Pulmonary-Artery-Catheter-Based协议在流体和儿茶酚胺的影响政府在早期败血症

文摘

客观的。肺动脉导管(PAC)仍然是有争议的话题。尽管丰富的数据,注意,许多试验不合并治疗协议。方法。我们回顾性评估发生在败血症患者液体平衡和儿茶酚胺剂量引入PAC-based治疗后协议相比,具有历史意义的控制。结果。病人被包括在内。PAC集团第一天有明显高于积极液体平衡控件(相比与升,)。后7天内累计液平衡PAC组明显低于对照组(与升,)。最大剂量的去甲肾上腺素明显高于PAC集团。控制相比,这是与显著减少通风机和ICU的日子。结论。引入PAC-based脓毒症的治疗协议大大改变了流体和升压的政府。

1。介绍

肺动脉导管(PAC)通过天鹅和甘兹,设置的危重患者,最初引入“应用生理原则的理解循环异常描述个体病人的疾病,并提供一个理性的基础治疗的选择客观、量化的评估病人反应”(1,2]。在接下来的几十年里,这种机械的观点在PAC的临床相关性和其他监控设备逐渐被抛弃,取而代之的是“循证医学”,强调它的潜在价值,以减少发病率和死亡率。自从,多个不同子集的ICU患者的随机对照试验已经完成,评估PAC的使用改善的结果(3- - - - - -7]。缺乏一致性,这些试验的结果导致很多人相信使用PAC应该以极大的克制(8]。然而,其他人都强调了潜在的这些试验方法上的缺陷,这可能掩盖潜在的使用PAC的有利影响;正确的测量,正确的解释,正确的应用PAC-derived数据最终结果(都是非常重要的9,10]。今天,许多方面的方法论的缺陷已经承认。错误的测量(11,12),延迟插入PAC的严重病人(13),误解的静态填充压力是一个预加载的标志(14),缺乏治疗策略(6,7),以及错误的异常的端点(15)都被报道。此外,多年来的使用PAC已经从间歇性地测量静态填充压力对连续的指标(dis)氧气供应之间的平衡(心输出量)和消费(动宾混合静脉氧饱和度₂)。而且它现在已经成为一种工具的评估功能性血流动力学参数,如流体的响应能力。据我们所知,PAC-based协议的影响,数据集成这些方面似乎缺乏。

在本研究旨在评估PAC-based协议对流体的影响重症训练有素的儿茶酚胺的使用和管理等的具体设置危重患者早期阶段严重脓毒症/脓毒性休克。我们选择这个特定的组患者,假设(改变)血流动力学管理可能有相当大的潜在影响病人的发病率。主要终点是流体平衡后24小时和7天和最大剂量的多巴胺和去甲肾上腺素在第一个24小时。次要结果变量是天的通风机和长度保持ICU(洛杉矶)。

2。材料和方法

2.1。病人

这项研究是在一个封闭模式22-bed混合在高等教学医院加护病房。引入PAC-based协议后血流动力学管理作为标准治疗脓毒症患者作为ICU导纳的主要原因,所有患者≥18年严重脓毒症和脓毒性休克,根据国际标准(16),包括在研究18个月期间2007 - 2008。历史对照组招募从我们的数据库中2005 - 2006年两年的时间里,为脓毒症的标准匹配1:1比前一段连续的实现协议。实验进行了理解和人类主体的同意。根据适用的法律伦理批准的需要或个人同意放弃。

2.2。协议

在研究期间血流动力学评估在严重脓毒症或脓毒性休克患者通过连续入侵监测动脉血压,心脏catheterisation连续心输出量和动宾₂测量(警惕,爱德华兹Lifesciences、Saint-Prex、瑞士)后4小时内ICU导纳。直到一个PAC,液体和作用于血管的药物的使用在主治医生的自由裁量权,针对的最小平均动脉压(MAP) 60毫米汞柱。PAC的插入和校准后,循环衰竭的治疗旨在地图≥60毫米汞柱结合心脏指数(CI)≥2.5 L / m²/分钟和一个动宾₂≥70%。这些端点的成就在以下执行严格的等级秩序。(1)排除重复注入流体响应性的晶体至少250毫升、胶体,或血液制品,直到中风增加左心室体积小于10%或直到肺动脉楔压超过18毫米汞柱。流体政府也停止了,以防血液动力学端点被实现。(2)治疗系统性氧气供应不足,定义为一个心脏指数< 2.5 L / m²/分钟或中央静脉氧饱和度< 70%,多巴胺在10μ克/公斤/分钟和额外enoximone在多巴胺的反应不足。(3)逆转低血压与去甲肾上腺素的地图(图< 60毫米汞柱,尽管上述步骤1)。反馈PAC的充分性度量和遵守协议给重症主治等每天由一个独立的观察者。

在对照组血流动力学监测是一个内在的动脉导管和中央静脉。治疗是针对地图≥60毫米汞柱和中心静脉压(CVP)在8 - 12毫米汞柱。封闭模式设置,以及对抗生素的使用协议(包括选择性消化道去污),紧调节葡萄糖低潮汐卷通风,断奶,肠内营养,活化蛋白C和类固醇管理和一般的红细胞输血引起红细胞容积(< 25%)不变的研究和控制时期。

2.3。数据收集

以下数据记录在基线:人口学特征;疾病的严重程度和预测死亡率符合APACHE IV (17)、沙发(18)(计算在第一个24小时后入住ICU),和步枪19]分数;血流动力学数据包括液体平衡和剂量的血管活性的药物;标准实验室测试的结果,包括血液气体,动脉乳酸浓度、血培养、文化的标本采样从每个可能的感染。日常工作记录包括血流动力学数据,液体平衡,剂量的作用于血管的药物,动脉乳酸浓度,和血液气体;沙发和步枪分数计算每日在每个病人的ICU停留。ARDS的回顾性成立由一个独立的观察者胸部x光片评估结合气体交换标准(20.]。生存状态被确认为每个主题结束时,他们的住院治疗。

2.4。统计分析

提出了连续变量、数据平均±标准差或中位数和四分位范围(差)的非正态的分布。组间差异和结果参数基线值比较使用一个独立的样本t以及,或Mann-Whitney测试非正态的分布。死亡率的比较不同治疗策略进行使用χ²测试。一个双边P< 0.05被认为是具有统计学意义的价值。主要终点是混杂的影响分析使用多元回归分析。变量与重要的组在基线差异分别进入和回归模型相结合来检测显著的干扰效果。社会科学统计软件包(SPSS 15.1对Windows,芝加哥,美国)是用于统计分析。样本大小是基于以下的假设。根据随机抽取20 protocol-treated病人我们估计流体平衡后24小时升。α为0.05和0.9的力量,这需要2×66名患者的样本容量检测的差异至少1升。

3所示。结果

在2007年和2008年70例完成严重脓毒症或脓毒性休克的标准包括在这项研究中;70匹配控制患者招募了从2004年到2006年。Protocolized复苏和肺动脉catheterisation成功执行所有患者在4小时的ICU导纳。没有PAC-related并发症,包括气胸、品牌脓毒症或打结报告;PA catheterisation时间中位数为4天。组间基线特征是平衡除了更高年龄,乳酸,步枪在对照组和PAC集团(表中的沙发得分更高1)。

主要的结果。在第一个24小时内患者PAC组明显高于积极液体平衡与控制(与升,)。然而,在7天的累积流体平衡PAC组明显低于对照组(与升,;表2,图2)。使用去甲肾上腺素明显高于PAC集团在剂量和数量的病人,但是没有使用多巴胺组间差异(表2)。多元线性回归分析表明,统计上的显著差异在流体平衡后第一天两组之间没有改变年龄校正后,乳酸步枪得分,一个沙发分数()。

二次结果。平均天数在通风机在PAC集团相比显著降低控制:7第5 - 11()与10 - 18天,(表3)。这是伴随着显著短洛杉矶ICU病人的PAC集团相比控制:9(6-13)与14(7-28)天,P< 0.001。事后单变量分析显示累计液平衡之间的显著相关性后7天,天数通风机(= 0.47,)以及洛杉矶ICU (= 0.43,)。然而,之间没有相关性的液体平衡第一天,天数在通风或洛杉矶ICU (= 0.17,,= 0.13,、职责;图3)。

4所示。讨论

在目前的研究实现PAC-based协议的严重脓毒症和脓毒性休克患者的血流动力学管理与产生相当大的影响卷复苏和升压的使用,无论是在时机和总量。历史控制相比,PAC集团收到更多的液体在第一个24小时。有趣的是这是伴随着显著减少总液体管理第一个7天。这些差异不仅具有统计学意义,但也与临床相关的端点:减少天通风机和洛加护病房。

在这方面,PAC-based协议测试的设置似乎是非常重要的。我们特别选定的患者认为灌注异常。在此设置严重脓毒症或脓毒性休克患者,我们预期高似然检测差异的早期管理传统债券和PAC-based血流动力学之间的液体和作用于血管的药物治疗。这是与其他组的患者相比,在血流动力学管理可能不是同等重要的,例如,在常规非心脏手术(21]。

尽管压倒性数量的试验,解决在不同临床使用PAC子集,没有很多数据特别关注(差异)在使用液体,inotropes,升压,PAC-based处理算法的结果。绝大多数的研究没有把血流动力学端点和/或治疗方案,未能报告使用PAC如何改变治疗行为(7,22]。其他的研究目的(CI,动宾超常的端点₂)通常被认为是错误的后见之明;有趣的是在这些试验中只有少数的病人实现端点(3,15]。此外,许多协议都是基于不正确的假设静态填充压力可以预测心脏反应体积注入(14肺部水肿[的]或形成23]。

提出动态流体管理局(多液体在早期阶段,少液体)显示相似之处与先前的数据从血流动力学endpoint-driven脓毒症的治疗方案。在一个年代_(c)签证官₂的协议使用液体的差异相比,常规治疗观察6小时后,而不是后3天(24]。在脓毒性休克和ARDS患者的回顾性研究,最初的流体前期投资和后续流体限制都确认为标记的发病率和死亡率25]。根据我们的数据,这是与使用去甲肾上腺素的增加有关,但不是多巴胺。时机的重要性这一事实说明了PAC在ARDS的使用,在平均时间的导纳的ICU > 40小时,液体摄入量> 4900毫升,并不与改善的结果(13]。有趣的是,我们观察到一个联系洛杉矶ICU /天数通风机和累积流体平衡后7天,但不是24小时后。这可能是由于这一事实性肺水肿形成败血症可能不会发生在(早期)卷加载在陡峭的心脏功能曲线的一部分,而不是(已故)体积曲线的加载在水平部分(26]。

这似乎不太可能观察到的变化在流体动力学和血管加压的政府限制使用PAC本身。指导其他生理变量,由脉冲轮廓分析或食管多普勒监测,也与治疗行为的改变(27- - - - - -29日]。

几个研究需要解决的局限性。比较干预组和历史性的控制可能会被未知的偏见在病人管理随时间的变化。乳酸在组间基线的失衡可能反映出显著差异水平的复苏或病例组合,因此,在解释中创建一个偏见的液体平衡。“正确”这在某种程度上我们进行了多元线性回归分析,包括基线乳酸团体之间的差异,及其潜在影响流体平衡后的第一天。校正年龄后,步枪得分、乳酸和沙发得分,协议的影响仍然非常重要的主端点()。类似的问题需要考虑的不平衡在步枪评分基线。急性肾功能衰竭在基线的存在可能与洛ICU和死亡率相关。此外,一个积极的流体平衡本身也被确认为一个独立的危险因素的发生急性肾功能衰竭(30.]。

单一中心设置决定技能的插入PAC和正确的测量,以及液体和作用于血管的药物的使用”据主治医生的自由裁量权。“外推到其他设置应该采取以极大的克制。虽然主要和次要结果变量之间的关系似乎是相关的,每个人都应该意识到的天数通风机和洛ICU代理端点加护病房治疗。然而,本研究的患者数量是不足够的检测潜在的分歧在医院死亡。在最好的情况下,我们的研究结果可以被视为假设生成,而不是决定性的。尽管如此,这些数据似乎表明,PAC-based治疗协议,用于疾病的早期阶段国家对hemodynamic-related先验概率高的发病率和死亡率,对液体有相当大的影响和血管加压的管理nonprotocolized治疗相比,在绝对数字和动力学。未来的研究提供充分的设计是必要建立其死亡率降低的潜力。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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