with precisatracurium CEEG interpretation.

cisatracurium管理后,解释的CEEG调整在9个病人。在五个病人,底层脑电图模式被公认为单侧性的放缓,要么是抑制,或广义定期排放。一个病人被遮挡的CEEG从肌原性的工件被指出广义,持续放缓。Postcisatracurium评分者间信协议是“完美的”(即。,kappa = 1.00) for identifying lateralized slowing, burst suppression, and generalized periodic discharges. However, interrater agreement was only “moderate” for classifying seizure (i.e., kappa = 0.412) and generalized continuous slowing (i.e., kappa = 0.471). Figure1 (b)是一个代表CEEG显示连续的放缓有单侧性的正确的放缓。在三个病人,底层CEEG癫痫活动。代表CEEG如图1 (c)。CEEG模式如表所示2。

相比之下,调整高频过滤器的CEEG患者肌原性的工件表明肌原性的工件可以删除(数字越快2(一个)- - - - - -2 (e)),但以牺牲失去更快的频率(图2 (f))。这个病人不对称破裂抑制(减少左半球),没有很好地欣赏与滤波器调整。

4所示。讨论

确定皮质肌阵挛的起源和背景脑活动与CEEG很难二级肌肉工件。我们展示了在这项研究中,使用神经肌肉阻滞患者postanoxic肌阵挛是用于识别背景脑活动。

肌阵挛癫痫持续状态历来是独立与心脏骤停后昏迷患者的不良预后[3,4]。最近的报告表明,患者postanoxic肌阵挛可以有好的结果12]。bouw等。在一项研究中,12%的患者posthypoxic肌阵挛有很好的神经结果定义为格拉斯哥结果评分(GOS) 4或5 (12]。脑电图可能有助于确定谁可能有利的结果。

背景活动CEEG也被证明有预后意义。罗赛蒂等人研究了34个昏迷的患者心脏骤停后体温过低(13]。不反应的背景CEEG在12/15(75%)的nonsurvivors与0/19(0%)在幸存者13]。同样的,不连续的“爆炸抑制”活动和脑电图癫痫没有背景被认为在11/15(73%)和7/15(47%),分别在0/19相比nonsurvivors幸存者13]。没有改善背景反应或癫痫痫性放电被再一次(13]。所有幸存者背景CEEG反应,多数(14/19,74%)有一个有利的结果脑表现分(CPC) 1或2 (14]。常规脑电图再昏迷患者的目标温度管理试验显示不同模式:高度恶性(抑制,抑制周期性排放,和爆炸抑制),恶性(定期或节奏模式,病态或不反应的背景),和良性的(没有恶性功能)15]。37%的患者有高度恶性的脑电波模式,,都有一个糟糕的结果(中共3 - 5)15]。恶性脑电图模式特异性较低的预测预后不良(48%),但特异性增加,如果存在2个或更多的恶性脑电图模式(15]。良性患者脑电图模式被发现在1%的一个贫穷的结果(15]。同样,埃尔默等人发现,患者postanoxic爆发抑制背景(即肌阵挛。相比,模式1)糟糕的预后与连续背景(即。,模式2)8]。重要的是,模式1中发现74%的病人(8]。患者的模式1,没有人幸存下来,只有50%的人幸存模式2 (8]。总的来说,这些研究强调的重要性,准确的解释背景CEEG大脑反应。尽管这些结果,没有一个病人在我们的系列存活出院。这个发现突出的挑战神经预测后心脏骤停和自我实现的预言尤其是没有指数预测不良神经与绝对确定性的结果16]。

肌原性的工件可以掩盖CEEG,使它具有挑战性的解释CEEG完全,因此,准确。调整过滤器已经减少工件的一个方法。然而,这种做法可以改变底层脑电图活动为我们展示了。创建了算法消除肌原性的工件(17]。它仍然是不确定的算法在受控的环境中执行效果最佳(17]。ICU环境有多个来源的工件可以使算法更忠诚17- - - - - -19]。准确地解释背景CEEG活动是重要的8,13- - - - - -15]。神经肌肉阻滞可以用来降低肌原性的工件允许清晰的可视化为我们演示了潜在的脑活动。

是否积极治疗肌阵挛或CEEG发作改变长期的结果还不清楚。癫痫是常见postcardiac被捕。在回顾我们的CEEG数据库中,26.7%的患者会发生电记录的癫痫与CEEG监测缺氧损伤后(未发表的数据,克里斯托弗·r·韦)。在研究bouw et al .,躯体感觉诱发电位(SSEP)和脑电图是用来确定皮质或皮质下的性质的肌阵挛12]。病人结果不相关的肌阵挛和被认为是好的结果在12% (12]。相比之下,辛辛那提的一项小型研究发现33%的心脏骤停患者的癫痫发作33的(11)这些病人出院前到期的9 (20.]。没有了30天(20.]。类似地,队列中的所有癫痫患者从梅奥诊所也有贫穷的结果21]。同样,94%的患者癫痫样的活动从一群来自宾夕法尼亚大学神经疗效不佳或死亡在放电22]。

认识到患者肌阵挛神经的结果是好的,知道癫痫CEEG通常发现,积极治疗癫痫的治疗似乎是合理的,可能是一个来源的机会来改善结果(23]。神经肌肉阻滞剂的使用CEEG被肌原性的工件可以允许识别的皮质或皮质下的肌阵挛的起源和/或识别潜在的CEEG癫痫活动。

许多中心有限的资源(人员和设备),并有可能进一步限制CEEG监测心脏骤停的病人。在心脏骤停病人的研究低温治疗前后CEEG监测协议,91没有CEEG协议和62例CEEG协议(10]。CEEG协议之前的91名患者,19岁患者常规脑电图和4 CEEG随意的主治医生10]。均值估计CEEG pre-CEEG协议队列收费1571.59美元每个病人相比,4214.93美元CEEG协议期间监测治疗后患者体温过低(10]。尽管增加CEEG监测低温治疗协议,死亡率(没有区别10]。此外,阿尔瓦雷斯等人相比,两个20分钟的脑电图随机提取低温治疗期间CEEG记录和在正常体温24]。34录音进行了研究,他们发现97.1%的协议,背景不连续和反应性为94.1%,低温治疗癫痫样的活动(24]。在正常体温,没有差异24]。我们的研究补充了这些研究通过突出的能力获得背景CEEG模式使用神经肌肉阻滞剂,可以限制监视postcardiac逮捕病人所需的时间。审查的能力背景CEEG模式早在记录的过程中肌阵挛的工件是划算的,实际意义特别是CEEG资源是有限的。

Cisatracurium被选为神经肌肉阻滞患者人群。它有一个独特的作用机制通过霍夫曼降解消除(25]。劳丹素是代谢,最终在尿液中排出(26]。因为它不依赖肝功能代谢,适合使用在postcardiac逮捕可能肝功能异常的患者(27]。推荐的丸是0.1 - -0.2毫克/公斤的发病90 - 120秒,持续时间45 - 75分钟(27]。神经肌肉阻滞管理之前,通风机是调整音量控制通风其次是调整呼吸速率和潮汐卷保持每分通气量。镇静包括芬太尼输液。苯二酚和异丙酚举行二次已知CEEG和混杂神经预后的影响(5,28]。此外,低血压可能发生的与这些代理商,特别是危重,仅影响决定使用芬太尼(29日]。

本研究本质上是有限的患者的回顾性研究。此外,自我实现的预言无法排除这样的研究。现在还不知道如果癫痫患者好神经的结果如果积极治疗。状态肌阵挛的临床识别被认为是预测的结果(4]。目前河畔的一部分实践参数准则为B级证据预后不良(4]。这样,所有的病人在本研究撤出维持生命的治疗。同时,这项研究没有设计审查时间减少的成本分析后CEEG cisatracurium的使用。这些应该进一步研究大型随机对照试验。我们发现变化CEEG解释,尤其是癫痫分类或连续的放缓。这些是温和的评分者间信协议。CEEG术语(一直在发展30.]。在解释CEEG评分者间信协议,特别是在周期性排放,已成为公认的问题(31日,32]。董事会认证在临床神经生理学以及使用定量脑电图与改进的评分者间信有关协议33,34]。当我们了解更多关于潜在的预后价值CEEG背景,它是重要的评分者间信协议CEEG解释改善。

总之,使用神经肌肉阻滞患者postanoxic肌阵挛是谁在CEEG监测可用于识别背景皮质的活动。准确地识别背景活动被认为是重要的预测。未来的研究应该评估的成本分析连续脑电图记录与肌原性的工件和没有神经肌肉阻滞患者postanoxic肌阵挛。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者的贡献同样的写作和格式的图像。

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