当地低成本的影响在加拿大三级保健医院Ward-Based反应系统

文摘

背景。医疗应急小组(大都会)或快速反应小组(rrt)促进早期干预的临床住院病人恶化。在医疗保健系统中,金融资源和intensivist可用性是有限的,这样的团队的建立可以证明具有挑战性。目标。一个低成本、ward-based反应系统上实现医学临床教学单位在蒙特利尔三级保健医院。未来的研究开展之前/之后检查系统对时间干预的影响,蓝色代码率,和ICU转移率。结果。九十五个电话为82名患者被放置。从病人呼吸困难到干预的平均时间为5分钟(差1 - 10),相比3.4小时(IQR 0.6 - -12.4)在系统实现()。ICU招生总数从反恐组减少病人天(4.8/1000干预前病人天(3.3/1000)干预后(IRR: 0.82,(95% CI: 0.69—-0.99))。反恐组蓝色代码利率下降从病人天(2.2/1000干预前病人天(1.2/1000)干预后(IRR: 0.51,(95% CI: 0.30—-0.89))。结论。我们当地ward-based反应系统实现显著减少患者呼吸困难的时候最初的干预,在反恐组蓝色代码率,在反恐组ICU转移不需要额外使用财务或人力资源。

1。介绍

医疗应急团队(大都会),也被称为快速反应小组,组成群体的卫生保健专业人员应对高灵敏度情况下为了降低病人恶化的风险。底层快速反应系统的一个重要原则是早期干预可以改善患者的结果(1,2]。尽管绩效试验,一个主要的多中心,集群随机对照试验,没能证明快速反应小组(的一个好处3),从文学间接数据周围的大都会表明早期急性护理干预措施,在加护病房或通过大都会,可能改善结果4- - - - - -7]。此外,它已经表明,大都会扮演一个角色在减少院内心脏骤停和降低总体死亡率(8,9]。在医疗保健系统中,金融资源和intensivist可用性是有限的,医疗应急团队的建立已被证明具有挑战性。为了节约资源,建立快速反应系统,依靠病人的常规保健提供者一直未遂。最近的数据从豪厄尔等人已经证明了,一个主要团队快速反应系统是独立降低死亡的(10];然而,这个团队包括训练有素的医师助理除了通常的医疗和护理人员。

我们曾表明,病人恶化之间有相当大的延迟和ICU危重患者咨询医疗病房(11),这延迟治疗起始被发现与患者死亡率增加有关。由于有限的财力和人力资源,我们不可能实现一个正式的医疗应急团队在我们的机构。因此,我们实现了一个低成本、ward-based快速反应系统在我们的医学临床教学单位(反恐组)组成的病房护士和医疗居民,居民作为干预的高级领导人。这个之前/之后未来的研究的目的是审查的影响这个ward-based的实现团队及时干预,蓝色代码率,和ICU转移率。此外,我们检查护理满意项目,总体死亡率反恐组,30天死亡率ICU的患者。

2。材料和方法

2.1。医院反恐组结构的概述

我们的研究是由一个大学附属350个床位的急症护理教学医院在蒙特利尔,魁北克。医院有22-bed ICU和10-bed心脏病房(情事属实者)。没有降压或high-care单位内的医院。

护理的反恐组是一个48-bed单元5:比白天1(7点h-23:00 h)和7:1在晚上(23:00 h-7:00 h),每月收到70例患者的平均住院时间6天。反恐组不能够提供作用于血管的药物,非侵入式通风,或静脉注射胰岛素;虽然抢救措施开始在反恐组在“蓝色代码”场景中,患者必须最终被转移到加护病房或为了获得上述情事属实者,治疗干预措施。

负责病人护理的医疗团队对我们的反恐组由1参加人员,4位居民(三年级和二年级学员),6小居民(一年级学员)和4三年级医学生。学员必须完成至少18周的急症护理医学(ICU,情事属实者,急诊医学旋转)之前假设高级常驻角色。最后的十八周的急症护理医学,学员将认识到不稳定的患者,开始抢救措施(包括液体和作用于血管的药物),确定适应症先进通气艾滋病(非侵入式和侵入性通风),并与气管插管的舒适和中央静脉导管。

反恐组医师人力可用性取决于星期和每天的时间。在周末和法定假期,参加人员,医务人员减少为1 2位居民,2初级居民或医学生。在工作日和周末的夜晚(20:00 h-8:00 h),有1高级居民和2初级居民或医学生呼吁反恐组。

2.2。项目实施和团队的教育

我们开始一个六个月的教育项目2011年1月至2011年6月以促进意识观察延迟的识别和响应的危重病人对我们的反恐组。我们最初的研究结果发表在医学会诊和护理。参加人员、高级和初级医疗住院医师、护理董事、和临床护士在医疗反恐组针对一个教育项目在项目实施前六个月。轮进行了小组的床边护士和医生用以下目标:(1)解释这个项目背后的基本原理,解释预期项目目标(2),(3)属性的作用主要激活护理人员(传入肢体),(4)属性的作用主要应答器(传出肢体)高级居民,(5)审查的标准系统激活,(6)探索方法的调用文档,(7)回答问题和解决潜在的问题围绕系统激活。海报清单及联系电话系统激活的标准设计和放置在护士和医生工作区域(附录一个)。后续会议与护理人员被安排在1 - 3 -,项目启动后的6个月是获取额外的反馈。6个月纪念的调查是分发给护理人员,以确保有足够的支持和教育。额外的调查目标分布获取信息关于缓解系统激活,识别潜在的陷阱在护理staff-resident沟通,为了更好地评估项目的总体感受性。2011年7月1日该项目实施,以允许传入的居民直接浸在项目开始的培训。

2.3。传入和传出的四肢的定义

传入我们的肢体反应系统,或者激活组件,由反恐组的床边护理人员。作为我们的护士已经训练要求医疗救助病人出现问题时,我们阐述了一组七显然认为调用标准来改善日益恶化的患者的早期识别。

标准用于系统激活包括以下:(1)温度< 35.5°C或> 39.5°C。(2)收缩压小于100毫米汞柱或> 200毫米汞柱。(3)呼吸速率/分钟< 10或> 30。(4)脉搏每分钟< 40岁或> 120。(5)24小时尿量< 500毫升的。(6)减少或改变的意识水平。(7)严重的担忧(见图1)。传出肢体,或响应组件,由反恐组的高级医疗居民。高级的居民被护理人员直接联系通过便携式电话当病人遇到任何上述系统激活的标准之一。因此担任高级病人评估和复苏的急救员。高级,反过来,有能力号召医疗队援助和急救护理支持(参见图认为必要时2)。这种方法床边护士之间的直接沟通和高级居民构成改变我们之前的系统,即初级住院医师直接照顾病人的问题一直是一线解决护理问题的联系。

2.4。研究启动、数据收集和端点

我们的系统是建立在2011年7月1日,与数据收集和审查,直到2012年6月30日。结果数据比较前瞻性收集教育项目开始之前(2010年1月- 2010年12月)。我们主要包括端点从第一次干预代谢失调,ICU转移率,和蓝色代码调用。蓝色代码率在反恐组比较程序(不含医疗反恐组)蓝色代码率占任何世俗的趋势。干预的时间被定义为时间的护理人员注意生命体征会议系统激活标准时间高级常驻评估病人的问题,随后规定治疗(1)或(2)下令紧急调查或(3)呼吁从重症监护服务或咨询(4)称为蓝色代码。

电话系统激活记录表格是为护士输入病人姓名、医院数量、日期和时间的电话,和系统激活的原因。高级居民设计一个类似电子表格跟踪上述数据以提高准确性。额外的数据记录的老年人包括病人的年龄和性别的电话是,病人的入院诊断、事业或工作假设他或她的恶化,预后差的特性,第一次干预,咨询急救护理服务时间(如果适用),和时间的转移到重症监护单位(如适用)。可怜的预后因素被定义为先进的痴呆和/或养老院的居民或长期护理设施,先进的心脏和/或呼吸道疾病(NYHA III或IV充血性心力衰竭,nonrevascularizable冠状动脉疾病,或慢性阻塞性肺病MRC呼吸困难量表得分4或5),或积极的恶性肿瘤。

研究小组每周回顾所有条目,表示从患者呼吸困难症状的时间识别和系统激活。此外,该研究小组审查所有招生医院的重症监护单位从医疗病房(ICU)情事属实者,每周在7月1日2011年6月30日,2012年,辨别如果所有转移之前系统激活。

通过回顾性的图表总结精确激活时间确认。传入肢体激活时间确认通过反复观察验证护理记录和病人生命体征记录在我们的电脑数据库。干预的时候被证实通过修订的高级叫笔记和重复检验日期和时间的处方和/或订单,调查或咨询。一些治疗措施同时启动时,最早的记录时间(处方、注意或咨询)被认为是治疗开始的时间。此外,次急救护理承认被证实通过急救护理服务承认笔记,完成由护理人员和ICU居民待命。急救护理服务的时间承认笔记是不可用,急救护理招生的时候被验证使用电子记录。蓝色代码率、死亡率和ICU转移率通过医院数据库。

此外,我们检查了项目的整体护理满意度。6个月大关后,调查分发给护理人员更好地阐明项目的好处和缺陷(见附录B)。与护理教学协调员讨论后,决定等待六个月前调查分布将允许足够的曝光的床边护士激活系统,从而提高护士有直接把调用的数量,从而增加生成结果的力量。

2.5。统计分析

所有意义测试双尾,显著性水平设置为0.05。意味着与标准差和中位数和四分位范围在适当的地方使用。ICU住院率和蓝色代码率比较使用事件率比和泊松回归。所有统计分析使用占据(v13)。

3所示。结果

3.1。病人的人口统计

激活新ward-based系统发生的82例患者。病人的平均年龄的电话被70.4年(SD: 15.6)。有一个轻微的男性优势,57%的患者是男性()。

调用的入院诊断的病人放置不同,多数病人的呼吸道病理学(33%),包括肺炎(包括社区获得性肺炎和postobstructive肺炎()),慢性阻塞性肺疾病恶化)、肺栓塞()、胸腔积液()、积脓症()、急性呼吸衰竭()、血胸(),肺质量NYD ()。入院诊断为21% ()的病人调用被malignancy-related (四期疾病的住院治疗相关并发症),12% ()感染性疾病(包括败血症()、感染性心内膜炎()、尿路感染(曾经患有艾滋病毒),腹泻的上下文()、胆管炎()和蜂窝织炎()),12% ()是心脏相关(包括充血性心力衰竭、肺水肿()、高血压紧急()和postcardiogenic冲击/心脏骤停(),9% ()是胃肠道疾病(包括肝硬化()、胃肠道出血()和克罗恩氏耀斑())。一个额外的13% ()的病人调用被承认为其他原因,包括肾疾病原因(急性肾损伤,包括)和慢性肾脏疾病()),神经系统疾病原因(,包括重症肌无力恶化()和谵妄()),风湿病疾病原因(,包括血管炎()和anti-phospholipid抗体综合症()),内分泌系统原因(高血糖),或原因不明的失踪医疗入院记录()(见表1)。

3.2。调用特征

总共有95个电话为82名患者在研究期间,每周平均1.8调用。38个电话被放置在正常白天工作时间从8 h到18:00 h(定义),和57调用被放置在晚上从18:01 h七59 h(定义)。数据周围的精确时间的系统激活失踪7病人。大多数被呼吁关注(24%,),其次是精神状态的变化(21%,)、血压变化(收缩压< 100 > 200毫米汞柱)(18%,),呼吸速率< 10或> 30次/分钟(18%,),心率< 40岁或> 120 bpm (7%,)或多个原因/未知(12%,)(见表1)。

3.3。时间从补偿和急救护理干预咨询

中位数时间从代谢失调初始干预或ICU咨询5分钟(差1 - 10)在实现期间,相比3.4小时(IQR 0.6 - -12.4)在项目实施之前()。最初的干预包括重症监护专业咨询(加护病房或情事属实者)调用放置(的34%),起始的药物治疗或氧气治疗42%的调用(为4%的调用),要求统计成像位置(),或临床插管等程序,执行中央静脉导管插入术,或动脉血气抽样电话的12% ()。周围信息的初始干预是用时8 95个电话(8%)由于不完整的医疗记录。急救护理磋商最终要求75年之后的95个电话(79%),这相当于ICU /情事属实者磋商请求66研究的82名患者(80%)。周围的急救护理咨询的信息无法获取的2 82名患者的不可用的医疗记录(见表1)。

3.4。ICU招生和APACHE II评分

我们观察到的数量的减少ICU招生的反恐组,病人天(4.8/1000的入学率)控制期间,减少病人天(3.3/1000)在干预期间(IRR: 0.82,(95% CI: 0.69—-0.99))。的平均APACHEⅱ评分ICU的患者减少,APACHEⅱ评分为25.2 (95% CI: 23.0—-27.5)干预后,与28.4 (95% CI: 26.3—-30.5)控制期间()(见表1)。

3.5。蓝色代码率

蓝色代码在反恐组下降率,减少与病人天(2.2/1000)控制期间病人天(1.2/1000)在干预期间(IRR: 0.51,(95% CI: 0.30—-0.89))。蓝色代码相对,没有改变利率在其他医院在同一时期,与蓝色代码程序的速度控制期间的病人天(1.2/1000)和蓝色代码率在干预期间病人天(1.1/1000)(IRR: 0.93,(95% CI: 0.72—-1.20))(见表1)。

3.6。死亡数据

为反恐组的患者死亡率并没有改变我们的干预结果。控制期间,死亡率为10.1% (),而10.9% ()在干预期间()。30天的ICU死亡率也没有改变,在干预期间死亡率为34.5%(21.9 - -47.1)相比,29.3%(18.8 - -39.9)控制期间()(见表1)。

3.7。可怜的预后因素

的82名患者被放置,总共52被确定具有不良预后因素,包括先进的痴呆或养老院的永久居民或长期护理设施(9%,),先进患有心脏或呼吸系统疾病(27%),),或者拥有一个活跃的恶性肿瘤在入学的时候(27%,)(见表1)。

3.8。变化程度的干预

82名患者的电话是,72已要求水平的护理(LOC) 1,表明提供所有潜在拯救生命的措施和转移监测病房(ICU或情事属实者)。系统激活后,共有8个病人(11%)接受改变的干预,改变LOC 1 - LOC 3和决定继续照顾没有转移到监测设置。

3.9。护理满意度

总共20护理团队的成员()随机调查项目的六个月马克更好的概念化的缓解系统激活,安慰nurse-resident沟通,项目有效性的看法。匿名的调查进行了促进nonbiased反馈。共有9个问题的调查是由(7是/否的问题,1多项选择问题,和1打开反馈区域额外问题,评论,和关注)(见附录B)。

护士的调查中,70% ()报道,激活新的ward-based系统或直接通知了高级居民(相对于初级居民)恶化的病人。在14个护士使用新的ward-based系统,88% ()报道,高级居民及时回应,88% ()认为,高级回应他们的电话是礼貌和尊重,和93% ()的激活条件感到满意,79%的人()报告,系统调用的标准是明确的。有趣的是,6 14护士表示,他们遇到困难有时知道什么时候激活系统,主要是由于小房子的距离和可访问性工作人员和临时困难联系高级(忙电话线或无响应)。总体而言,93%的受访护士(支持项目,同意我们的系统最终导致更好的病人结果。

4所示。讨论

我们的研究表明,一个ward-based反应系统组成的床边护士作为传入肢体和高级居民传出肢体可以减少蓝色代码率和ICU转移率。时间干预后恶化也缩短。相比之下,我们没有展示总体死亡率或30天死亡率下降后加护病房转移。

快速反应小组的理想成分是未知的(12]。虽然一个intensivist-led遇到的优点是直观,资源限制在许多机构呈现创建团队由资深医生训练在急性复苏经济和结构是不可行的。有趣的是,最近的一项回顾性研究莫里斯等人表明resident-led快速反应系统可能也有类似的结果参加intensivist-led事件(13]。此外,罗斯博格等人的工作表明hospitalist-led遇到可以成功地减少代码调用率;然而,降低总体死亡率还有待观察(14]。最近系统由豪厄尔et al .,即满足是由病人的常规保健提供者,表明主要的团队实现快速反应系统可以独立与减少意外死亡率和可能提供一个更具成本效益的方法设计和实现快速反应小组(10]。

与豪厄尔等人的系统,在满足主要是由病人的护士,地板上的高级护士(护士教育工作者或专业),病人的主要房子官或授权独立的实践者,和呼吸治疗师呼吸道条件激活的情况下,我们当地ward-based系统显著较小,仅由病人的主要临床护士(传入肢体)和反恐组高级居民(传出肢)。然而,我们的研究表明,这个系统组成的床边护士作为传入肢体和高级居民传出肢体可以减少蓝色代码率和ICU转移率。时间干预后恶化也缩短。

尽管APACHEⅱ评分从28.4减少到25.2系统实现后在加护病房的病人中,这将显示一个潜在的预测的死亡风险下降大约64%至55%,我们没有展示总体死亡率或30天死亡率下降后加护病房转移。尽管一些研究显示减少30天ICU死亡率(15),我们没有与我们的干预证明这一点。可能是加护病房转移的数量总共是非常小的。尽管我们人员有限,我们的结果是一致的与传统快速反应小组的元分析中,发现一个总体下降34% out-of-ICU心跳停止(或0.66,95% CI 0.54 - -0.80)16]。

总体死亡率在反恐组没有减少当地的反应系统的实现。快速反应小组没有持续显示总体死亡率下降(17- - - - - -19]。很有可能,大都会等干预措施不会改变死亡率明显因为大多数死亡是不可以避免的,更大的样本量是需要展示不同(16]。

我们的结果是相关的临床医生和管理员。我们的系统的结构允许照护者有连续性和保留教育机会,允许居民直接参与危重病人的管理。我们的系统不需要额外的临床人员,因此没有额外的资金,这可能是非常有利的方案,快速反应小组创造人类和经济资源是有限的。此外,我们的系统不会自动激活扰乱日常护理活动,呼吸治疗,和重症监护人员。此外,不是所有的医院都有训练有素的护士。

我们的研究反映了趋势快速反应小组执行医嘱和修改的干预水平。在我们的研究中,水平的护理改变患者的11% ()的调用被放置。这八个患者中,都有一个或多个确定的可怜的预后因子。类似的趋势与快速反应小组修改护理目标被陈观察et al。20.),这样的团队确实导致增加医嘱订单相比,医院没有快速反应系统,虽然这种影响的大小是小(大约每10000招生4额外的医嘱订单)。

此外,在临终关怀的角色被琼斯最近在工作探索et al。21]。传出肢体修改保健目标的能力更高的速度比先前观察到的可能是一个表示情况熟悉,因为我们的反应系统的结构保存病人护理的连续性。

我们研究的主要限制是它是一个单中心研究涉及高级居民有足够的急救护理风险。尽管如此,急救护理水平暴露我们的高级内科居民反映,内科医学培训的同事在其他加拿大大学附属机构。之前的实现类似ward-based反应系统在其他中心,一个需要考虑的急救护理培训传出的肢体,以及急性护理风险敞口和护理人员的能力,可用性和意愿的卫生保健团队着手于一个类似的项目,和易于访问的关键护理环境。

5。结论

我们当地ward-based反应系统成功地实现了时间的显著减少患者呼吸困难初始干预而不需要额外的财务或人力资源的使用。我们的系统实现蓝色代码利率的减少我们的反恐组,导致整体转移的反恐组患者的数量减少到加护病房。我们的系统是小说,因为它集中在一个病房resident-based传出肢体,它不需要额外的人力资源或经济的实现,而且它有助于病人护理的连续性。扩大我们的系统与其他中心需要进一步欣赏这些结果的大小和普遍性。

附录

答:样本海报:系统激活条件

参见图3。

护理的调查样本

参见图4。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关出版的手稿。

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