每天连续测量腔的乳酸的浓度在脓毒性休克患者的直肠

文摘

在最近的一项研究中我们没有发现不同浓度的乳酸腔的直肠之间nonsurvivors和幸存者在脓毒性休克早期(< 24小时)。本研究发起的调查是否有任何的变化在直肠腔的乳酸浓度的前3天脓毒性休克和可能的差异nonsurvivors和幸存者。方法。我们研究了22个脓毒性休克患者的观察研究。6到24 h后出现感染性休克中乳酸的浓度的直肠腔估计4 h平衡透析(1天),直肠透析是重复在第二天和第三天。结果。乳酸的浓度在直肠腔内并没有改变在3天nonsurvivors和幸存者。直肠腔内和动脉乳酸浓度没有不同。结论。没有变化直肠腔中乳酸的浓度随着时间的推移在脓毒性休克患者。同时,nonsurvivors和幸存者没有区别。

1。介绍

复苏的脓毒性休克患者通常只遵循全局参数如平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、中央静脉氧饱和度(ScvO₂),动脉乳酸(1,2]。然而,病人出现最初是充分复苏根据全局参数可能以后开发多个器官衰竭与致命的结果3]。内脏血流量无法满足代谢需求提出了一个因素在发展和持久性等多个器官衰竭患者(3,4]。因此,不同的技术被用来评估内脏血流和代谢5- - - - - -8]。

平衡透析是一个简单、微创方法估计乳酸的浓度在直肠腔的方法最初是用于显示不同的电解质运输和生产的炎症标记物在炎症性肠病的患者9- - - - - -11]。使用这种方法严重脓毒症和脓毒性休克患者持续超过24小时之前我们已经表明,腔的直肠中乳酸浓度与大肠渗透率(12)和疾病严重程度和结果(13说明病理生理学相关性。然而,在一个更大的研究脓毒性休克患者不到24小时我们观察到低腔的直肠的乳酸浓度和浓度之间没有关系直肠腔和死亡率(14]。综上所述,我们发现更高浓度的乳酸在直肠腔脓毒性休克患者超过24小时比脓毒性休克患者不到24小时。这些观察表明,直肠乳酸浓度可能随时间变化在某些病人和结果的一个标志。

因此,本研究的目的是进行日常直肠平衡透析前三天脓毒性休克患者调查如果直肠腔中乳酸的浓度改变了在这段时间里。

2。材料和方法

22患者进入Rigshospitalet和Herlev医院的重症监护病房,哥本哈根大学、丹麦和人口包括手术和病人。区域研究伦理委员会批准协议和通知书面同意了从病人或近亲。在注册的调查http://www.clinicaltrials.gov/(没有。NCT00197938)。

2.1。设计

观察,这是一个潜在的初步研究与日常的连续测量腔的直肠乳酸浓度在患者感染性休克的头3天。

患者注册连续遇到以下入选标准:(a)感染性休克根据共识标准(15)和(b)的升压注入6日到24日h。不包括患者血管加压的前6 h的治疗目的是排除病人只需要一段短(< 6 h)的血管加压的支持在初始复苏。所有患者复苏的原则根据拯救败血症患者运动指南和早期目标导向治疗。因此,第一个直肠平衡透析了6日到24日h后出现休克(第一天)和重复24小时(2天)和48 h(第三天)在最初的透析。

排除标准不到18岁,血管加压的治疗超过24 h,直肠出血或病理学,心脏骤停在当前的败血症,前一集的当前入住ICU内脓毒性休克或限制或即将撤军积极治疗的病人。患者治疗根据当地指南和临床医生都不知道的结果直肠透析。

2.2。数据登记

以下数据是在所有患者注册:动脉乳酸,平均动脉血压(MAP),中央静脉氧饱和度(ScvO₂)、去甲肾上腺素剂量和腹腔压力(IAP)。计算参数的组中位数除直肠乳酸浓度的均值注册完成之前和之后的4 h(直肠透析在个别患者使用。简化急性生理学成绩(SAPS) II计算基于ICU入学后的第一个24小时的值和连续的器官衰竭评估(沙发)分数计算包含和日常之后,直到ICU出院或死亡。术后死亡率从医院获得注册。

2.3。直肠平衡透析

测量直肠腔的乳酸是如前所述[16,17]。简而言之,一个12厘米长袋透析管(半透纤维素分子量截止12 kDa,σ,圣路易斯,密苏里州,美国)充满了4毫升的6%右旋糖酐70盐水(Macrodex梅达组、桑纳、瑞典)和关闭超过5厘米的聚乙烯管(美国Cole-Parmer仪器公司,弗农山,IL)与三方活塞在远端允许采样。一旦填写,包公司,可以很容易地插入直肠腔后数字勘探。聚乙烯管和三通活塞的一部分将从肛门突出。透析的透析液取样后4 h,自90年以来95%的平衡与乳酸浓度在周围介质获得在这个时间点(17]。透析液立即进行分析研究地点使用标准的血液气体autoanalysers (ABL 725、辐射计、丹麦哥本哈根),校准根据制造商的指示。这个分析器是立体定向和措施只有L-lactate浓度。

2.4。统计数据

提出了连续变量作为中位数(25 th - 75百分位数)除非另有说明。Mann-Whitney测试或确切概率法在适当的地方进行。弗里德曼测试(重复措施)是用于分析三个配对组(例如,腔的直肠乳酸含量的变化超过3天)和Wilcoxon签署等级测试时使用的分析两个配对组的观察(例如,腔的直肠乳酸含量的变化在这些患者只有2天2透析时间)。所有分析都使用GraphPad棱镜v . 4.00 (GraphPad软件、圣地亚哥、钙、美国)。的值(双尾)被认为是重要的。

3所示。结果

研究人群的整体30天死亡率为23% (5 nonsurvivors和17名幸存者)。22名患者的特点如表所示1。所有患者接受直肠平衡透析在连续2天,但只有15例接受直肠平衡透析在所有3天(3例或转移到另一个ICU出院,1例死亡,3例有丰富的腹泻三天,所以直肠)的透析袋溜了出去。

3.1。Nonsurvivors和幸存者

没有乳酸浓度的差异之间的直肠腔nonsurvivors和幸存者在任何一天。第一天直肠乳酸的浓度为2.4(1.3 - -7.5)更易nonsurvivors / L和2.1(1.2 - -4.4)更易在幸存者/ L ()见表2。第二天直肠乳酸的浓度分别为3.2(1.7 - -4.2)更易/ L和2.1(1.1 - -3.4)更易/ L ()和3浓度是2.9天(1.5 - -3.0)更易/ L和2.3(0.9 - -3.0)更易/ L (),分别(表2)。

有任何实际的乳酸浓度的变化在直肠腔nonsurvivors和幸存者的3天;参见图1。

同样,没有差异动脉之间的乳酸值组nonsurvivors或幸存者或团体在天内;见表2和图1。

3.2。随着时间的推移改变腔的直肠乳酸

数据分层根据患者增加或减少乳酸的浓度没有变化的直肠腔从第一天到第二天和/或从第二天第三天;见表3。11个患者腔的直肠乳酸的浓度的增加从第一天到第二天平均增加0.7(0.1 - -1.7)更易/ L和7患者增加从第二天第三天(1.0(0.1 - -1.2)更易/ L)。11个患者直肠乳酸的浓度减少从第一天到第二天(−1.0(0.3 - 4.8−−)更易/ L)和8个病人减少从第二天第三天(−0.5(0.2 - 1.7−−)更易/ L)。没有差异削弱了二世,沙发之间的分数在一天包含或5组增加或减少乳酸/不改变直肠从第一天到第二天或者第二天第三天。

3.3。直肠与动脉乳酸的浓度

腔内直肠和动脉乳酸的浓度没有显著差异在任何组织的任何一天,见图2。

rectal-arterial梯度(delta-lactate)不是nonsurvivors不同的任何一天,并没有改变在天两组;见表2。之间没有相关地图,去甲肾上腺素剂量,腹内压或ScvO₂和直肠乳酸浓度在任何时候在任何组织。

九十天的死亡率为41% (9 nonsurvivors和13个幸存者)。结果不变当数据分析根据90天的死亡率(数据未显示)。

4所示。讨论

有四本研究的主要发现。首先,直肠腔中乳酸的浓度并没有改变在前3天脓毒性休克患者。其次,在直肠乳酸浓度之间没有区别nonsurvivors和幸存者。第三,没有差异,削弱了二世和沙发成绩包含或第五天在这些患者中乳酸浓度增加患者直肠腔与减少/不变化,第四,之间没有显著差异腔的直肠和动脉乳酸浓度。

这些研究结果提出一些重要的问题。为什么这种差异的观察这些后来的研究与之前的研究对于一个协会之间的乳酸浓度直肠腔和结果?死亡率是一个“硬”的结果参数通常需要更大的人群建立的显著差异,这或许并不令人意外,我们没有观察到任何区别nonsurvivors和幸存者在当下小人口。然而,在早期脓毒性休克的研究我们调查了130名患者14)和死亡率显著差异已经见过的患者群体规模较小,通过自己和别人(13,18]。

在前面的队列(13),死亡率为48% 23名患者(11),我们观察到更高浓度的乳酸在直肠腔nonsurvivors相比严重脓毒症或脓毒性休克的幸存者。在研究直肠腔中的乳酸浓度也高于动脉浓度和区别更明显(5.0(0.9 - -11.8)和2.2(0.4 - -4.9)更易/ L;)比动脉浓度的差异(3.8(1.7 - -7.0)和1.6(0.5 - -3.6)更易/ L;nonsurvivors之间)和幸存者。这些研究结果表明,乳酸的浓度在直肠腔可以地区肠道代谢障碍的一个重要标志和明显不同于动脉乳酸浓度。因此,研究是紧随其后的是患者的研究早期(6日到24日h)感染性休克14),旨在调查这个明显的直肠乳酸浓度和死亡率之间的联系。然而,观察在脓毒性休克患者不能复制不到24 h和乳酸的浓度在直肠腔和动脉乳酸都低于之前的研究(13]。一个可能的解释这种差异是,在第一项研究13]大多数患者直肠平衡透析有感染性休克时48 - 72 h。它可以推测,有一个“延时”时间在开发或直肠乳酸的浓度的变化。有趣的是,Poeze et al。18]做了一个很好的研究在28个危重病人,他们发现区域变量(胃粘膜pH值和吲哚菁绿间隙)预测结果比全球血流动力学参数,但只是初步稳定后,通常至少12个小时。

然而,本研究的数据不能支持这样一个依赖于时间的变化或发展中乳酸的浓度在脓毒性休克患者直肠腔。

是本研究的患者少严重生病了吗?似乎不太可能,因为削弱了二世和沙发分数很高,但他们确实有动脉乳酸的浓度在较低的范围内与其他研究相比(13,19- - - - - -21]。然而,这样的低浓度的动脉乳酸被他人观察nonsurviving和幸存的脓毒症患者(18]。同时,我们没有看到nonsurvivors之间的动脉乳酸浓度的差异和幸存者,已观察到在其他研究18- - - - - -21),但我们的研究不是特别设计调查动脉乳酸浓度。一个重要的差异可能是动脉乳酸在我们的数据的值不是严格入学值或24 h值,而是相应的动脉乳酸浓度时直肠平衡透析是表现在任何时候从6日到24日h后出现休克。

因为我们没有观察到任何改变在直肠的乳酸浓度组nonsurvivors或幸存者我们之间如果有任何疾病严重程度的差异分析患者的个人团体增加或减少/不改变在直肠腔的乳酸浓度。没有发现这种差异对于削弱了II评分,在包含或第五天沙发得分,但实际增加或减少在直肠乳酸浓度较小。

或许最重要的是,我们没有观察到任何不同浓度的乳酸直肠腔与动脉浓度相比,这一发现也对比我们早些时候发生在败血症患者的观察(12,13,16]。如果直肠腔中乳酸的浓度比动脉乳酸浓度的没有什么不同,没有更多的信息是通过使用这种方法试图评估肠道代谢功能障碍。

是导管浓度的乳酸代谢功能障碍的一个有效的标记吗?动物研究表明这是乳酸的浓度在动物模型研究了肠道内腔闭塞的肠道缺血(22- - - - - -25),被发现是一个更敏感的标志hypoperfusion-induced肠道代谢障碍相比,血乳酸水平或肠浆膜粘膜。

有许多不同的技术用于评估肠道的血流和代谢状态(5- - - - - -8]。我们相信我们的评估方法在直肠腔腔的乳酸是有效的基于我们之前的研究在脓毒性休克12,13,16,17,心脏手术26),和其他早期的研究在炎症性肠病9- - - - - -11]。因此,佩尔奈和同事(26)发现了一个2 - 3重乳酸浓度增加直肠腔的患者在冠状动脉旁路移植术(CABG)心肺旁路比非CABG和健康的话题。取得了类似的结果。导管使用微量透析可把时程延长Solligard和同事发现了一个10倍增加腔的直肠乳酸在患者心肺旁路(27]。在我们看来这些观察结果支持了这样的观点,即在直肠腔的浓度的乳酸可以局部贫血的一个标志或代谢障碍。

所以,可能我们的结果反映,患者在早期脓毒性休克(在我们的研究14)和目前的研究没有灌注不足或代谢功能障碍患者的肠道和在我们先前的研究检测代谢功能障碍或灌注不足吗?不幸的是没有研究是为了进一步评估这个问题,既然我们选择了一个更简单的研究设计为了更好地促进患者的入学率。但这应该是一个重要的问题在将来的研究中解决。

5。结论

我们的研究显示没有改变或发展中乳酸浓度直肠腔脓毒性休克患者在前3天或任何区别nonsurvivors和幸存者。我们没有发现区别腔的直肠和动脉乳酸的浓度在任何时候。目前,直肠的角色平衡透析外实验试验没有定义,需要进一步调查,理想情况下的研究还评估其他方法评估肠道代谢功能或血液流动。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

Disclousre

部分提出了本研究在30日国会北欧麻醉学和重症监护医学学会的2009。

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