机械通气患者发病率和谵妄的危险因素在一个非洲重症监护设定:一项观察多中心研究

文摘

目的。谵妄是常见的机械通气患者在重症监护室(ICU)。有一些数据关于机械通气患者谵妄在非洲。我们试图确定在乌干达谵妄的负担和相关因素。方法。我们进行了一项多中心前瞻性研究在乌干达机械通气患者。筛选合格的患者每日使用精神混乱的谵妄评估方法(CAM-ICU)。比较了使用以及,卡方和确切概率法。使用逻辑回归预测评估。统计学意义是水平。结果。160例患者,81例(51%)有精神错乱。到出现谵妄的平均时间为3.7天。在双变量分析,精神病史,镇静,multiorgan障碍、神经外科、呼吸急促、低平均动脉压,少尿,发烧,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,贫血,物理限制,婚姻状况,气管内管使用的重要预测因子。在多变量分析中,有精神病史,镇静,呼吸性酸中毒,更高的窥视,气管内管,以及贫血预测谵妄。结论。精神错乱的流行在年轻的非洲人口低于预期考虑到高死亡率。历史的精神疾病,贫血,镇静,气管内管使用,呼吸性酸中毒谵妄的相关因素。

1。介绍

谵妄是特别常见的机械通气患者和与较差的预后相关,如停留时间增加,医疗费用高,长时间机械通气,和更高的死亡率(1- - - - - -3]。大量研究发生率不同从11至80% (3- - - - - -5)根据研究人群差异、方法论和研究的性质。ICU谵妄作为一个概念在非洲新设置。关于乌干达,很少有ICU主治医生意识到它,因此评估并不是经常在此设置。尽管风险和结果,机械通气患者数量的增加是由于增加获得至关重要的保健特别是低收入国家,让更多的病人上述不良结果的风险和精神错乱1,6]。

我们所知,没有数据关于谵妄在非洲重症监护病房机械通气患者。我们试图确定发病率、谵妄的结果和相关因素在乌干达icu患者中承认。

2。材料和方法

我们进行了一项前瞻性多中心观察研究在坎帕拉4重症监护病房,乌干达,18个月,从2013年到2014年中期。是一个拥有1500个床位的姆拉戈医院设施与twelve-bed ICU先前所描述的文献[7]。坎帕拉国际医院,医院,Kadic医院是私立医院的首都坎帕拉联合20加护病房床位。icu使用封闭的模型,是由这和内科医生。护士病人平均比例是1:2。他们处理案件的患者来自全国各地,因为他们占全国的90%的ICU能力。提供的服务包括机械通气和间歇性血液透析。合格参与者预期(根据承认intensivist)需要机械通风至少48小时。我们排除了比18岁年轻患者,患者脑死亡,患者近亲拒绝同意,那些瘫痪的评估,初步评估和拔管前的一天。患者镇静监控对里士满Agitation-Sedation规模(ras)−3 - 0保持有意识的状态。临床团队决定镇静疗法和路线的政府和政府是否丸或输液。 All other managements were at the discretion of the ICU staff.

2.1。精神错乱的筛选

各种研究工具可用于评估谵妄(8]。我们选择了精神混乱的评估方法(CAM-ICU)工具,我们的研究由于其证明使用和所有ICU患者的可译性9- - - - - -11]。短暂,凸轮评估四个关键谵妄特点:(1)急性发作和波动,(2)注意力不集中,(3)思维紊乱,(4)改变的意识水平。谵妄是现在如果特征(1)和(2)在场除了功能(3)或(4)。在研究开始之前,2研究助理(ICU护士)接受培训来解释研究的目的和使用的研究工具为谵妄检测。研究助理给了口头和书面的信息研究和谵妄一般服务员ICU的患者。获得知情同意后,所有患者筛选日常使用CAM-ICU谵妄的床边。进行的注意力不集中(功能2)部分CAM-ICU患者困难的字母,数字被使用(10个随机数字,数字3重复了四次)。在评估为注意力不集中,病人被要求评估员的手挤一旦听到数字3,在任何语言。这是与患者练习一次。然后评估员提到一串10数字4人被“三”,6人被其他单一的位数。我们认为病人疏忽如果他/她有少于8正确的挤压或nonsqueezes。

这个工具是在研究期间的日常管理(白天还是晚上)。CAM-ICU如果患者在进行一系列ras−2 + 1(轻度镇静)。我们分类患者谵妄积极与否。从ICU患者随后承认,直到死亡或放电。患者被认为是昏迷和精神错乱自由如果他们上方的ras−3 - CAM-ICU分数和退出这项研究。管理细节和剂量的镇静、镇痛和辅助药物(静脉输液或丸)每天收集。

2.2。数据收集和结果的措施

我们收集病人人口登记。Medicosociohistory包括吸烟史、精神病史、饮酒、教育水平、改良早期预警评分(马厩)和急性生理和慢性健康评估(APACHE)。临床特点包括器官功能障碍,手术状态、并发症、生化和血液学的值。包括镇静药物治疗特点,使用限制,气管插管,通风方式,胸部x光发现,给药途径的提要。主要结果是精神错乱。二次结果死亡和ICU停留的长度。

2.3。道德的考虑

这项研究是研究和伦理委员会批准的医学院Makerere大学健康科学学院以及乌干达国家科学技术理事会根据道德标准制定1964年的赫尔辛基宣言及其后来的修正案。所有研究对象或其近亲了知情同意参与这项研究。

2.4。统计分析

能够检测95%功率10%的发病率的差异在我们医院住院之前报道发病率的病人需要机械通气(1),样本量160是必需的。所有的数据进行了分析使用占据(StataCorp。2011年。占据统计软件:释放12。学院站,TX: StataCorp LP)。

分类数据提出了百分比和连续数据意味着与标准差。参与者之间进行了比较发达的精神错乱和那些没有。分类变量的皮尔森测试或使用确切概率法。连续数据,学生的以及或Wilcoxon等级和测试用于正常和倾斜的数据,分别。未经调整的物流模型被用来研究各种因素的影响独立于精神错乱的存在(年龄、性别、入院诊断、精神病史、饮酒史,ICU停留的长度,使用限制,类型的气道,镇静时间表,药物,和代谢异常)。变量与包含在一个多变量逻辑回归模型。统计学意义是水平。

3所示。结果

有160个合格的参与者为谵妄评估。平均年龄是36.6岁;大多数是男性,有一些教育水平(表1)。最常见的入院诊断(50%)是创伤性脑损伤(TBI)其次是ARDS(急性呼吸窘迫综合征)16.8%(表2)。病人大多是压力控制通气(PCV)和气管造口术(表3)。主要的肠内喂养方式。27岁(APACHE评分的平均值表4)。综合ICU /医院死亡率为69%(表3)。谵妄是在81/160(50.94%)和解决在32%的患者中幸存者(表3)。在双变量分析(表预测谵妄5)是一个精神病史(0.043),拥有multiorgan功能障碍()、神经外科()、高呼吸速率(),更高的平均偷窥(0.001),更高的平均动脉压(MAP) ()、少尿()、发烧()、酸中毒()、血碳酸过多症()、贫血()、镇静(),气管内管使用()(表3)。气管造口术的使用,没有手术,没有镇静似乎防护。在多变量逻辑回归,有精神病史的患者,气管内管,贫血、呼吸性酸中毒,更高的平均偷看,镇静可能谵妄(表5)。

没有精神错乱和死亡率之间的联系。

4所示。讨论

这个多中心前瞻性群组研究来确定机械通气患者谵妄的发生率在非洲。我们的研究是第一个探索精神错乱危重患者在一个非洲人口。

我们确定谵妄是出现在机械通气患者的51%,符合多个研究在其他设置1,2,4,12]。这也许低考虑到高发病率APACHE评分在我们的研究报告。这是由于以下几个原因。首先,一个日常执行评估;这意味着谵妄的本性,波动的条件,在一些场合是错过了。其次,谵妄专家或心理医生并不总是监视我们的研究助理,确保严格的ras /谵妄评估。最后,我们无法分层深度/严重的精神错乱和衡量精神错乱的时间恢复,因此我们可能错过了“亢奋的精神错乱。”

病人的人口统计数据在我们的研究中类似于什么之前已经报道过这个设置(7]。APACHE高分数在我们的研究中可能出现的一些重症护理病床的需求在我们的设置,因此相对死亡率高于文献报道。我们的研究大部分人口都是年轻的单身男性,他们持续的创伤性脑损伤(TBI)后摩托车道路交通事故。重症监护招生最常见的原因是被发现在其他低收入国家icu创伤性脑损伤持续在道路交通事故中,一个共同的特点在此设置7]。

在这项研究中,谵妄筛选使用CAM-ICU执行,因为它已经在机械通气病人之前验证,具有良好的预测价值1,13]。CAM-ICU已经发现有良好的评分者间信度和很容易可翻译从大量研究报道8,9,11,14]。关于数字的使用文盲的病人,我们离开这个护士的自由裁量权研究发现它更容易执行比标准的工具。此外,我们不打算看差异的患者,因此没有文档。然而,基于方言的研究开始,我们计划来验证这个假设,使用数字相比可能更敏感词在普通人群的使用。

在双变量分析,显著的预测谵妄是一个积极的精神病史,multiorgan障碍,创伤性脑损伤的神经外科,发烧,酸中毒、高碳酸血症、贫血、镇静,气管内管使用。这些被记录为预测谵妄的其他研究[2,4,5,7,15- - - - - -17]。

在多变量分析,然而,一个精神病史,气管内管使用,贫血、呼吸性酸中毒,有更高的偷看,有镇静与谵妄在协议与其他研究[4,5,18,19]。

气管内管的使用是一个独立的预测谵妄,可能与更高的镇静要求(20.),观察到的早些时候使用镇静剂与谵妄。

镇静是确保舒适和痛苦降到最低,但与谵妄和静止(21]。早期深镇静一直与[不良预后相关22]。此外,战略没有镇静危重患者接受机械通气的报道导致更少的机械通风,短ICU /医院住院时间比标准镇静策略6,23]。

我们无法文档镇静剂量患者气管内管虽然苯二氮卓类是唯一间歇镇静剂在此设置。

苯二氮卓类氨基丁酸(GABA有很高的亲和力_一个)受体的激活可以改变许多神经递质水平被认为是deliriogenic [21]。此外,他们通过慢波睡眠抑制影响睡眠的质量,因此可能导致谵妄(24,25]。阿片类药物常见的在我们的设置如吗啡、曲马多、remifentanil,芬太尼,替代苯二氮卓类,提供了更好的结果26- - - - - -28]。

贫血患者(Hb不到10 g / dL)可能会遭受精神错乱在我们的研究中。低血红蛋白水平已报告连同低氧饱和度和低血细胞压积作为部分的氧化压力与谵妄(18]。

我们的研究表明,更高的西洋镜的谵妄与发展。在多变量分析,我们注意到,ARDS有弱与谵妄的发展。机械通气之间可能存在的相关性和精神错乱归因于异常迷走神经感觉诱导细胞凋亡的大脑区域在90分钟开始MV不会引起缺氧,氧化应激、炎症反应(2]。

谵妄和呼吸性酸中毒的发展之间的关系在这个研究是类似于生理和精神所报道的研究在健康受试者和危重患者(29日,30.]。

在这项研究中,谵妄解决患者的32%。这可能是由于使用氟哌啶醇或修改风险因素的主治医生。氟哌啶醇是一种抗精神病药物用于治疗精神错乱(24),但研究不支持它的使用作为预防31日]。

没有精神错乱和死亡率之间的关系在我们的研究中,但我们相信这项研究没有前瞻性的决定最终精神错乱和死亡率之间的关系。此外,这一发现是类似报道在最近的荟萃分析观察随机干预治疗谵妄(32]。

我们的研究有几个限制除了观察自然。由于记录的方法,我们无法准确的文档镇静剂量。

我们没有研究CAM-ICU评分者间信度。然而,在研究准备阶段适当的训练和练习乐器。我们的研究不是为了证明谵妄和临床结果之间的因果关系,因为我们只有跟着病人直到死亡或放电,死亡是不像先前的研究,全面分析患者长时间。

5。结论

我们的研究是第一个报道非洲ICU患者精神错乱。这项研究是在4忙三级医疗中心进行的,其中包括广泛的医疗和手术患者的条件。我们相信我们的入院诊断代表大多数忙碌的icu在非洲的人口;然而,这并不适用于高收入的设置。另外相关的因素在这项研究中也被发现之前报道的文献。虽然发病率可能是看似低由于研究协议的局限性,它不掩盖了一个事实:有一个需要实现员工教育和病人集中策略以及预防谵妄尤其是在资源有限的环境中。

关键信息

本文演示了非洲ICU患者精神错乱的存在。与谵妄相关的因素在此设置类似于那些在高收入国家。意识对谵妄必须开始在非洲icu工作人员。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

亚瑟Kwizera构思。亚瑟Kwizera,简Nakibuuka Noeline Nakasujja进行研究设计和起草。Daniel Obua Lameck Ssemogerere查尔斯•Sendikadiwa Janat Tumukunde,艾格尼丝·Wabule撒母耳Kizito执行数据收集和论文起草。阿瑟·Kwizera Noeline Nakasujja,塞缪尔Kizito执行统计分析。所有作者阅读和批准了期末论文。

确认

支持的项目是MESAU "中东伙伴关系计划"项目奖(没有。从Fogarty国际中心1 r24tw008886)。内容是完全的责任作者,并不一定代表Fogarty国际中心的官方观点或美国国立卫生研究院。作者还表达他们的感谢医院的护士和临床研究团队参与研究。

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