肥胖会导致医疗重症监护室患者静脉血栓栓塞尽管预防?了回顾性的图表总结

文摘

背景。病危人群的肥胖是一个重要问题。几乎没有证据表明导演的剂量静脉血栓栓塞(VTE)预防在这个人口。我们旨在确定肥胖易诱发医疗重症监护室患者静脉血栓栓塞,尽管标准化学预防5000国际单位的肝素皮下每天三次。结果。我们发现60%的静脉血栓栓塞的风险增加身体质量指数(BMI)≥30公斤/米²组相比,体重指数< 30公斤/米²集团;然而,这种差异没有达到统计学意义。进一步利用我们的风险模型后,肥胖和机械通风都没有达到统计学意义;然而,血管加压的政府与三倍的风险。结论。我们可以得出这样的结论:肥胖增加静脉血栓栓塞率,而不是一个统计上的显著水平这一人口中心医疗重症监护室。

1。介绍

肥胖是一个重要的问题在美国有近2/3的人口被认为是超重或肥胖和1在20个成年人被认为是极端肥胖(体重指数40公斤/米²(+)1]。自1960年代以来,普遍增加了一倍,但在过去10年以上稳定(2]。肥胖在全球范围内,自1980年以来已经翻了一倍,12%的全球人口认为肥胖(3]。在我们的机构,重症监护病房(ICU)患者体重指数> 35公斤/米²每年增加10年期间,现在这些患者占我们的医疗ICU人口的20%以上。肥胖可以改变的许多方面参与照顾这些病人,从诊断和监测药物药物动力学和剂量4]。作为重要的保健提供者,我们通常的推断的数据标准化的人口和应用我们的病人。通常这些标准化的人群排除或最小科目极端的体重。证据正在增加肥胖病人的护理,越来越明显的是,肥胖是一个常见的并发症。大部分的证据关于药物变量和剂量抗菌剂量有关。有更少的证据指导我们的医疗干预措施预防静脉血栓栓塞重症监护室(MICU)病人。事实上,最后两个版本的抗凝治疗和预防血栓形成指南提到肥胖作为静脉血栓栓塞的危险因素,但是没有留下关于改变的建议或标准chemoprophylactic剂量方案预防静脉血栓栓塞(5- - - - - -7]。

已知的是,关键疾病会增加静脉血栓栓塞的发生率相比non-MICU住院病人(8]。静脉血栓栓塞是一种重要的并发症至关重要的疾病,它通常是无法识别而导致低血压的突然发作,心动过缓,从呼吸和缺氧,除了问题断奶援助在肺栓塞(PE)的情况下(8]。没有静脉血栓栓塞预防静脉血栓栓塞的发生率,范围从20 - 40%的危重患者人群(9- - - - - -13]。2005年,库克等人发现10%人口医疗和手术后静脉血栓栓塞的发生率3天监测超声波和身体质量指数为27.1(±7)尽管每天两次皮下肝素(8]。进一步证明在混合医疗和外科重症监护室人口表明潜在的不足与标准的化学预防剂量皮下静脉血栓栓塞保护肝素和低分子量肝素(LMWH) [14- - - - - -17当看着antifactor Xa活动,虽然没有建立标准的有效性水平。

减肥手术的数据推断人口似乎是一个合理的下一个步骤。回顾这些数据时,有一些困难推断从这个人口为了急救护理这些病人往往压力大大减少炎症(如败血症),并动员早于一个标准的医疗急救护理病人。此外,这些试验范围从结论的证据表明不需要化学预防早期动员和机械设备改变肝素皮下和LMWH治疗优于标准剂量(18- - - - - -26]。由于缺乏相应的特定的基于证据的静脉血栓栓塞chemoprophylactic MICU人口剂量的建议,我们进行了一个评估皮下肝素预防剂量。

2。材料和方法

我们执行一个单中心回顾性的图表总结MICU患者人群的目的决定是否有静脉血栓栓塞的发生率的差异中发现患者体重指数< 30公斤/米²和BMI≥30公斤/米²而接受静脉血栓栓塞(或后8小时)标准化学预防。这项研究是由机构审查委员会审查和批准。入选标准包括第一医学ICU住院的所有MICU患者承认18岁或更老一点的人今天依然还在住在加护病房至少48小时就开始肝素皮下每日三次,每次5000国际单位(SQH)或dalteparin 5000国际单位连续皮下注射每日至少48小时。值得注意的是,有一个规定的改变对我们机构的选择从dalteparin LMWH伊诺肝素在此期间帧数据;然而,由于最小dalteparin或肝素的使用,这是不太可能影响结果。患者被排除在外,如果他们满足下列标准:怀孕和有积极治疗静脉血栓栓塞治疗确诊或疑似(华法林,LMWH,肝素、fondaparinux和直接凝血酶抑制剂),与需要抗凝治疗的疾病;肝素诱发的血小板减少症的历史(打击);或动脉血栓形成。病人被包含在心房纤颤的设置,只要他们不接受抗凝治疗。患者包括急性冠脉综合征时的情况下,肺栓塞,或深静脉血栓形成是在入学微分和治疗抗凝活性直到这些条件被排除。 However, their time on therapeutic anticoagulation was not included in the data.

我们的主要结果是患者的静脉血栓栓塞的BMI < 30公斤/米²和患者BMI≥30公斤/米²在标准的静脉血栓栓塞药物预防。我们测试没有差异的零假设之间的静脉血栓栓塞的患者体重指数< 30公斤/米²和患者BMI≥30公斤/米²。其次,我们评估静脉血栓栓塞危险因素和特征患者静脉血栓栓塞。

均值和标准差为基线特征,计算了连续数据,和测试被用于比较肥胖组。频率和百分比计算标定数据和皮尔逊卡方或确切概率法被用作适当比较肥胖组。静脉血栓栓塞的主要结果,后续从肝素皮下肝素起始和结束8小时后结束。Cox比例风险模型构建比较肥胖nonobese病人。多变量Cox比例风险模型也用于控制变量可能与静脉血栓栓塞的发生有关。30与静脉血栓栓塞患者观察到的,这允许我们探测最小风险比(人力资源)为2.8肥胖组之间有80%的电力使用两面,α= 0.05测试,假设组大小相等。

3所示。结果

综述了总共834人住院,住院日期从7月1日,2010年,2013年7月27日。排除标准被应用之后,273人住院被排除在外,留下561名患者进行评估。排除标准如图所示1。在基线组相似,除了有一个更高比例的男性和那些机械静脉血栓栓塞预防设备在BMI < 30公斤/米²组。机械静脉血栓栓塞预防装置率较高可能与问题相关的极端的把这些设备放在病人身体体质。更多的病人承认与脓毒症的诊断在≥30公斤/米²组。此外,≥30公斤/米²组有较高比例的患者使用抗血小板药物和记录阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。基线特征如表所示1。没有差别比例的病人无创,侵入性或通风模式的组合。BMI分布主要在25 - 35公斤/米²的范围内。BMI分布如图2。在< 30公斤/米²BMI组中,近90%的患者体重指数20 - 30公斤/米²和≥30公斤/米²BMI组三分之一的患者体重指数> 40公斤/米²。

静脉血栓栓塞的主要结果12例发生在后续的BMI < 30公斤/米²组织和18例BMI≥30公斤/米²组。未经调整的静脉血栓栓塞的人力资源比较肥胖nonobese患者为1.596 (CI(置信区间)0.75 - -3.38)。结果列在表中2。30的事件,我们适合多变量模型与三个变量:肥胖、机械通气、升压。表列出了静脉血栓栓塞危险因素3。肥胖和机械通气在统计学上没有显著意义(分别地。HR = 1.49,CI, 0.7022 - -3.180;HR = 1.06,CI, 0.3647 - -3.074)。血管加压的使用有一个人力资源3.037 (CI, 1.1028 - -8.364)表明风险的两倍。静脉血栓栓塞是更可能发生在第一个7天高BMI组。kaplan meier曲线如图(公里)3。BMI < 30公斤/米²组所有观察到的事件发生在17天内服用肝素,发病率2.2%在第一个7天。相比之下,静脉血栓栓塞事件的体重指数30公斤/米²或更大的团体都发生在20天内5.8%的发病率在第一个7天。观察到大多数的静脉血栓栓塞事件发生在加护病房设置(24/30)和大部分的静脉血栓栓塞事件是深静脉血栓形成(21/30)。没有差别的出血与BMI的27个事件住院期间< 30公斤/米²集团与26事件在BMI≥30公斤/米²集团(HR = 1.074,CI, 0.612 - -1.887)。六十住院期间死亡发生在BMI < 30公斤/米²集团与37 BMI≥30公斤/米²组。

4所示。讨论

尽管找到一个罹患静脉血栓栓塞的风险增加约60%在医学ICU患者BMI≥30公斤/米²而体重指数< 30公斤/米²与静脉血栓栓塞药物预防,这并没有达到统计学意义。由于静脉血栓栓塞事件的发生率低,只有3不可以用于我们的风险模型。从这个模型中,肥胖和机械通气仍不显著;然而,使用升压与风险增加了三倍。这似乎是一致的结果在先前的静脉血栓栓塞chemoprophylactic文学在其他人群,建议升压改变皮下注射产品的吸收和分布(8,27]。

观察的特点,静脉血栓栓塞患者在随访期间,我们注意到事件围绕中间范围的BMI(25 - 35公斤/米²)。静脉血栓栓塞是列在表的特征4。比例,有更少的男性与一个观察静脉血栓栓塞事件BMI≥30公斤/米²但他们同样的年龄。大多数病人有呼吸过程开车他们录取的理由,这可能会作为我们MICU主要是由急救护理位肺脏有单独的神经和心血管icu。急性生理学之间的分数(APS)是相似的组织建议最小疾病严重程度的差异。大多数患者在ICU中血管加压的留下来,但2患者的BMI < 30公斤/米²集团在升压时的事件。BMI≥30公斤/米²组,3例在活跃的升压时的事件。按比例,更多的病人在BMI≥30公斤/米²组前诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,活跃血液或者肿瘤恶性肿瘤。没有一个病人有一个观察慢性透析患者静脉血栓栓塞事件。更多的患者体重指数≥30公斤/米²集团是一个抗血小板剂,应该有一些额外的保护作用,防止血栓形成。由于事件率低,这是不包括在我们的风险模型;然而,在评估的特点开发了静脉血栓栓塞的患者,抗血小板药物中四分之一的BMI < 30公斤/米²集团和三分之一的BMI≥30公斤/米²集团表明抗血小板药物可能不会显著改变我们的结果。肝素诱导的血小板减少症被发现在每组2例。

最近的一项评估探讨静脉血栓栓塞的可预防性[28]。根据这些数据,有可能可以预防静脉血栓栓塞事件。这些主要是与catheter-associated深静脉血栓形成(DVT)。在查看我们的数据时,在随访期间,体重指数< 30公斤/米²组6 catheter-associated dvt和BMI≥30公斤/米²组3 catheter-associated深静脉血栓形成。上流社会的一个不可避免的深静脉血栓形成的定义基础上,一半的静脉血栓栓塞事件低BMI组不可以预防的,而高BMI组中只有六分之一的事件会被认为不可以预防的。这个信息指向一个更显著的影响肥胖如果nonpreventable静脉血栓栓塞可以从结果中删除。

在最近的一次分析血栓形成预测的随机thromboprophylaxis试验招收患者体重指数升高,静脉血栓栓塞的家庭或个人历史,那些接受升压的最大风险27]。静脉血栓栓塞的风险增加与升压与我们的研究结果相似。相比之下,我们没有显示与体重指数相关统计上显著的风险虽然这可能与我们相比,发病率会出现低于预测值的使用保护研究来指导我们的发病率。保护研究是更大的和深静脉血栓形成与前瞻性监测超声筛查。此外,保护研究利用dalteparin 5000单位每日或肝素皮下5000台每天两次(报价)。我们的评估使用更激进SQH给药方案,涉及一些患者接受低分子量肝素药物预防。尽管有这些差异,这两种研究添加到越来越多的证据表明,增加BMI和升压的使用可能会增加危重患者的静脉血栓栓塞的风险。

本研究的主要局限是回顾和我们的力量计算被认为静脉血栓栓塞事件的发生率高于观察的目标是什么。在以前的前瞻性研究,监测超声波利用寻找静脉血栓栓塞(主要是深静脉血栓形成)定期和能找到可能的无症状性静脉血栓栓塞,从而增加事件率。因为我们进行了图表回顾,我们依赖于临床怀疑和症状性静脉血栓栓塞和这可能降低我们的发生率。从之前的验尸结果显示,危重病人静脉血栓栓塞可能极少或完全没有症状,协议利用超声波监测可能会产生更多的事件(29日]。许多先前的研究评估危重患者的静脉血栓栓塞的发生率也大大多中心研究增加检测频率较低的电力和化学预防活动。考虑到低的静脉血栓栓塞在chemoprophylactic措施,我们高估了我们的活动率。我们的研究结果显示非统计性的静脉血栓栓塞的风险显著增加BMI≥30公斤/米²样品在接收标准化学预防措施。此外,我们旨在捕捉LMWH在这个评价但由于最小的患者接受其中一个我们的结果不能应用于这类化疗药物。更大的多中心研究,可以招募更多的病人进行评估可能需要找到一个差异,这将是潜在的方式被执行。未来的研究应评估是否BMI和静脉血栓栓塞风险之间的关系是线性的,如果有一个过渡的静脉血栓栓塞的风险明显上升。这将使临床医生更好地识别患者静脉血栓栓塞事件的风险更高。此外,他们应该评估改变剂量方案实现临床或代理端点与减少静脉血栓栓塞事件。一个可能的替代终点可以antifactor Xa活动范围与风险降低有关。

5。结论

肥胖是增加不仅在美国,在全球人口。我们作为急救护理临床医生应该准备潜在差异这个人口可能出现在他们的关心。静脉血栓栓塞预防是一个危重病人的护理标准;然而,之前的文献指出可能的短缺在肥胖人群的保护从静脉血栓栓塞事件而接受ICU的护理水平。数千美元的额外成本诊断、床、静脉血栓栓塞和治疗新增加的重要性,充分保护生命垂危的病人从这个结果(30.]。在这个单中心回顾性研究中,我们发现静脉血栓栓塞的发生率较高的BMI≥30公斤/米²组相比,体重指数< 30公斤/米²组,尽管这没有达到统计学差异。这项研究强调了需要进一步研究的静脉血栓栓塞预防肥胖人口,特别是标准剂量或改变剂量是否需要预防性药物。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者要感谢,感谢艾德里安博士Garofoli协助数据收集。本研究(部分)资助的一个研究资助从梅奥诊所药房服务可自由支配的基金。

引用

1. k·m·弗莱戈·d·卡罗尔,b . k .工具包和c·l·奥格登”流行的肥胖和身体质量指数的分布趋势在我们成人,1999 - 2010,”《美国医学协会杂志》上,卷307,不。5,491 - 497年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. 国家卫生研究院:超重和肥胖统计,http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/overweight-obesity-statistics.aspx。
3. 人”,世卫组织新的统计报告包括好消息对妇女和儿童的健康,”http://www.who.int/pmnch/media/news/2012/20120516_who_statistics/en。视图:谷歌学术搜索
4. b . l .·“剂量药物的病态肥胖患者在重症监护室里,“重症监护医学,30卷,不。1、18 32,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. a . s . s . r . Kahn w . Lim邓恩et al .,“非手术患者罹患静脉血栓栓塞的预防:抗凝治疗和预防血栓形成,9日艾德:美国胸科医师学会循证临床实践指南,”胸部,卷141,不。2、补充、pp. e195S-e226S, 2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. m·k·古尔德·d·a·加西亚·m·雷恩et al .,“nonorthopedic手术患者的静脉血栓栓塞的预防:抗凝治疗和预防血栓形成,9日艾德:美国胸科医师学会循证临床实践指南,”胸部,卷141,不。2、补充、pp. e227S-e277S, 2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. w·h·基尔特•d•贝里奎斯特g . f . Pineo et al .,“预防静脉血栓栓塞:美国胸科医师学会循证临床实践指南(第八版),“胸部卷。133年,补充,不。6日,页。381 - 453年代,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. d·库克,m·克洛泽m·米德et al。”在外科危重患者深静脉血栓形成:患病率,发病率、和风险因素,”危重病医学,33卷,不。7,1565 - 1571年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. j·阿迪,j·g·雷·d·j·库克,j . Douketis j·s·金斯堡,和w·h·吉耶特,“预防深静脉血栓形成及其在危重成人,“内科医学档案,卷161,不。10日,1268 - 1279年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. d·j·库克,g .摇臂,m·米德et al .,“预防血栓栓塞的急救护理(保护)试验:一个试点研究,“《急救护理,20卷,不。4、364 - 372年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. d·库克,j . McMullin r·霍德et al .,“危重患者的静脉血栓栓塞的预防和诊断:加拿大的一项调查,“急救护理,5卷,不。6,336 - 342年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. f . Fraisse l . Holzapfel j . m . Couland et al .,“那曲肝素预防深静脉血栓形成的急性失代偿性的慢性阻塞性肺病。非大学附属重症监护专家协会的法国医生”美国呼吸和重症监护医学杂志》上,卷161,不。4,第1部分,1109 - 1114年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. j·f·凯德,“高病危的静脉血栓栓塞的风险,”危重病医学,10卷,不。7,448 - 450年,1982页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. 美国罗宾逊,A . Zincuk美国l . Larsen et al .,”的比较研究不同剂量的肝素thromboprophylaxis危重患者:一项双盲、随机对照试验,”急救护理,17卷,不。2篇文章R75 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. k . s . s . Cheng Nordenholz, d . Matero et al .,“皮下给药标准的外科ICU患者依诺肝素来预防静脉血栓栓塞导致开始Xa抑制因素,”重症监护医学,38卷,不。4、642 - 648年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. 美国罗宾逊,a . Zincuk t . Strøm t·b·拉森b·拉斯穆森和p .小丘,“伊诺肝素,有效剂量对重症监护病人:双盲,随机临床试验,”急救护理,14卷,不。2篇文章R41 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. a·j·迈尔,m .兔褐s Jochberger et al .,“Antifactor Xa活动重症监护患者血栓栓塞的预防与标准剂量的肝素,”血栓形成的研究,卷105,不。3、201 - 204年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. c . Becattini g·阿涅利,g . Manina g . Noya和f . Rondelli“腹腔镜为病态肥胖减肥手术后静脉血栓栓塞:临床和预防负担,”手术治疗肥胖和相关疾病,8卷,不。1,第115 - 108页,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. a . l .巴甲f·米兰达Jr .) j·e·m·t·m . Ettinger et al。”后下肢深静脉血栓形成的发生率开放和腹腔镜胃旁路手术:一个前瞻性研究,“肥胖手术,18卷,不。1,52-57,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. s . a .销w·卡佩尔b·费舍尔和r . Shopnick”功效的静脉血栓栓塞预防病态肥胖患者接受胃分流术,”肥胖手术,15卷,不。9日,第1320 - 1316页,2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. 问:h·冈萨雷斯,d . s . Tishler j。j Plata-Munoz et al .,“临床发病率明显roux - en - y腹腔镜胃旁路手术深静脉血栓形成后,“外科内镜和其他介入技术,18卷,不。7,1082 - 1084年,2004页。视图:谷歌学术搜索
22. g·g·哈马德和p s Choban伊诺肝素thromboprophylaxis病态肥胖患者接受减肥手术:发现静脉血栓栓塞的预防服务的结果在减肥手术患者接受肝素(探针)的研究中,“肥胖手术,15卷,不。10日,1368 - 1374年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. m·t·米勒和p . f . Rovito roux - en - y的静脉血栓栓塞预防方法腹腔镜胃分流术,”肥胖手术,14卷,不。6,731 - 737年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. d . a .醋b·谢里夫诉脑袋,和e . j . Demaria“减肥手术由减肥手术后静脉血栓栓塞卓越中心的参与者:减肥结果纵向数据库的分析,“手术治疗肥胖和相关疾病,7卷,不。2、181 - 188年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. d . j . Scholten r . m . Hoedema, s . e . Scholten“比较两种不同的低分子量肝素预防剂量方案在减肥手术,”肥胖手术,12卷,不。1,19到24,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. k·辛格·e·r·Podolsky s . et al .,“评估BMI-based术前管理的安全性和有效性低分子量肝素roux - en - y病态肥胖患者接受胃分流术,”肥胖手术,22卷,不。1,47-51,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. m . w . Lim米德,f . Lauzier et al .,“失败抗凝thromboprophylaxis:外科危重患者的危险因素,”危重病医学,43卷,不。2、401 - 410年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. e·r·上流社会的b·d·刘p·s·克劳斯et al .,“医院静脉血栓栓塞的可预防性,”JAMA手术,卷150,不。9日,第915 - 912页,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. s . j . Twigg A McCrirrick, p . m·桑德森”比较验尸发现与事后估计临床诊断的患者死于英国重症监护室,”重症监护医学,27卷,不。4、706 - 710年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. r·a·福勒n . Mittmann w·基尔特•et al .,“成本效益的dalteparin vs依诺肝素预防静脉血栓在危重患者中,“《美国医学协会杂志》上,卷312,不。20日,第2145 - 2135页,2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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