贫血和孤立的创伤性脑损伤患者的输血

文摘

基本原理。通过减少脑氧输送,贫血会加重创伤性脑损伤(TBI)次要的侮辱。本研究评估了贫血和输血对创伤性脑损伤的影响的结果。方法。这是一个孤立的创伤性脑损伤患者回顾性队列研究的成人在三级护理重症监护室31/12/2011开户。每日血红蛋白水平和包装红细胞输血记录(PRBC)。患者血红蛋白< 10 g / dL ICU期间(贫血组)比较与其他病人。结果。贫血出现在入学两个(2%)病人和开发的48%在第一周与血红蛋白< 7 g / dL发生在3.0%。贫血患者有更高的入学损伤严重程度评分和接受更多的颅骨切开术(分别为50%和13%,)。百分之四十的人收到PRBC输血(2.8±1.5单位每个病人平均pretransfusion血红蛋白= 8.8 g / dL)。医院死亡率与贫血有关更高(25%比6%对于nonanemic患者,)和PRBC输血(38%比9%对于nontransfused患者,)。在多变量分析中,只有PRBC输血独立预测医院死亡率(优势比:6.8;95%置信区间:1.1—-42.3)。结论。孤立的创伤性脑损伤后贫血发生频繁,但只有PRBC输血独立预测死亡率。

1。介绍

创伤性脑损伤(TBI)是全球残疾和死亡的主要原因1]。头部外伤引起原发性脑损伤,引起的机械损伤创伤本身。这可能是紧随其后的是二次脑损伤,随着时间的发展,是由几个等机制增加颅内压和减少氧气输送到大脑(2- - - - - -4]。作为血清血红蛋白氧输送的主要决定因素,创伤性脑损伤患者的贫血假设可能导致更糟糕的结果。

贫血在创伤性脑损伤的患者中是很常见的,但没有仔细描述(5]。一项研究发现,40 - 50%的创伤性脑损伤的患者至少有一个血球容积小于30%在重症监护室(ICU)保持5]。另一项研究发现,血红蛋白< 8.0 g / dL发生在22%的严重创伤性脑损伤的患者(6]。贫血之间的关系研究,评估的结果和创伤性脑损伤的结果但通常有重要的方法论的弱点。回顾性单中心研究133严重创伤性脑损伤患者承认在1998年和2002年之间和管理根据欧洲脑损伤财团指南发现血红蛋白< 8.0 g / dL没有预测不良结果,如住院死亡率和格拉斯哥结果评分在六个月6]。不利的结果的预测是老年,降低格拉斯哥昏迷评分(GCS)、低血压在治疗第一天,高血糖、低血清白蛋白(6]。另一方面,另一个1150年的回顾性研究创伤性脑损伤病人在1998年到2005年之间发现贫血是一个重要的危险因素死亡率(调整后的优势比(或):1.59;95%可信区间(CI): 1.13 - -2.24) (7]。输血理论上减轻贫血的影响氧气交付,所以临床医生可能用它来预防继发性脑损伤。临床输血和创伤性脑损伤的结果之间的关系研究还发现相互矛盾的结果。一项研究表明,输血与神经功能恶化是相关联的结果在放电8),但另一个不9]。其他的研究发现增加深静脉血栓形成等并发症与包装红细胞(PRBCs)输血,甚至死亡10]。

由于冲突的证据,创伤性脑损伤患者的贫血管理仍存在争议(5]。本研究的目标是确定贫血发生率孤立的创伤性脑损伤的患者在ICU停留期间,输血实践,描述和评估贫血和输血的影响结果。

2。方法

这是一个孤立的创伤性脑损伤患者回顾性队列研究的成人从2000年1月至2011年12月在成年人的ICU阿卜杜拉国王医学城,利雅得,沙特阿拉伯。阿卜杜拉国王医疗城是一个拥有900个床位的三级护理联合委员会International-accredited学术中心。ICU是21-bed外科单位,由现场急救护理医师资格认证。每年大约有900患者承认ICU,接近25%的招生是创伤病例。所有这些孤立的创伤性脑损伤患者承认ICU在研究期间都包括在内。由于头部受伤严重创伤性脑损伤患者管理协议,这是源自大脑创伤基金会出版的指导方针,要求维护以下七天:euvolemia,平均动脉压≥80毫米汞柱时颅内压监测并不可用,脑灌注压> 60毫米汞柱颅内压监测可用时,PaO₂> 80毫米汞柱,帕科₂从35至40毫米汞柱11]。这个协议被证明是与减少医院死亡率(12]。的目标平均动脉压患者不是协议≥65毫米汞柱。排除标准包括年龄< 14年(年龄在我们医院儿科服务截止录取),重要的其它器官的损伤,出血在其他网站,穿透头部外伤,慢性贫血,患者和死亡或在创伤性脑损伤后的第一个24小时脑死亡。阿卜杜拉国王医疗城市的机构审查委员会批准了这项研究。

在我们的加护病房中,血红蛋白水平每天早上例行检查。血红蛋白水平显著下降或急性血流动力学变化和输血后,将重复频率水平由治疗intensivist决定。在这项研究中,招生和日常血红蛋白水平在ICU的第一个7天保持记录。据世界卫生组织统计,贫血的定义通常是指血红蛋白< 13.0 g / dL男性> 15岁和< 12.0 g / dL妊娠的女性> 15岁(13]。血红蛋白< 10.0 g / dL被认为是一个比<临床相关的截止12 g / dL和经常被用于确定需要输血(5,14,15),我们将病人分成一个贫血组最低点时血红蛋白< 10.0 g / dL和nonanemic组(最低点血红蛋白≥10.0 g / dL)。贫血进一步归类为中等(血红蛋白7.0 - -9.9 g / dL)和严重(血红蛋白< 7.0 g / dL,限制性输血的门槛(15])。其他收集的信息包括年龄、性别、急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分(16),损伤严重程度评分,入学GCS评分,头部受伤的类型基于脑部电脑断层检查,以前的历史贫血如镰状细胞性贫血、缺铁性贫血、氧气分压比的比例氧气(PaO的启发₂:FiO₂),机械通风的要求,要求执行的颅骨切开术疏散出血和/或插入外部心室排水,通常做过入住ICU,每日平均动脉压,每日平均颅内压力,每日平均脑灌注压,与头部受伤协议管理,pretransfusion血红蛋白。此外,PRBC、血小板和新鲜冷冻血浆输血记录。结果评价包括静脉血栓栓塞的发展,ventilator-associated肺炎、癫痫、机械通气时间、气管造口术,在ICU的长度和医院,ICU和医院的死亡率。

2.1。统计分析

进行了统计分析使用统计分析系统(SAS 9.0版本;SAS研究所卡里,NC)。定量变量被当作手段与标准差(SD)或中值与第一和第三个四分位数。定性变量提出了频率和百分比。x平方分布、确切概率和学生的测试被用于比较组。贫血的流行入院时(基于承认血红蛋白)和它的发病率前七天的ICU停留(基于最低和平均血红蛋白读数)计算。患者贫血之间的主要比较了< 10.0 g / dL在前七天的ICU停留和那些血红蛋白≥10.0 g / dL。多元逻辑回归分析被用来评估贫血之间的关系(血红蛋白< 10.0 g / dL), PRBC输血,和医院的死亡率在所有患者和严重创伤性脑损伤的患者(GCS评分≤8)。贫血和输血是相互关联的,这两个变量之间的方差膨胀因子计算和< 2,表明没有多重共线性。因此,这两个变量是输入相同的模型。额外变量进入模型的先验选为那些明显不同贫血组之间除了疾病的严重程度,所以包括年龄、入院GCS评分,APACHE II评分,损伤严重程度评分,要求穿颅术,用头部受伤的协议。结果和95%可信区间。一个值< 0.05被认为是显著的。可用的样本容量允许的检测贫血和死亡之间的联系或6.4。

3所示。结果

3.1。基线特征

在研究期间,101名患者承认ICU的孤立的创伤性脑损伤。表中描述的患者的基线特征1。大多数(80.2%)患者有严重创伤性脑损伤与GCS评分≤8入院。蛛网膜下腔出血是最常见的一种损伤和28例(28%)患者发生,其次是硬脑膜下血肿(25%)。31例(31%)患者颅骨切开术。大多数病人需要机械通气(97%)和治疗头部受伤协议(75%)。

3.2。在保持入学贫血患病率,发病率

根据世界卫生组织的定义,贫血出现在26例(25.7%)患者入院时血红蛋白< 10.0 g / dL在只有两个病人。图1描述了血红蛋白的进化水平在第一次ICU停留7天。最低点血红蛋白< 12.0 g / dL发生在19例(18.8%)患者在ICU的前7天,而血红蛋白< 10.0 g / dL开发的48%。血红蛋白水平下降到7.0 - -9.9 g / dL在43个(42.6%)病人和< 7.0 g / dL 4 (3.9%)。表1还描述了病人的特点,根据是否存在贫血(< 10.0 g / dL)。nonanemic患者相比,患者贫血ICU期间老(32±16和26±12年,)损伤严重程度评分较高但没有区别承认GCS评分或APACHE II评分。硬脑膜下血肿和脑挫伤贫血患者中较为常见。更多的患者贫血以前颅骨切开术入住ICU(分别为50%和13%,与头部受伤)和管理协议在ICU停留(分别为88%和64%,)。西藏扶贫办₂:FiO₂比入院时和平均动脉颅内,和脑灌注压在ICU的第一个7天保持类似的乏力和nonanemic组()如图2(一个)。

3.3。输血的血液制品

很明显,患者贫血(血红蛋白< 10.0 g / dL)更有可能接受PRBC输血(分别为40%和4%,)。pretransfusion血红蛋白中值为8.8 g / dL (Q1-Q3: 7.4 - -11.0 g / dL)。输血患者接受2单位的中位数PRBCs (Q1-Q3: 2 - 3.5个单位)。15个患者接受新鲜冷冻血浆(中位数2单位的FFP) (Q1-Q3: 1 - 3单元)。只有两个患者接受ICU停留期间血小板输血。西藏扶贫办₂:FiO₂比入院时和平均动脉颅内,和脑灌注压在ICU的第一个7天保持类似的输血的病人比那些没有收到PRBC输血()除了更高的平均动脉压的第一天输血的病人(95±5和88±8毫米汞柱,)(图2 (b))。所有的患者接受重组人红细胞生成素。

3.4。结果患者的

表2描述的结果所有患者根据贫血的存在与否(血红蛋白< 10.0 g / dL)。静脉血栓栓塞包括肺栓塞和深静脉血栓形成发生在8%的患者贫血在保持nonanemic组中这一比例为2%;然而,差异没有统计学意义。癫痫的发生率与机械通气相关肺炎和两组相似。气管造口术进行42%的贫血患者和32%的nonanemic患者()。病人PRBC输血有类似的静脉血栓栓塞,癫痫,ventilator-associated肺炎和气管造口与nontransfused患者相比。机械通气时间、ICU和医院住院时间也类似于贫血和nonanemic病人在输血和nontransfused病人。

与其他病人相比,贫血患者ICU更高(23%比6%,)和医院(分别为25%和6%,)死亡率。医院死亡率为0%的患者没有出现贫血,血红蛋白9%跌至10 - 11.9 g / dL停留期间,23%当血红蛋白下降到7.0 - -9.9 g / dL和50%患者血红蛋白低于7 g / dL ()。在血红蛋白< 8 g / dL水平≥2天与高死亡率与< 2天(分别为66.7%和15.4%;)。PRBC输血与ICU更高(38.1%比7.5%对于nontransfused患者,为nontransfused患者)和医院(38%和9%,)死亡率。患者接受输血PRBC pretransfusion血红蛋白< 8.0 g / dL有22.2%患者死亡率为50% pretransfusion血红蛋白≥8.0 g / dL ()。在多变量分析,PRBC输血(OR: 6.8;95%置信区间:1.1—-42.3),但不是贫血(OR: 2.5;95%置信区间:0.4—-15.8),与医院有关的死亡率。这些协会坚持患者GCS评分≤8 (OR: 6.9;95%置信区间:1.1—-42.6 PRBC输血或:2.4;贫血的95%置信区间:0.4—-15.4)。其他医院死亡率的预测患者年龄(OR: 1.1每年递增;95%置信区间:1.0—-1.1),承认GCS评分(OR: 0.6每点增量;95%置信区间:0.4—-0.9)和APACHEⅱ评分(OR: 1.2单位增量; 95% CI: 1.1–1.5).

4所示。讨论

本研究的主要发现是,贫血是相对罕见的孤立的创伤性脑损伤患者住院但很常见在ICU停留;贫血和PRBC输血相关的死亡率更高,但在多变量分析PRBC输血而不是贫血是死亡率的独立预测指标。

创伤患者可能变得乏力时最初给医院由于受伤失血。虽然孤立的创伤性脑损伤病人预计将有更少的血液损失比其他患者穿透伤,生硬的创伤性脑损伤中常见的文献表明,贫血(5,6]。Schirmer-Mikalsen等人发现贫血(血红蛋白水平< 8.0 g / dL)发生在22%的创伤性脑损伤的患者(6]。完全等人发现,大约40 - 50%的创伤性脑损伤的患者在ICU停留至少一个血球容积小于30% (5]。萨利姆等人表明,贫血是一个重要的危险因素死亡率(或调整:1.59;95%置信区间:1.13—-2.24;)和并发症(或调整:1.95;95%置信区间:1.42—-2.70;)[7]。使用截止血红蛋白< 10.0 g / dL,我们的研究表明,基于承认只有两个患者贫血血红蛋白。然而,许多患者的血红蛋白水平下降,因此,48%的患者血红蛋白< 10.0 g / dL ICU期间。这可能是因为失血过程和放血的诊断血液测试(17)以及骨髓抑制由于重要疾病(18]。随着越来越多的患者贫血有穿颅术之前,可能与本程序相关联的失血导致贫血的发展。只有少数(3%)患者发生严重贫血的血红蛋白< 7.0 g / dL)和42.6%发达中度贫血(血红蛋白从7.0到9.9 g / dL)。

PRBC输血是常用的治疗贫血。长期以来,血红蛋白10.0 g / dL是输血的阈值(17]。急救护理实践改变了超过十年前自由PRBC输血一般没有证明是有益的ICU患者(15]。然而,自由的创伤性脑损伤患者的输血可能更接受。输血的偏好的调查医生领导人在全美187个一级创伤中心发现血红蛋白等严重创伤性脑损伤患者的输血不同阈值是8.3 g / dL的神经外科医生,7.5 g / dL创伤外科医生,和7.5 g / dL重症nonsurgeon等(19]。萨利姆等人报道,76%的贫血(血红蛋白水平< 9.0 g / dL)和21%的nonanemic患者接受输血在住院的第一个星期7]。在我们的研究中,40%的患者血红蛋白< 10.0 g / dL收到PRBC输血。输血的门槛是经常高于7.0 g / dL,这可能是由于冲击和大脑试图提高氧气交付和减少二次侮辱。

文献显示冲突的结果在外伤性脑损伤患者的贫血和结果之间的关系。一项研究发现,一个血红蛋白< 8 g / dL没有预测不良结果如格拉斯哥结果评分在6个月和住院死亡率(6]。另一项研究表明,天比容< 30%与改善神经相关的结果(8]。目前的研究发现,患者贫血(血红蛋白< 10.0 g / dL) ICU期间有更高的死亡率(25%比6%对于nonanemic患者,)。然而,多变量分析表明,贫血不是一个独立的死亡率预测(OR: 2.5;95%置信区间:0.4—-15.8)。这可以解释为大脑对贫血有保护机制和减少脑氧化诱导大脑血管舒张,从而维持脑氧稳态(20.]。

在我们的研究中,输血与更高的死亡率(OR: 6.8;95%置信区间:1.1—-42.3)。传统上,贫血治疗危重病人,包括创伤性脑损伤的病人,是自由输血来维持血红蛋白水平> 10.0 g / dL。然而,多个研究质疑这种做法和显示,输血是与更高的死亡率和发病率15,21]。在随机对照试验中在危重患者中,赫伯特等人发现限制性PRBC输血(血红蛋白< 7.0 g / dL)与18.7% 30天死亡率相似与自由相关的死亡率(23.3%)输血(血红蛋白< 10.0 g / dL) ()[15]。在创伤性脑损伤的患者中,输血是显示增加脑氧化但没有改善脑代谢(22]。然而,这可能不是在所有患者获得。在研究60血液流动稳定pretransfusion严重创伤性脑损伤患者血红蛋白< 10.0 g / dL,输血与氧的分压的增加脑组织中只有78%的病人(23]。许多临床研究没有显示一个受益于创伤性脑损伤患者的输血。赫伯特的亚组分析等的试验评估患者中度到严重多发伤后封闭的头部受伤和发现限制组的30天死亡率是17%,相比之下,13%的自由组(风险差异4.1%;95%置信区间:13.4 - -21.5%,)[9]。在腹部钝伤的回顾性研究创伤性脑损伤患者承认ICU从1998年到2005年,输血是高死亡率显著相关(或调整:2.19;95%置信区间:1.27—-3.75)[7]。乔治等人发现,没有改进的结果从红细胞输血,但有更多并发症,如深静脉血栓形成(10]。卡尔森等人发现输血与贫穷相关的短期结果创伤性脑损伤的患者(8]。因此,可用的研究有利于保守而不是自由输血实践。人们认为输血会导致组织缺氧(24],积累潜在的有毒微粒[25),和免疫调节26),所有这些会导致器官功能障碍和糟糕的结果。更糟的结果与输血相关的另一个解释可能是,PRBC输血是由于流体的dilutional贫血管理和过载,这本身可能是有害的27]。病情加重患者输血的迹象的偏见,也可以解释死亡率越高。重组人红细胞生成素被建议减少ICU患者的输血。最近的一项试验发现,促红细胞生成素治疗和维持血红蛋白浓度> 10 g / dL红细胞输血改善神经结果在6个月(28]。

我们研究的结果应该被解释的优点和局限性。它的一个优势是,我们只包括患者孤立的头部受伤。其他伤害可能导致贫血,可能需要输血时活跃出血所以很难评估之间的关系贫血,输血,创伤性脑损伤的结果。限制包括回顾性研究设计和数据的缺乏日常液体平衡和红血球的时代,已被认为会影响患者的结果(4]。此外,创伤性脑损伤患者的神经系统的结果没有评估。

总之,贫血成为很常见的患者在ICU的第一周呆在孤立的创伤性脑损伤。PRBC输血管理中常用的贫血,甚至对患者血红蛋白> 7.0 g / dL。PRBC输血,但不是贫血,是死亡率的独立预测指标。自由PRBC输血患者应该避免孤立的创伤性脑损伤。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

1. v . g . Coronado l .徐美国诉Basavaraju et al .,“监测脑伤害有关deaths-united州,1997 - 2007,”发病率和死亡率每周报告,60卷,不。5、学会年会,2011页。视图:谷歌学术搜索
2. c·沃纳和k·恩格尔哈德”,创伤性脑损伤病理生理学”,英国麻醉学杂志,卷99,不。1,4 - 9日,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. b·j·辛克,j . Szmydynger-Chodobska和a . Chodobski“新兴在创伤性脑损伤的病理生理学的概念,“北美的精神病诊所,33卷,不。4、741 - 756年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. s . r . Leal-Noval m . Munoz-Gomez诉Arellano-Orden et al .,“输血时对脑氧合的影响在男性严重创伤性脑损伤患者,”危重病医学,36卷,不。4、1290 - 1296年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. g . h .完全k . Shahlaie m . Zwienenberg-Lee和j.p. Muizelaar“贫血在创伤性脑损伤的设置:自由输血,赞成和反对的理由”杂志上的创伤,28卷,不。1,第165 - 155页,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. k . Schirmer-Mikalsen a .维克s e . Gisvold t . Skandsen h . Hynne和p . Klepstad”重型颅脑损伤:控制的生理变量,在重症监护室器官衰竭和并发症,”Acta麻醉学,51卷,不。9日,第1201 - 1194页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. a·萨利姆·Hadjizacharia j . DuBose et al .,“贫血在创伤性脑损伤的作用,”美国外科医生杂志》上,卷207,不。3、398 - 406年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. a·p·卡尔森c . r .蔽护所,s . w . Lu”回顾性评价贫血和输血在创伤性脑损伤,”杂志上的创伤,卷61,不。3、567 - 571年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. l·a·麦金太尔d . a•j . s .和记et al .,“自由与限制性输血策略对死亡率的影响在中度到重度颅脑损伤患者,”Neurocritical保健,5卷,不。1,4 - 9日,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. m·e·乔治·d·e . Skarda c·r·瓦特·h·d·范教授,和g . j . Beilman“激进的红细胞输血:不与受害者的孤立的创伤性脑损伤的改善结果,“Neurocritical保健,8卷,不。3、337 - 343年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. 脑外伤基金会”,指南的管理严重创伤性脑损伤,”杂志上的创伤补充1卷。24日,S1-S106, 2007页。视图:谷歌学术搜索
12. y . m .而美国哈达德,h . m .为人et al .,“实现临床实践guidelines-based管理协议后死亡率降低严重创伤性脑损伤,”《急救护理,25卷,不。2、190 - 195年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. 谁,全球贫血患病率1993 - 2005年:全球数据库在贫血瑞士日内瓦,世界卫生组织,2008年。
14. j·l·文森特·j·f·巴伦,k莱因哈特et al .,“危重患者的贫血和输血。”美国医学协会杂志》上,卷288,不。12日,第1507 - 1499页,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. p·c·赫伯特·g·威尔斯,m . A . Blajchman et al .,“一个多中心、随机、对照临床试验的输血急救护理需求,”《新英格兰医学杂志》上,卷340,不。6,409 - 417年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. w·a .呈递e·a·德雷珀d·p·瓦格纳和j·e·齐默尔曼“APACHE II:疾病严重程度的分类系统,”危重病医学,13卷,不。10日,818 - 829年,1985页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. h·l·科文k.c. Parsonnet, a .获得“红细胞输血在ICU:有原因吗?”胸部,卷108,不。3、767 - 771年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. r·m·罗德里格斯h·l·科文a .获得m·j·科文d . Gubler和r . g .珍珠,“营养不良和钝化红细胞生成素响应作为重要疾病的贫血的原因,“《急救护理,16卷,不。1,36-41,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. m·j·塞纳r . m .河流,j . p . Muizelaar f . d . Battistella和g . h .发出“输血实践急性创伤性脑损伤:医生在美国创伤中心的调查,“重症监护医学,35卷,不。3、480 - 488年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. g·m·t·黑尔刘贤美徐,a·t·麦克拉伦t . e . Ragoonanan j . Yu和c d大盏,“贫血和脑结果:很多问题,更少的答案,“麻醉与镇痛,卷107,不。4、1356 - 1370年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. r·w·泰勒,j . O ' brien s . j . Trottier et al .,“红细胞输血和院内感染的危重病人,”危重病医学,34卷,不。9日,第2309 - 2302页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. d . a . Zygun j . Nortje p . j .哈钦森。研究发现,d·k·梅农和a·k·古普塔”的影响红细胞输血对脑氧合代谢严重创伤性脑损伤后,“危重病医学,37卷,不。3、1074 - 1078年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. s . r . Leal-Noval m . d . Rincon-Ferrari a Marin-Niebla et al .,“输血的红细胞集中产生一个变量增加脑氧化严重创伤性脑损伤患者:一项初步研究,“重症监护医学,32卷,不。11日,第1740 - 1733页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. a·g·蔡、p·卡布拉尔和m . Intaglietta”微血管灌注与存储交换输血后红细胞在normovolemic乏力的情况下,“输血,44卷,不。11日,第1634 - 1626页,2004年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. 看到和m . p . Gelderman“细胞膜微粒在血液和血液制品:潜在的致病病原和诊断标记,”输血医学评论》,20卷,不。1,1-26,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. e·c·Vamvakas和m . a . Blajchman”,摘要与免疫调节(修剪):一个更新,“血液检查,21卷,不。6,327 - 348年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. m l n g . Malbrain p e . Marik i喋喋不休et al .,“流体过载、de-resuscitation、重病或受伤的病人和结果:系统回顾与临床实践建议,“麻醉学强化治疗,46卷,不。5,361 - 380年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. c·s·罗伯逊·h·j·汉内,人类。亚马尔半岛et al .,“促红细胞生成素和输血阈值对创伤性脑损伤后神经复苏:随机临床试验,”《美国医学协会杂志》上,卷312,不。1,36-47,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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