时间的机械通风病危病态肥胖患者的气管切开术

文摘

背景。气管切开术的最佳时机及其对断奶的影响从机械通气病危病态肥胖患者仍有争议。方法。我们进行了一项回顾性图表回顾病态肥胖受试者(BMI≥40公斤/米²或BMI≥35公斤/米²和一个或多个并存状况)进行了气管切开术2008年7月至2013年6月在医疗重症监护室(ICU)。临床特点,院内肺炎(NP),从机械通气(MV)断奶,死亡率进行了分析。结果。共有102例(42岁男性和60岁女性)包括;他们的平均年龄和体重指数分别为56.3±15.1年和53.3±13.6公斤/米²,分别。没有差别的NP组分层之间成功断奶MV ()。死亡率明显高于那些失败()。9天的截断值时间气管切开术提供了最佳平衡的敏感性(72%)和特异性(59.8%)预测NP发作。NP和MV的总持续时间明显高于那些气管造口≥9天(和、职责)。结论。研究表明气管切开术在病态肥胖受试者前9天内执行可能减少MV,减少NP但不影响医院的死亡率。

1。介绍

气管切开术是一种最常见的程序中执行危重病人。它一直主张那些需要长时间机械通气,因为它促进断奶减少患者呼吸储备有限的工作(1,2镇静[],降低了要求3),并可能允许病人动员早些时候,喂食,和物理和职业治疗。最近的研究表明,气管切开术导致更少的oral-labial溃疡,改善肺个人卫生,和降低肺部感染的发生率4]。此外,新技术,如经皮扩张气管切开术(PDT)已被证明是成本效益和安全,提供临床医生手术的有效替代气管造口术(5,6]。气管切开术,然而,并非没有风险。并发症包括出血、气孔感染、气胸、皮下气肿、气管狭窄,气管软化,很少死亡(7]。因此,放置气管切开术应该考虑其权衡的过程。

因此,最佳时机气管切开术仍是一个争论的话题,继续调查。尽管先前的研究表明得益于早期气管切开术(插管后2到10天内)8,9),最近的一项随机试验没有发现任何死亡受益于这种做法(10]。当前的策略是实现一个个性化的方法考虑病人潜在的并发症,机械通气(MV)的原因和潜在并发症的过程。一个特定的组织,一直是与长期MV和ICU滞留时间(LOS)是病态肥胖患者(11,12]。拥有大量机械通风和增加人口的肥胖患者,放置气管造口术是一个挑战,因为潜在的更高的并发症率与手术或经皮扩张气管切开术(13]。尽管在translaryngeal插管气管造口术的理论优势,却很少有研究在这个人口来确定早期气管造口病人结果的影响。我们假设早期气管造口术在病态肥胖患者需要机械通气与MV的持续时间。当前的研究来确定早期气管造口术的效果在通风病态肥胖患者的临床结果。

2。材料和方法

2.1。研究设计

我们进行了回顾性的图表总结病态肥胖受试者(身体质量指数(BMI)≥40公斤/米²或BMI≥35公斤/米²和一个或多个并存状况)承认医疗重症监护室(ICU) 2008年7月至2013年6月他需要气管切开术。ICU是25-bed封闭重症医疗单位由董事会认证等,一个急救护理的人,和三名高级居民。进行气管切开术的决定是在每天早上医疗轮。关于适应症气管切开术,以下标准或其组合:(1)主题没有任何条款MV的解放,(2)长时间的MV,和(3)脱机失败。

排除标准包括主题< 18岁,先在的气管切开术,承认选择性气管切开术,或保险卡秩序。对于那些有多个入住ICU,只有第一个事件被包含在分析以确保独立的观察。研究当地的机构审查委员会批准了之前研究的起始。书面知情同意放弃由于回顾性研究的性质。

2.2。数据收集

收集的数据包括年龄、性别、体重指数,导致MV和持续时间,和APACHE II分数进入加护病房。医疗记录进行分析也为院内肺炎(NP)、ICU洛杉矶,和医院的死亡率。NP定义根据疾病控制和预防中心(CDC)标准(14]。断奶成功断奶被定义为从MV超过72小时。通常的标准恢复MV的发展增加了呼吸的迹象工作,无法保护气道,持续低SaO2 < 90%,供给> 50%,或严重的动脉血气恶化。那些未能使气管切开术后被转移到长期护理设施如果没有其他积极的临床疾病。

2.3。统计分析

主要结果测量是机械通气的时间。次要结果包括ICU和医院的住院时间、NP的发病率,医院死亡率。提出了连续变量平均值±标准偏差(SD)或中位数(四分位差、差)。分类变量被当作数量和百分比。连续变量的两组学生的比较以及正态分布数据或Mann-Whitney否则测试。定性或分类变量比较与卡方检验或确切概率法。使用NP作为分类变量,优化时间气管切开术是由接受者操作特征(ROC)曲线。图的转折点被选为截断值,因为在这个阈值,有同等数量的假阳性和假阴性结果15]。时间最优截断值定义使用Youden指数[16]。受试者有气管切开术在最佳时间截断值形成早期气管切开术组而那些后的过程被称为晚期气管切开术组。每组的死亡人数比Fisher精确检验和生存时间和kaplan meier曲线和生存率较。Cox回归分析进行识别医院死亡率的危险因素。发现在单变量分析是重要的因素作为自变量。使用方差膨胀因子进行多重共线性检验评估的协变量之间的关联程度。被认为是显著的差异,而阿尔法概率小于0.05(所有双尾)。

3所示。结果

共有438个病态肥胖受试者承认ICU在研究期间。116受试者接受气管切开术,14个受试者排除(13为计划气管切开术和医嘱状态)离开102年统计分析(图1)。在住院期间,38(37%)从机械通气成功断奶,64(63%)失败。表1显示两组的人口统计学和临床特点。无显著差异在性别、体重指数、APACHE II评分,观察或气管切开术的类型之间的成功断奶和失败让组。然而受试者未能使明显老,有较高的并发症负担比那些成功解放从MV (和、职责)。图2显示时间的分布为两组气管切开术。的平均时间为那些断奶的MV天相比天对于那些仍然依赖呼吸机()。

关于临床结果,NP的发生率相当让失败和成功断奶组()。然而,MV的总持续时间明显延长未能使组与成功断奶组()。同样,ICU洛杉矶,洛杉矶的医院,医院死亡率显著高于那些失败比那些从通气支持(表中解放出来2)。

截止时间点的气管切开术预测NP事件与相应的特异性和灵敏度图所示3。使用前9天的截止MV气管切开术,39例(38%)受试者分为早期气管切开术和63(62%)为气管切开术。分布的年龄、性别、潜在的并发症,严重的疾病发生率在两组(表3)。解放的MV明显短时间早期和晚期气管切开术组()(图4)。受试者接受了早期气管切开术的均值总天相比呼吸支持天那些晚期气管切开术()。总ICU洛杉矶和洛杉矶的医院被大大延长晚期气管切开术组比早期气管切开术组()。NP的发生率也明显高于晚期气管切开术组()。没有发现显著差异在孤立的微生物之间的早期和晚期气管切开术组。没有差别的分析我们使用了平均机械通气时间直到气管切开术(10天)作为早期和晚期气管切开术(表之间截止4)而不是截止由中华民国。

生存分析显示,医院死亡率之间无显著差别早期气管切开术和已故的气管切开术组()。在多变量分析中,医院死亡率独立与断奶MV(比值比(或)0.29;95%可信区间(CI) 0.09 - -0.91)和疾病负担指数(或1.31;95%可信区间1.06 - -1.62)(表5)。

4所示。讨论

我们的数据表明,早期气管切开术与减少MV,持续时间较短的ICU洛杉矶,和较低的发病率的NP病危病态肥胖患者。

研究所的决定在机械通气患者气管切开术的主题之间的长时间的辩论那些支持早期干预引用早期解放MV的好处和那些反对这种方法由于缺乏支持性的证据。限制在病人的研究设计和异质性特点阻碍了建立共识向标准化框架气管切开术时机。病态肥胖的危重病人,这个决定是更具挑战性的并发症率较高这个过程在这个人口(17]。到目前为止,没有气管切开术的随机试验时间已经完成在病态肥胖患者。两个欧洲多中心随机试验研究早期气管切开术的作用。临床结果没有解决这个特定的人口或提供信息的BMI参与者(10,18]。病人选择和预测算法延长MV因此成为最重要的气管切开术的时机。作为一个例子,严重的神经损伤或创伤性脑损伤患者需要不同的方法比其他危重病人由于低频的早期成功拔管19,20.]。在这些情况下,早期气管切开术导致减少机械通气时间和减少ICU洛杉矶。从这些研究我们的观察并无不同。几个临床调查记录长时间的人工通风病危病态肥胖患者(11,21,22]。这个人口的增加依赖MV归因于工作的增加呼吸来自受损呼吸力学、神经肌肉力量,和通气开车23]。此外,病态肥胖患者睡眠呼吸暂停的经验从而导致呼吸代谢失调的残余镇静,需要再插管。插入气管切开术的减少压力时间产品和降低内在呼气末正压通气的同时提高通风机同步(2,24]。这些变化,以及改善呼吸道个人卫生和减少镇静,要求可能促进断奶。

有趣的是,有矛盾关于潜在的气管切开术的时机和肺炎之间的相关性。病例对照研究的185名患者进行了外科气管切开术,呼吸机相关肺炎的速率显著降低时,气管切开术后7天内进行进入ICU (25]。其他的回顾性研究发现相似的结果(19,26]。符合我们的观察,肺炎的折合率可能是由于正常关闭后声带切除气管内管导致降低口咽愿望的风险。此外,早期气管切开术节略MV的长度和协助早期动员因此消除NP的主要危险因素。然而,许多前瞻性随机试验没能证明肺炎与早期气管切开术(18,27]。最近研究Terragni et al。18]显示无显著差异的发病率之间的呼吸机相关肺炎(VAP)早期和晚期气管切开术组。然而,格里菲思概述等。28),研究人口的异质性和VAP和早期气管切开术的定义限制这些结果的再现性。

早期气管切开术是否能降低死亡率仍不清楚。符合我们的结果,最近的一项荟萃分析包括七个随机对照试验研究发现,气管切开术的时机并不是与医院死亡率(29日]。我们的研究没有动力检查死亡率。然而成功断奶,生命垂危的肥胖病人更糟糕的结果。急性呼吸窘迫综合征的发生率更高和急性肾损伤报道在这个人口(30.]。此外,长时间通风通常需要更频繁的侵入性监测,致使病态肥胖人群的增加并发症。进行比较比较病态肥胖与扩展MV nonobese病人需要解决这个问题。

在当前的研究中,我们没有报告在这个人口与气管造口相关并发症。然而,我们曾观察到25%的气管造口相关并发症率估计病态肥胖患者死亡率的2% (17]。最常见的并发症有轻微出血,气孔感染,袖口泄漏。这些被认为是无生命威胁,而多数亏损气道开放尤其灾难性事件在这组由于有限的氧气储备。

我们目前的研究也有一些局限性,需要解决。首先,研究引入了一个固有的设计选择偏见当比较患者不随机选择治疗。第二,我们的数据是来自一个三级护理中心,这可能会限制我们的研究结果的适用性其他重要保健设置。第三,physician-dependent偏见由于不同决策的时机不能排除气管切开术。第四,大多数患者decannulated从ICU出院。这也许可以解释死亡率相对较高的医院在我们的研究中。之前报道,缺乏拔管时可能导致更高的死亡率相比,病人被decannulated放电前(31日]。第五,我们限制我们的分析住院的时间。因此,从通风断奶出院后可能发生。

总之,不断扩张的人口的肥胖的成年人将导致数量的增加对这些病人进行手术。为了减少发病率,早期气管切开术可以减少总MV持续时间、ICU洛,重症肺炎的发生率病态肥胖患者。然而,早期气管切开术可能不会降低医院的死亡率。这些发现强调了需要一个充分支持多中心试验研究这个过程的时间在这个特殊的群体。

信息披露

没有资金支持这项研究。本文的内容并不代表的意见退伍军人事务部或美国政府。

利益冲突

所有作者报告没有利益冲突。

引用

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