标准化应用泻药和身体的神经外科重症监护患者的措施改善排便模式而不是降低颅内压

文摘

背景。排便不足可能与神经外科病人颅内压增加有关。在这项研究中,我们调查的影响一个结构化的应用泻药和物理措施遵循严格的标准操作程序(SOP)排便,颅内压(ICP),患者住院时间严重的急性脑障碍。方法。后SOP的实现从神经外科疾病病人接受药物和非药物措施改善排便后第一个5天内以一种标准化方式进入重症监护室(ICU)入学开始的一天。我们的意思是ICP的水平相比,ICU停留的长度,和机械通风历史对照组。结果。干预组的患者显示足够的排便模式往往明显多于对照组的患者。然而,这并不是降低ICP的价值观,少天的机械通风,或更早出院ICU。结论。的实现SOP排便增加的频率足够的神经外科重症监护患者的排便。然而,这似乎不是与降低ICP值。

1。介绍

运动性障碍和干扰排便模式在重症监护是一项重要的日常挑战练习。analgosedation长时间,经常是必要的创伤性脑损伤(TBI)后或蛛网膜下腔出血(SAH),可能会导致排便不足甚至类似麻痹性肠梗阻。这可能导致腹内压增加(IAP),并可能导致颅内压(ICP)海拔(1]。此外,排便不足率可能与长时间的通风,增加细菌感染,和更高的死亡率(2- - - - - -8]。然而,高利率的或大容量排便增加护理努力和可能增加病人风险由于脱水9,10)和更频繁的定位策略,随后导致ICP尤其是急性脑损伤患者。

直到现在还没有一致的制度优化对ICU患者的排便模式实现的,特别是在神经外科病人可能的优势控制排便的模式。因此标准操作程序(SOP)处理刺激肠蠕动和排便的监管模式的实施在我们10-bed neurointensive病房。本规程包括药物以及non-drug-related程序急性严重脑障碍患者预期长期镇静和通风的需要。

目前的初步研究与前后设计的目的是为了调查如果SOP的实现有关的刺激排便有能力改善排便规律模式在急性严重脑损伤患者。而且我们希望评估本SOP ICP的影响水平,呼吸机依赖,ICU停留的长度。干预组的结果是与历史对照组相比,在promotility药物后只给临床评估和主治医生的评估病人的病情。

2。方法

这项研究是大学的伦理关怀委员会批准雷根斯堡(批准号12-101-0240)。

我们实现了promotility包组成的每日增加的药物和非药物干预措施组合5天开始入学(详情见下表1于2012年5月1日)在加护病房。由于SOP标准对待年龄超过18岁,创伤性脑损伤等严重的脑损伤,长官,或颅内出血(ICH),或其他严重的脑疾病需要连续ICP监测,持续analgosedation和入侵通风超过三天由主治医生估计是必要的入学。排除标准是年龄18岁以下、怀孕、严重的胃肠疾病,没有ICP监测,没有脑损伤,或估计短时间的analgosedation。

SOP是存储在我们的PDMS (MetaVision套房,iMDsoft),一旦激活它总是有相同的序列表1。ICU工作人员被告知关于SOP和前处理干预包实现。

实施后的SOP,患者符合入选标准是连续治疗干预包2012年5月到2013年6月。在前后的一项研究中,这个“干预组”与历史的患者人群接受promotility药物在列举了时尚。对照组是招募的病人已经承认我们的SOP的ICU在实现2008年8月至2012年4月。所有患者年龄超过18岁急性严重脑障碍和排除怀孕需要analgosedation和侵入性超过三天通风以及侵入性测量ICP都包括在内。

analgosedation、异丙酚、氯胺酮、咪达唑仑和舒芬太尼用于两组,dose-tailored参加intensivist的评估。对循环使用去甲肾上腺素作为一线血管加压的维护。血管加压的剂量调整单独保持足够的脑灌注压(CPP)为每一个病人。营养支持是根据德国营养协会的指导方针(DGEM 2007,http://www.dgem.de/)和欧洲临床营养学会和新陈代谢(ESPEN 2005;http://www.espen.org/)。根据前一天的残余胃容量,下令肠内营养的数量减少或保留或增加(最大目标体积)第二天。在所有包括ICP患者持续监控使用Neurovent ICP Raumedic探针。

每一天的学习,以下数据提取的PDMS:肠道蠕动参数(排便频率、粪便体积和一致性),应用promotility药物(剂量和订购进度),非药物promotility程序,analgosedation和circulatory-support参数(平均每日剂量),ICP水平(平均每日值),日常的肠内营养,和液体平衡。此外,机械通气时间和长度的ICU停留记录。

记录排便模式分别为每个5天(0:00点学习。东部时间11:59分之前)。累积粪便体积超过150毫升/ 24和少于500毫升/ 24被定义为足够,和每天累积粪便的体积小于150毫升是不够的。每天超过500毫升,液体粪便一致性,或每日排便频率超过3被认为过度。根据这些标准,患者分为两组:组1(“足够的排便”)由患者的排便模式是适合在研究期间超过一天,从不显示过度排便。组2(“排便不足”)包括所有病人,排便模式的不足或过度,分别。此外患者至少有一天过度的排便分别记录。

统计分析是使用IBM SPSS统计版本21。分类数据显示根据他们的分布频率。统计显著性计算使用确切概率法或卡方检验(意义时分别水平< 0.05)。一个优势比(或)计算是否合理。分析了使用学生的度量数据以及或韦尔奇的测试(意义时水平< 0.05)。

3所示。结果

2012年5月至2013年6月期间共37例(13女,24名男性,平均年龄46.6岁,标准差19.7岁)被包含在干预组根据SOP和治疗。历史对照组(“标准治疗组”)包括109名患者(66年43岁女性,男性,平均年龄52.6岁,标准差15.5岁)。SAH中是主要的诊断标准治疗组患者(47)。35个病人患有严重的创伤性脑损伤,3从脑膜脑炎,从脑缺血7和13与其他类型的颅内出血,和2了窦静脉血栓形成,1例,颅内肿瘤,和1一个动静脉畸形(AVM)。干预组由8 SAH患者,19个严重的脑外伤患者中,8例颅内出血,其他类型的1患者颅内肿瘤,1例AVM。两组患者从三个主要诊断占87 - 95%的组卷。

异丙酚、咪达唑仑和氯胺酮有连续镇静和舒芬太尼用于镇痛。没有明显的剂量差异为每个催眠以及阿片类药物被发现之间的标准治疗,干预组(图1)。去甲肾上腺素的平均日剂量的两组没有显著差异(图2)。

两组之间的主要区别在排便模式被发现。37例(24.3%)患者的干预组显示足够的排便模式的5天内研究期间相比,109年只有9(8.3%)在标准组。这种差异具有统计学意义(0.01或3.6,表2)。过度排便2是均匀分布的,见过的干预组37例(5.4%)和7标准组的109名患者(6.4%,0.59、表2)。

平均每日价值没有显著差异之间的ICP两个学习小组,虽然我们观察到如上所述的排便模式更经常干预组(表中3)。

每日液平衡(计算:平均每日肠外和肠内涌入-平均每日流出的尿液,粪便,和其他损失)和大量的肠内营养两组之间没有差别在研究期间(表4和5)。

标准治疗组病人需要机械通风时间平均为14.1天,而干预组病人只有ventilator-dependent 12.1天。这是一个平均差2.0天(95% CI−0.4 - -4.4)之间的群体,然而,并没有达到统计学意义(0.10)。ICU的平均长度是24.9天呆在标准治疗组和干预组的26.1天,分别。尽管短1.1天的ICU停留(95% CI 5.2−-2.9)标准治疗组也没有统计学意义(0.58)。

总而言之,不管该集团关系,18例显示足够的排便的模式。然而,ICP值的前5天ICU期间是类似的患者和没有足够的排便。给予肠内营养的数量也是“清净器”和“nondefecators之间的可比性。”最后没有显著差异在机械通气的时间(14.7和13.5,95% CI−5.2;2.7,0.52)或ICU停留(25.3和25.2天,95% CI−6.0;5.7,0.97)之间的病人显示适当的或不适当的排便模式。

4所示。讨论

在目前的研究中我们可以证明安装的SOP promotility药物和非药物干预analgosedated患者急性严重脑障碍导致显著提高排便模式相比,历史病人集体。尽管这样有前途的发现我们不能显示任何改善排便模式的积极作用在ICP, ICU停留的长度,或呼吸机依赖。

打算息事宁人的态度协助日常的日常训练和保证的实现标准的护理至关重要。目前,缺乏高档证据指导方针处理重症监护患者的肠道蠕动和泻药监管。改善排便我们实现了一个SOP束组成的药物对我们的神经外科ICU排序序列和非药物措施。到目前为止只有少数调查研究特定promotility药物的有效性在危重病人(4,11- - - - - -14),并不能导致确凿的证据为基础的战略。因此我们我们SOP主要基于理论的考虑。与只使用一个治疗我们打算使用协同效应逐步增加强度如果排便是不够的。实现SOP的PDMS提供选择订单的标准治疗在入住ICU自动包当前和接下来的几天。自动PDMS-based订购系统已经建立在我们和其他icu,例如,在球场上的断奶协议(15,16ICU],通常遵循准确的员工。完美主义的危重患者的便秘发生率从16到84%不等6- - - - - -8,17- - - - - -19分别从15.7到38%)和腹泻(8,17]。非齐次研究种群可能解释广泛流行传播但缺乏定期排便或排便的综合定义可能需要最多的问题;例如,对于腹泻可以找到33个不同的定义20.]。因此我们使用足够的研究定义或过度排便,从我们的角度来看,似乎合理的临床日常工作。有关这个定义我们的研究引起,SOP的实现使用promotility药物和非药物promotility疗法显著提高神经外科ICU患者的排便模式。然而,过量或频率的凳子在干预组病人未见。与我们的结果诺尔斯等人最近发表的一项研究没有发现“肠道管理协议”的效果在便秘或腹泻的发病率21]。作者认为一个锚定协议的不足在日常实践缺乏效果的主要原因。在我们的研究中这“转换问题”是消除使用高度自动化通过PDMS订购流程。此外,两组没有显著差异在剂量的镇静剂和止痛剂,尤其是阿片类药物,以及升压,显然与便秘有关(5,22),消除了潜在的影响更深analgosedation或在排便更密集的血管加压的治疗模式在这项研究中,即使SOP中不含剂量建议这些主题。此外,不同的流体平衡或大量的给予肠内营养作为潜在的影响因素也可能被排除在外。

颅外之间的关联影响ICP等腹腔压力升高(IAP)一再描述(1]。文献的数据处理IAP水平升高的发展随着时间的推移,在危重病人稀缺和不均匀23- - - - - -25),但排便增加的一个原因是IAP不足。有趣的是我们不能建立一个积极的改善排便模式干预组之间的相关性和ICP值。尽管发现长期便秘会导致IAP海拔,未必是这样。因为我们没有测量IAP我们不能得出这样的结论:便秘病人集体导致IAP的增加,从而影响ICP如前所述[1,26- - - - - -29日]。此外,相对较低的意思是ICP价值观在我们的集体可能代表大脑自动调整的事实及其补偿机制轻度升高腹腔室压力仍然完好无损。也可能在第一天的ICU停留在患者没有严重的腹腔疾病IAP不上升的水平可能会影响ICP的能力。

机械通气的时间,ICU的长度保持两组之间没有差别。缩短机械通气和ICU停留了如果一个定期排便模式可以实现后的前六天内入住ICU (4,5]。便秘相比之下与断奶和更高的失败率(ICU停留的时间越长2,7]。又有可能选择调查期间在我们的研究中太短回答问题有关机械通风或ICU停留时间足够和通风和ICU停留的长度取决于其他因素,如发展肺炎或谵妄。

总体我们的研究有一些缺点。即使足够的排便的发病率模式在统计学上显著的高于干预组干预组中只有24.3%的患者有足够的排便。这是一个相对较低的百分比,认为要么SOP可能不足以达到足够的排便或我们的定义的目标太紧。从临床的角度来看,它将可能被充分如果病人表现出足够的排便在整个研究期间只有一天。此外,前5天之后入住ICU可能反映脑损伤的临界初始阶段通常要求深analgosedation和循环的支持,但可能不能反映最决定性的时期的影响肠蠕动障碍ICP和ICU停留时间或机械通风。因此更多的研究使用IAP测量以及更长的观测时间需要评估排便的影响模式IAP和ICP。后者也应该被调查患者的ICP水平较高,可能会损害补偿机制。

5。结论

我们的研究表明,一个标准化的排序堆promotility药物和非药物干预措施,应用立即在ICU住院5天,能够改善排便模式在危重病人患有急性严重的脑部疾病。然而,没有影响力的SOP意味着ICP值,机械通气的时间,或ICU停留的长度。更多的研究是必要的评价的影响排便IAP和ICP神经外科危重病人。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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