护士带领的多学科团队对呼吸机相关的肺炎率的影响

摘要

背景．呼吸机相关肺炎(VAP)是一个令人担忧的，但潜在的可预防的威胁危重患者。以预防VAP为目标的循证临床实践已被证明是有效的，但确保一致性实施和依从性的最优方法仍然未知。方法．一项回顾性研究在一个由护士领导的VAP预防小组实施后，在一家社区医院的开放医疗重症监护病房(MICU)中VAP率的趋势。研究时间为2009年4月1日至2012年9月30日。该小组每周二和周四对机械通气病人进行检查。他们确保坚持以证据为基础的VAP预防。独立和独立的感染控制团队监控了VAP汇率。结果．在整个研究期间，平均VAP率为3.20/1000呼吸机天±5.71 SD。在整个研究期间，VAP率平均每月下降0.27/1000个呼吸机天，(CI: 0.40 - 0.13−−)。结论．一个护士LED跨学科团队，致力于每周两次舍入，以确保遵守VAP预防捆绑捆绑在社区医院开放MICU中的VAP汇率降低。该团队在积极的情况下涉及互动和行政支持，并解决了VAP预防捆绑组件的任何缺陷。

1.介绍

呼吸机相关的肺炎（VAP）是一种常见的与常见的设备相关的感染。其发病率从8％到28％，随着机械通气的持续时间（MV）增加[1］．它对患者的护理有多种负面影响，包括长期的重症监护室（ICU）保持，过度的医疗保健费用，以及更高的死亡率[2- - - - - -5］．在上述所有不良后果的灯光下，已经提出了VAP预防作为护理质量的衡量标准[4］．

入院后不久，上呼吸道就会被各种潜在的毒性细菌定植，其中一些可能具有多药耐药性，如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和假单胞菌铜绿假单胞菌[1，4，6］．气管插管干扰了气道中的保护性粘膜纤毛作用，使咳嗽反射效果降低[1，4，6］．这有助于从气管导管周围和内部吸入定植的鼻咽分泌物，导致下气道定植和随后的VAP。

不同的研究，以及随后，专业指导方针提出了一组措施来阻止上述事件，最终防止VAP [7- - - - - -10］．这些措施包括将床头保持在30-45度，进行常规口腔护理，用氯己定抗菌溶液，定期吸在胃肠和深静脉血栓形成预防，当患者符合条件时，每日自发呼吸试验，并持有镇静至少每天一次。

尽管解决了VAP预防问题的众多研究，但存在许多重要的方法缺陷，这限制了建立不同预防措施的有效性的能力[11］．此外，保证这些措施一致实施的最佳方法仍然未知。

此回顾性研究检测了护士LED VAP预防团队对社区医院开放医疗ICU（MICU）的VAP率的影响。

2.方法

该回顾性研究是在德克萨斯州阿马里洛的400床社区医院的西北地区（NWTH）进行，开放式18床米亩。NWTH是德克萨斯州阿马里洛的德克萨斯科技大学健康科学中心（TTUHSC）的教学医院之一。它是一个创伤中心，在德克萨斯州帕金尔举行了大约五百万居民。在Micu，董事会认证的强度主义者在教学服务上导致每日多学科晨舍，其中包括大约一半的Micu患者。如果需要，通过电话或亲自在几小时之后可获得强度。如果承认机械通风患者，应授权医生和私人医生咨询强度;否则他们会根据需要的基地咨询。米中的患者比例的护士很少超过1：2，约25％的Micu护士是经过认证的关键护理护理（CCRN）。TTUHSC和NWTH的机构审查委员会批准了本研究方案。

该研究期限于2009年4月1日延长，直到2012年9月30日。VAP预防队由Micu护理董事，Micu护理教育家，专用呼吸治疗师和感染控制护士组成。该小组每周二和周四对机械通气病人进行检查。使用标准检查清单，他们确保遵守基于证据的VAP预防捆绑包：床头升高至30-45度，日常镇静假期，每日自发呼吸试验，如果可行，常规的氯己定口腔护理，常规吸引秘银分泌物，使用深静脉血栓形成的预防和胃肠道预防。通过联系患者的治疗医生，尽快解决缺少的VAP捆绑元素。目的是达到100％遵守上述捆绑包。Micu护士教育家在整个学习期间提供了持续的床边教学到地板员工。基于VAP预防队的圆形调查结果的建议由Micu护理委员会季度传达给适当的医院委员会：预防委员会，关键护理委员会和医院绩效改进委员会。独立和独立的感染控制团队监控了VAP汇率。该团队由2位感染者（受兴趣和感染培训的护士）组成，他们在研究期间没有改变。 The above-mentioned team used to review tracheal aspirate cultures sent by the microbiology lab on all MICU patients daily. The charts of patients with positive culture results were reviewed further for clinical and radiological data supporting VAP diagnosis. The infection control team was aware of the VAP prevention team efforts.

如果带有正气道文化的插管患者符合以下标准，则诊断出VAP：（一世）胸部射线照片上的新的或渐进性和持续的肺部不透明度;(2)以下至少有一项：发烧或体温过低，没有其他公认的原因，白细胞减少或白细胞增多;(3)以下至少有两项：新发起脓液通气道分泌物或气道分泌物的量或性质的变化，在体格学检查或恶化的气体交换中的气息呼吸。

所有上述VAP预防措施都是从研究开始实施的，并且在研究时间范围内没有引入新措施。

在MICU，呼吸治疗师每4小时检查一次机械呼吸机。他记录呼吸机参数，脱氧，使用喷雾器，如有必要，抽吸气道，并抽吸声门下分泌物。教育和定期提醒是用来鼓励呼吸治疗师坚持上述干预的方法，没有其他措施用来确保依从性。在研究期间，床边护士每6小时提供一次口腔护理，每12小时使用0.12%的洗必泰拭子。

连续数据表示为与其相关标准偏差（SD）的平均值。分类数据作为具有相应百分比的变量数。时间序列回归分析用于测试数据趋势的统计显着性。学生们-test用于比较平均值。使用Stata 12 (StataCorp LP, College Station, Texas)进行统计分析。一个值<0.05被认为是统计学意义的。

结果

在研究期间，4383名患者入住MICU。平均停留时间是天。平均急性生理学和慢性健康评估（Apache）II得分是而且平均ICU死亡率为6.51％±1.58。在研究期间，既没有变化都没有在研究期间表现出重大趋势，并且在开始研究干预之前，这两者都与其先前的值类似。在研究期间，VAP团队在1148名机械通风患者（62.1％）中围绕713（49.0％的男性）。该队列的平均年龄为58.8岁±17.5 SD。研究期间机械通气的平均持续时间为2009年72.3小时±65.3 SD，2010年SD小时，2011年60.8小时±62.2小时，2012年68.7小时±65.1小时。在研究期间，机械通气的持续时间没有明显的趋势。VAP预防小组对机械通气患者进行检查时，使用了一份检查表，并预先填写了检查表。它包括人口变数和将要实施的干预措施。VAP预防小组未收集其他435例患者(37.9%)的任何具体数据。

我院急诊科、手术室、MICU均放置了可吸引声门下分泌物的气管内导管。在研究期间，有121例(17.0%)患者未使用上述专用管。他们在现场插管或从其他设施转移，他们的管理没有改变他们的气管内管除非指示。

在研究期间，VAP率的最小值为0.00 / 1000呼吸机日，最大值为17.24 / 1000呼吸机。平均VAP速率为3.20 / 1000呼吸机天±5.71 SD。在研究开始之前的两个季度，平均VAP率为9.32 / 1000呼吸机日±7.38 SD，这与研究中前2个季度的速率相似（）。

在干预过程中，VAP预防团队确定了多个需要改进的领域:新订单设置,以确保遵守上述预防VAP包提出,知识差距是解决在床边以及教室的医生、护士和居民反馈关于VAP发病率的变化提供给医院的重症监护委员会和治疗医生,通过与医院管理部门和适当的医院委员会沟通，解决了部门间的障碍。VAP预防团队的每个成员通过与他们的同事和使用MICU服务的主治医生交谈，促进了对VAP预防捆绑包的坚持。在整个研究期间，VAP率平均每月下降0.27/1000个呼吸机天，（CI：-0.40--0.13）;见图1和表1．

4.讨论

在这项研究中，坚持使用VAP预防束与VAP发生率显著降低相关。由MICU护理主任、MICU护理教育者、感染预防师和呼吸治疗师组成的专门团队每周对机械通气患者进行两次检查，以确保患者坚持使用VAP预防包。在MICU正式回合结束后，球队在下午早些时候进行了比赛。团队以完全遵守预防包为目标，并当场解决任何缺陷。在研究期间，该团队能够实现VAP率的显著降低。上述成功取决于教育、持续监测以改变行为、招募跨学科合作，以及召集所有利益相关者的支持。

在Mendez等人的一项研究中，一个呼吸机束圆团队，包括参加医生（不是参加医生），护理领导，呼吸治疗师和在工作日的机械通风患者中围绕机械通风患者围绕的药剂师[12］．该团队促进了VAP预防捆绑的遵守。这种改善了遵守护士驱动的镇静假期，而不是医生驱动的消化性溃疡病预防或呼吸治疗师驱动的自发性呼吸试验。

我们的研究与上述研究有多方面的不同;我们的VAP预防团队没有包括医生或药剂师，这将有助于轮换时间安排，团队每周只轮换两次，这使工作更可持续，避免了筋疲力尽。虽然医生没有参与实际的四舍五入，但他们一直被告知进展，并在多个场合征求他们的意见。

在单一的2年前和后期后观察性研究中，审查了遵守八种预防措施的vAP率的效果[13］．实施的干预措施包括:保持手卫生，使用手套和长袍，床头抬高至30-45度，保持气管内管袖口压力不低于H的20厘米₂o，青睐在鼻胃管上的蠕动管，避免在管喂养期间胃溢出，良好的口服卫生用氯己定，并消除了非必要气管抽吸。由4名强度和1个感染控制医生组成的多学科工作队忽视了该过程。通过教育课程，直接观察，绩效反馈，技术改进和提醒，促进了实施。随着时间的推移，符合上述措施的符合稳定地增加，VAP流行率下降51％。

虽然我们的数据与上述努力有相似之处，但它评估了不同一套干预措施的贡献，其中包括日常镇静假期，每日自发呼吸试验和脱底分泌物吸入VAP率。此外，医生促成了vap的预防努力，但不是它背后的驱动力。

审查上述研究和其他评估VAP预防的研究强调，遵守VAP预防捆绑包和用于改进其制定的工具之间的事实是在机构之间变化[7，10，14- - - - - -16］．此外，我们组建的专门的VAP预防团队已被证明是有效的，但团队成员的最佳组成和理想的时间表仍需进一步研究。

严重殖民化上气道分泌物的吸入是VAP发病机制中的枢轴步骤。气管内管的袖口有效地预防宏观但不是显微镜的吸入。含有超过2400名患者的13项随机临床试验的META分析表明，接受连续或间歇性脱底分泌物吸入的患者的VAP速率降低了50％的VAP速率[17］．ICU住院天数减少，机械通气时间缩短。此外，当VAP发生时，与未进行干预的患者相比，诊断时间要晚一些。此外，需要采用该技术治疗以预防一例VAP的数量为11例，鉴于治疗VAP的成本较高，这就证明了这些气管导管的成本是合理的。

5.限制

本研究存在局限性;首先，它代表了一个单一的中心经验，需要被其他人证实。其次，在开始干预之前，我们没有记录不同VAP预防捆绑组件的符合率。在干预过程中，目标是完全遵从护士驱动、医生驱动和呼吸治疗师驱动的组合组件。任何执行上的缺陷都会导致给治疗医生打电话，给出一个口头命令，解决缺失的部分。第三，我们没有收集数据来检验VAP率降低对临床重要患者结局的影响，如抗菌药物使用或ICU住院天数或机械通气患者的死亡率。此外，我们认为，将我们预期需要长时间机械通气的患者送至长期急性护理医院会使我们队列中的机械通气时间出现偏差。因此，随着VAP率的下降，它并没有表现出有利的趋势。最后，我们使用了美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的VAP定义，尽管它的准确性和观察者间的可靠性有限[16，18- - - - - -20.］．我们的感染队在整个研究期间都是一致的，并在其数据收集中系统化，这应该有助于缓解上述定义的缺点。

6.结论

VAP防护束是有效的，符合其组件降低VAP速率。在这项研究中，一间按照一周两次舍入的护士LED VAP预防队伍能够在社区医院的开放式苗中显着降低VAP汇率。除了支持所有利益攸关方 - 包括医院管理和医生的外，还围绕多学科参与和床头柜和课堂教育围绕着讨论的干预。尽管如此，对于更多的研究，继续进行明显的需求，以确定增加遵守的其他有效方法，并确保了上述束的一致实施。

利益冲突

提交人声明没有关于本文的出版物的利益冲突。

参考文献

1. F.Alroumi，A. Sarwar，P. E.Grgurich，Y. Lei，J.Hudcova和D.E.Craven，预防呼吸机相关肺炎的策略：捆绑，设备和药物改善患者结果。“医院实践(1995)，第40卷，不。1, pp. 81-92, 2012。视图:出版商网站|谷歌学术
2. M. A. Dudeck，T.C. Horan，K。D.Peterson等，“国家医疗保健安全网络（NHSN）报告，2010年数据摘要，设备相关模块”，美国感染控制杂志第39卷，没有。10, 798-816页，2011。视图:出版商网站|谷歌学术
3. M. Bekaert，J.Inssit，S.Vansteelandt等，“呼吸机相关肺炎的可归因死亡率：使用因果分析的重新评估，”美国呼吸系统杂志CHINESS，卷。184年，没有。10，pp。1133-1139，2011。视图:出版商网站|谷歌学术
4. L. Bouadma, M. Wolff和J. Lucet，“呼吸机相关肺炎及其预防”，目前在传染病的意见，卷。25，不。4，pp。395-404,2012。视图:出版商网站|谷歌学术
5. W.G.Melsen，M. M. Rovers，M. Koeman和M.J.M. Bonten，“估计来自随机预防研究的呼吸机相关肺炎的应归死亡率”，“危重病医学第39卷，没有。12，页2736-2742,2011。视图:谷歌学术
6. O. Rewa和J. Muscedere，“呼吸机相关肺炎:病因学、预防和管理的最新进展”，目前的传染病报告第13卷，没有。3, 287-295页，2011。视图:出版商网站|谷歌学术
7. S. M. Berenholtz, J. C. Pham, D. A. Thompson等人，“减少重症监护病房呼吸机相关性肺炎干预的合作队列研究”感染控制和医院流行病学第32卷，第2期。4, pp. 305-314, 2011。视图:出版商网站|谷歌学术
8. S. E. Coffin, M. Klompas, D. Classen等人，“急性护理医院中预防呼吸机相关肺炎的策略”，感染控制和医院流行病学，卷。29，补充1，pp。S31-S40，2008。视图:出版商网站|谷歌学术
9. M. Klompas， "呼吸机相关肺炎的预防"抗感染治疗专家综述第8卷第2期。7，第791-800页，2010。视图:出版商网站|谷歌学术
10. P. Whayquist，M.Carroll，M. Farber等，“在社区医院实施呼吸机捆绑”，“联合委员会在质量和患者安全期刊，卷。33，不。4，pp。219-225,2007。视图:谷歌学术
11. M. D. Zilberberg，A.F.Shorr和M. H. Kollef，“在重症监护病房中实施质量改进：呼吸机捆绑，例如一个例子”危重病医学，第37卷，no。1, 305-309页，2009。视图:出版商网站|谷歌学术
12. M.P.Mendez，M. H. Lazar，B. Digiovine等，“专用多学科通风机捆绑团队和遵守镇静假期”，美国重症监护杂志第22卷，第2期。1，页54-60,2013。视图:出版商网站|谷歌学术
13. L. Bouadma，B. Mourvillier，V.Deiler等，“一种预防呼吸机相关肺炎的多方面计划：影响遵守预防措施，”危重病医学，第38卷，no。3, 789-796页，2010。视图:出版商网站|谷歌学术
14. A. C.Morris，A. W. Hay，D. G.Swann等，“减少呼吸机相关的肺炎，以重症监护：实施护理捆绑的影响”危重病医学第39卷，没有。10，pp。2218-2224，2011。视图:出版商网站|谷歌学术
15. M. Pogorzelska, P. W. Stone, E. Y. Furuya等，“呼吸机束对重症监护病房呼吸机相关肺炎的影响”，国际卫生保健质量杂志(第23卷)5，页538-544,2011。视图:出版商网站|谷歌学术
16. L. P. Skrupky, K. McConnell, J. Dallas和M. H. Kollef，“根据国家医疗安全网络和美国胸科医师学院标准确定的呼吸机相关肺炎发病率的比较，”危重病医学，第40卷，不。1，pp。281-284,2012。视图:出版商网站|谷歌学术
17. J. Muscedere, O. Rewa, K. McKechnie, X. Jiang, D. Laporta, D. K. Heyland，“声门下分泌物引流预防呼吸机相关性肺炎:系统回顾和荟萃分析”，危重病医学第39卷，没有。8，页1985-1991,2011。视图:出版商网站|谷歌学术
18. A. Rea-Neto，N.C.M. Youssef，F.Tuche等人，“呼吸机相关肺炎的诊断：对文献的系统审查”重症监护，卷。12，不。2，文章R56,2008。视图:出版商网站|谷歌学术
19. B. W. Thomas, R. A. Maxwell, B. W. Dart等人，“管理报告的呼吸机相关肺炎发生率的错误:事件从来都不是真的吗?”美国外科医生，第77卷，第2期。8，页998-1002,2011。视图:谷歌学术
20. M. Klompas，“呼吸机相关肺炎监测中的Interobserver变异性”美国感染控制杂志，第38卷，no。3，pp。237-239，2010。视图:出版商网站|谷歌学术

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