小说表面活性剂管理方法

文摘

表面活性剂替代疗法的主要治疗早产儿呼吸窘迫综合症超过二十年。在大多数情况下,表面活性剂是气管内的管理,其次是机械通风。近年来,非侵入式通风的兴趣增长导致了管理上的新方法。本文将回顾这些技术和相关的临床证据。

1。介绍

呼吸窘迫综合征(RDS)是最常见的疾病实体的早产儿。不成熟的航空公司,它缺的特点是表面活性剂和肺实质。随着围产期管理的进步,尤其是对产妇产前皮质类固醇治疗,surfactant-deficient肺病现在婴儿不到29周的妊娠中更普遍。

表面活性剂是由磷脂和相关的蛋白质,由II型pneumocytes线肺泡和最小的细支气管。它能减少表面张力和稳定肺泡气液界面,从而改善肺合规。虽然表面活性剂对于正常的肺功能是必要的,适当的表面活性剂是不足以保证正常气体交换在早产婴儿。没有简单的方法分离肺表面活性剂缺乏来自其他方面的发展,如气道开发、alveolarization,早产婴儿的肺血管的发展。婴儿早产可能缺乏表面活性剂,也有潜在的肺发育不全。气道开发也比较妊娠年龄的婴儿之间的不同,就是明证对肺间质性肺气肿的发展。然而,表面活性剂RDS治疗可以显著提高早产儿的生存。

表面活性剂的影响治疗RDS可分为肺,心脏及放射。包括快速改善肺的直接影响氧化伴随着增加功能余气量,紧随其后的是一个变量增加肺合规。表面活性剂的影响政府对肺动脉压力和肺血流量并不是决定性的。一些研究表明没有肺表面活性剂后流管理的变化,而另一些人则认为导管分流增加速度和增加肺血流。放射的变化反映了招聘的肺容积,降低表面活性剂治疗后肺不张。

外源性表面活性剂的政府是建立治疗RDS。它是最广泛的研究药物在过去的25年里。文献表明,表面活性剂的早期或“预防性”管理比(救援)治疗晚期更有益1]。这是标准的做法,早产儿的风险RDS经常收到预防表面活性剂在产房他们最初的稳定。然而,这种方法是侵入性的,因为它需要气管插管用于管理表面活性剂。

表面活性剂政府的并发症,包括心动过缓、缺氧、低血压、无创呼吸支持和兴趣,强调了需要探索表面活性剂替代疗法的替代形式。一项研究评估插管时间和数量的新生儿顾问之间的尝试,新生儿的同伴,小儿在澳大利亚居民。研究结果反映了新生儿的关系经验和减轻插管(2]。其次,由于最近的随机临床试验的结果,许多临床医生倾向于稳定婴儿使用无创呼吸支持最初没有给出表面活性剂(3]。修改的方法,称为保险,需要气管插管,表面活性剂的管理,其次是快速拔管的支持(4]。它仍然需要服务员插管的风险。

早期的报道无创性方法稳定,使用CPAP [5,6),新的临床医生的兴趣,并质疑常规表面活性剂管理的必要性。这些观测数据建议大大减少支气管肺的发育异常在一个中心,使用更少的机械通风。在同一时期,佛等。4测试了一个新颖的方法,确保(插管、表面活性剂管理和拔管)。这种技术提供了表面活性剂政府的好处但是也消除了机械通风。然而,这种方法仍然需要技能插管和潜在的创伤声门和气管插管期间以及表面活性剂的风险管理上面列举。

在过去的十年里,随机对照试验注册超过2500婴儿比较CPAP对插管和间歇正压通气(IPPV)出生时。一些试验(冯审判,IFDAS)还包括确保作为第三部门。不幸的是,他们没有报道的桶或相关并发症发生率的差异早产(3]。

最初的不确定性和管理这些脆弱的早产儿,机械通气仍是“默认”呼吸支持。一些婴儿缺温和表面活性剂可能管理没有机械通风和表面活性剂的头几天,但临床的问题是如何识别它们。边缘的婴儿,可能最初做的很好,经常开发未来几天RDS的迹象,可能有一个更困难的课程,因为延迟表面活性剂。

如上所述,气管插管可以危险,通常是进行术前用药法后,可能导致呼吸道抑郁和延迟拔管后表面活性剂是管理。将表面活性剂的优点和限制气管插管并发症,临床医生一直在探索其他表面活性剂的方法管理,包括交付表面活性剂通过上呼吸道或最小化伤害同时进行气管内的表面活性剂。几个技术,集体贴上“微创表面活性剂疗法”(雾),描述了表面活性剂的交付没有气管插管。这些潜在的策略包括以下:(1)intra-amniotic滴剂,(2)咽滴剂,(3)政府通过喉罩通气、(4)政府通过薄没有IPPV气管内导管,(5)雾化/喷雾表面活性剂政府在自然呼吸的婴儿。

2。Intra-Amniotic滴剂的表面活性剂

只有一个可行性报告描述内窥镜直接交付表面活性剂胎儿早产在活跃。使用这种技术,Petrikovsky et al。7]介绍了gas-sterilized术中纤维镜通过子宫颈管进入羊膜腔后自发早产胎膜破裂。使用这种方法研究者表面活性剂注入口3早产胎儿通过导管放置纤维镜活检通道。他们报道没有并发症,但建议需要进一步的前瞻性研究证实该方法的安全性和有效性。到目前为止,尚未纳入临床实践。

3所示。咽滴剂的表面活性剂

婴儿足月出生的人,通常开始呼吸,首先激发空气,然后关闭声门而试图呼气。这将创建一个显著正transpulmonary压力和可能迫使胎儿肺液进入肺间质(8]。这个过程很可能导致建立一个因此接口与沉积在肺泡表面活性剂的胎儿肺液。,然而,在早产儿肺表面活性剂是有缺陷的,类似的正压力可能导致组织学破坏肺泡的完整性(9),释放细胞因子(10),泄漏的血清蛋白(11],失活的内生外部表面活性剂和任何管理并且表面活性剂(12]。交货前咽滴剂的表面活性剂有可能复制生理过程。虽然胸部仍压缩在产道,胎儿肺部液体可以从上呼吸道,取而代之的是吸surfactant-containing解决方案。胸部扩张,刺激宝宝吸入surfactant-containing解决方案提供表面活性剂在推进因此接口。这个过程可以进一步通过面具CPAP的应用。

利用这种方法,咽滴剂的表面活性剂的初始报告出版于2004年(13]。23出生的婴儿(560 - 1804克)27至30周的妊娠有表面活性剂(Infasurf)管理之前交付的肩膀之后在鼻咽吸鼻咽。新生儿接受CPAP 10厘米H₂O面具所发起的呼吸,这是持续在6厘米H₂O至少48小时。研究者报道,这项技术是相对安全的和简单的阴道分娩期间完成。不幸的是,这种方法需要一个头交付和自发呼吸婴儿。剖腹产,先露异常(臀位或横向),或围产期妥协限制这种方法的应用。Cochrane审查没有发现任何文章比较此方法没有治疗或治疗和插管和表面活性剂14]。

4所示。管理通过喉罩通气(LMA)

LMA supraglottic设备组成的一个弯曲的塑料管的椭圆充气面具盲目地插入后咽的婴儿。面具可能膨胀下咽部上食管周围形成一个密闭通道。它提供的可能性,迅速建立有效的通风和进入呼吸道而不需要气管插管,即使由相对缺乏经验的人员。有不同类型的lma可用(经典;ProSeal;i-Gel;罗马帝国出版社;CobraPLA)。

LMA表面活性剂管理协议提出了Trevisanuto [15LMA)包括定位,其次是灌输的表面活性剂通过LMA两到四整除。每个整除通常是简短的IPPV紧随其后,直到表面活性剂从LMA消失。表面活性剂能整除的完全管理后,删除LMA和婴儿被放在CPAP后续管理。

没有报道的研究预防或早期LMA表面活性剂管理(16]。一个小的研究报道比较晚救援LMA表面活性剂与管理没有表面活性剂。本研究了26个早产儿≥1200 g与RDS CPAP。LMA表面活性剂政府导致的减少意味着FiO₂需要保持脉搏血氧仪在88%和92%之间12小时后干预。无显著差异在随后的机械通风,气胸,天的间歇正压通气(IPPV),和天的IPPV或氧气被报道17]。

LMA表面活性剂政府可能的副作用包括缺氧和心动过缓政府期间,喉痉挛和LMA的胎位不正,潜在影响新生儿(18]。表面活性剂的限制政府利用LMA有关nonavailability LMA较小的尺寸用于极早产儿(18]。技术相对简单,似乎有前途,但需要精心设计的研究来提供安全性和有效性。

5。政府通过薄气管内导管/没有IPPV喂食管

这种表面活性剂的方法管理提供外源性表面活性剂使用薄的血管内导管或喂食管插入下面的声带。这是归类为“雾”技术。利用Magill钳,鼻胃管插入气管下直接laryngoscopic可视化的声带在鼻CPAP疗法。放置导管后,表面活性剂管理经过一段1 - 3分钟,而婴儿继续接受鼻CPAP。描述的过程首先是一项可行性研究包括早产儿≤27周的妊娠。在这种观察研究,干预数据比较历史的控制。降低死亡率(11.9%和35.3%,)和降低率严重IVH(2级或2级3)幸存者(分别为5.1%和31.8%,)观察19]。这些结果发表后,一些德国中心采用这个方法,他们进行了一项回顾性分析的数据来自15个中心。总共有1541婴儿< 31周的妊娠期进行了分析(20.]。319一千二百二十二名婴儿接受标准治疗,治疗的新方法。虽然小(945和1018克,)和不成熟(27.3和27.9周,),婴儿治疗新方法显示更少的死亡或桶(分别为13.3%和19.9%,),不需要任何呼吸支持。与此相关的技术难题的方法包括使用一个高度灵活的喂食管,需要使用Magill钳来推进管提示进入气管。必要的技能设置可能会限制更广泛的应用。

克服限制的灵活的鼻胃管,Dargaville等人测试了雾技术利用16-gauge血管导管的位置低于声带不使用Magill钳或术前用药法。本研究了11个婴儿25 - 28周的妊娠需要任何CPAP或FiO压力₂,14婴儿29-34周的妊娠CPAP压力≥7厘米H₂O和FiO₂≥0.35。在所有情况下,表面活性剂是成功管理和CPAP是重建。咳嗽(32%)和心动过缓(44%)是暂时性的指出,44%收到积极的通胀压力。有一个清晰的表面活性剂的影响,降低FiO₂在雾(pre-MIST:;4小时后:;),适度减少CPAP的压力。一些不良结果报告:72 h(内插管)、气胸(),桶(),和死亡(),所有25-28-week组。有利的结果被报道在妊娠组,与趋势减少插管中的第一个72 h 25-28-week婴儿相比历史控制(21]。

雾方法的主要限制是喉镜检查的必要性和Magill钳的使用。仍有担忧潜在创伤喉镜和导管。在活跃的早产儿,尤其是导管无镇静作用的位置可能是困难和潜在的创伤,以及不舒服。此外,该技术利用Benevista气体喷射阀提供CPAP同时进行表面活性剂。这有助于分散没有IPPV的表面活性剂使用高流量CPAP系统。目前尚不清楚此方法将有效使用时泡沫CPAP CPAP或婴儿流驱动程序。

6。雾化/喷雾表面活性剂政府在自然呼吸的婴儿

许多人认为,非侵入式管理一个雾化或喷雾表面活性剂可能代表所有可能的世界的最好保留气道的操纵,但能够管理过程中表面活性剂早期RDS。直到最近,烟雾化仍然难以捉摸。为了让家长有效的表面活性剂,四个步骤需要完成。首先,需要将表面活性剂雾化。这样做可能会变性表面活性剂蛋白质的能量。第二,适当的粒度需要实现,以便它不“雨”在气道和能够渗透到肺部深处。第三,粒子必须能够reaggregate在他们网站的行动。最后,reaggregated表面活性剂必须恢复和保持其生物活性。

使用喷雾表面活性剂似乎最复杂和微创技术。几个试点试验利用这种技术(22- - - - - -26]。大多数的这些试验鼻CPAP交付使用。的一个研究显示(一)O的改善₂梯度,西尔弗曼的分数,帕科₂(22和另一项研究未能证明有效性23]。很难比较,研究不同表面活性剂的准备和雾化和交付使用不同的设备,包括喷气喷雾器,超声波喷雾器、振动膜喷雾器。产后时代在应用程序之间不同的不到30分钟不到3天的年龄。

Arzhavitina检查一个在体外模型比较六种不同的喷雾器。他们报道的不同药物之间的气溶胶液滴生成过程,没有表面活性的性质和根据喷雾器的类型。他们推测,振动膜喷雾器是最好的设备和表面活性物质,如表面活性剂、设备中的残余体积最小和物质的输出是最大27]。

喷雾表面活性剂的典型协议管理涉及的使用气溶胶发生器与表面活性剂由鼻CPAP系统,使用的面罩或鼻咽管(24]。据报道,多种因素影响气溶胶表面活性剂剂量交付,包括病人体重或大小、每分通气量(28),气溶胶流和病人吸气流量峰值,气溶胶粒子大小(尽可能大,以避免潜在的呼气,但足够小,绕过口咽)(26),使用的气溶胶发生器类型和类型的表面活性剂(29日)(表1)。喷雾表面活性剂可以降低气管插管的必要性,是耐受性良好22,24给药期间,除了瞬态氧饱和度下降。没有试验比较喷雾的效果表面活性剂相比,早产儿交付标准方法或其他交付方法。进一步细化,然而,一个有吸引力的技术为未来考虑。

7所示。总结

目前的证据有关的表面活性剂交付技术在早产儿仅限于试点数据和可行性研究。这是进一步复杂化不同交付方法和nonavailability较小的设备用于早产儿。无创呼吸支持技术的兴趣增长,直到决定性的优势的方法是数据记录,气管插管呼吸支持的黄金标准,表面活性剂的管理,最佳的机械通风。临床试验数据从小说的技术需要评估长期呼吸道和神经发育的结果,以防止任何麻烦的伤害脆弱的早产儿和真正的成本效益进行评估。

引用

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