文摘
客观的。舌下microcirculatory改变与预后不良相关子组在几个重要疾病。到目前为止,单中心研究已经报道了舌下microcirculatory改变ICU患者亚组,但一个广泛的评估缺乏这些改变的患病率。我们现在一个国际多中心观察研究的研究设计调查的患病率microcirculatory病危的改变:microcirculatory冲击发生在严重病人(microSOAP)。方法。36 ICU的全球参与本研究的目标包含超过500可评价的患者。使通信和数据收集,一个网站,一个开放我们3.0数据库,软件设计和图片上传。一次评估使用侧流烟的舌下微循环暗场成像和数据收集病人特点一直在执行每个ICU病人> 18年,不管潜在疾病。统计分析将提供洞察舌下的发病率和严重程度的改变,其与全身血流动力学变量,疾病,治疗,和结果。结论。本研究将是有史以来最大的微循环研究执行。预计这项研究还将建立一个基础为未来相关研究微循环在病危。
1。介绍
微循环中起关键作用的氧气交付组织(1]。它被认为是一个关键球员在一些疾病,如败血症、休克。正交偏振光谱(OPS)成像的发展以及最近侧流烟暗场(SDF)成像使床边成像为主的sublingual-microcirculation [2,3]。自卫队/运维成像的主要优点是能够想象真正的毛细管血液动力学在床边的无创性方法,从而提供功能信息与微循环有关氧气交付实质细胞发生的地方。自卫队/运维成像,microcirculatory改变的存在在不同的急救护理病人的子组,如败血症、心力衰竭、大手术,在过去十年中已被广泛研究[4- - - - - -9]。这些microcirculatory改变似乎与不良预后相关;相比,他们更严重nonsurvivors幸存者在脓毒症和心脏衰竭,和相关并发症的发展在腹部手术4- - - - - -12]。上述研究都表明microcirculatory改变明显或多或少的存在正常全身血流动力学参数,从而强调的潜在重要性微循环作为复苏的一个额外的目标。一些干预措施,从流体作用于血管的药物和疗法的循环辅助装置,已被证明有不同影响他们的能力影响microcirculatory失败(7,13- - - - - -22]。
虽然随机对照临床试验(RCT)被认为是最高水平的医学研究的证据,已经意识到的经验观察的重要性获得更好的理解疾病(23,24]。最近文献承认一个坚实的观察性研究的优势作为一个强大的工具,包括各种背景的病人数量大,使结果更容易推断日常实践与相关的夹杂物数量有限的由于严格的纳入和排除标准。一个特别主张就是重症监护病人,几家大型相关的失败证明有利影响的干预措施。病人和治疗应用的异构性质以及不确定的潜在病理生理学是与此相关的失败强调需要更多的观察性研究在重症监护患者获得更好的理解病人特点和干预措施的影响(25- - - - - -29日]。
在microcirculatory研究中,microcirculatory失败的存在和意义在单中心研究一再证明有限数量的各种不同的ICU患者人群。然而,固体的患病率估计microcirculatory重症监护患者的改变是不可用的。因此,我们的目的是进行多中心观察研究映射的患病率microcirculatory改变在重症监护患者中,不论他们的潜在疾病,提供一个坚实的基础为进一步研究(介入)。这观测试验的独特性质,它将不仅观察常规临床和血流动力学变量的行为但也将与这些行为的一个全新的未知的生理舱在multicentral国际环境。在本文中,我们描述了试验设计和方法提出的评估数据。
2。方法
几家大型多中心流行急救护理的设置进行了研究,如脓毒症发生在严重病人(SOAP)研究中,欧洲流行感染的重症监护(EPIC)研究和哥伦比亚的互联网基础Observatorio Nacional de败血症Pediatrica (ONASEP) [30.- - - - - -32]。我们是类似的研究设计。
2.1。参与中心的包容
47岁的重症监护病房(ICU)被邀请参加这项研究(见图1概述),36 ICU的决定参加。
参与中心的列表如下:
(1)ICU医疗中心吕伐登,吕伐登,荷兰(2)ICU,托尼斯Ziekenhuis Nieuwegein,荷兰(3)ICU, Onze欣然地Vrouwe Gasthuis,阿姆斯特丹,荷兰(4)ICU,,荷兰鹿特丹的伊拉斯谟医学中心(5)ICU, Gelre Ziekenhuizen阿,荷兰(6)Departamento药物Intensiva、医院Clinico de la Pontificia de智利天主教大学。圣地亚哥,辣椒(7)Departamento de Anestesiologia金龟子e terapia Intensiva、医院圣保罗大学联邦de圣保罗,巴西圣保罗(8)Servicio de Terapia Intensiva, Sanatorio Otamendi y Miroli,布宜诺斯艾利斯,阿根廷(9)医院加护病房,圣·马丁、拉普拉塔阿根廷(10)医院加护病房,西班牙的“胡安·J Crotoggini”蒙得维的亚,乌拉圭(11)库珀大学医院加护病房,卡姆登,美国(12)ICU,贝斯以色列女执事医疗中心和哈佛医学院波士顿,美国(13)危重病医学、匹兹堡大学、匹兹堡,美国宾夕法尼亚州(14)危重病医学,圣约翰医院医疗中心,圣路易斯,密苏里州,美国(15)ICU,美国加州大学圣地亚哥分校(16)Universitatsklinikum Jena,弗里德里希·席勒大学内科我,德国耶拿(17)外科重症监护,亚琛大学医院,德国亚琛(18)皇家伦敦医院加护病房,伦敦,英国(19)英国伦敦皇家自由医院的加护病房(20)皇家马斯登医院加护病房,伦敦,英国(21)Derriford医院和普利茅斯纳菲尔德健康中心医院加护病房,英国普利茅斯(22)医院加护病房,新的交叉,伍尔弗汉普顿,英国(23)ICU, RDE医院,英国埃克塞特(24)急救护理部门,琼二十三大学医院,塔拉戈纳,西班牙(25)重症监护医学部门,怀卡托医院,汉密尔顿,新西兰(26)考纳斯大学医院加护病房,立陶宛考纳斯(27)我们迪Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliera-Universitaria Ospedali Riuniti,安科纳,意大利(28)Dipartimento di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva, Azienda摘要9威尼托,意大利特雷维索(29)安吉丽医院加护病房,圣玛丽亚degli, Pordenone,意大利(30)皇家布里斯班和妇女医院的加护病房,布里斯班,澳大利亚(31)友谊医院部门d 'Anesthesie-Reanimation Bicetre Le克里姆林宫Bicetre,巴黎,法国(32)友谊医院麻醉、重症监护等Samu, Lariboisiere,巴黎,法国(33)巴塞尔大学医院的加护病房,瑞士巴塞尔(34)Mahidol大学热带医学学院,曼谷,泰国(35)ICU, Hacettepe大学,安卡拉,土耳其(36)ICU, Kosuyolu大学,土耳其伊斯坦布尔。
ICU的选择基于自卫队/ OPS可用性,建立技能在运维/自卫队成像演示了在一个单独的教学课程,和/或出版物。图像质量检查,中心被要求提供一个代表自卫队/ OPS败血症的病人的视频和一个健康的志愿者,使图像质量的反馈。在一个调查员会议2011年3月,这项研究是定于2011年9月的第二个星期。由于物流原因,我们决定中心可以选择两个或两个以上的连续几天进行测量。为了防止重叠的耐心包容,ICU的被分成(虚拟)每天单位和作为一个单位来测量。医疗指导委员会成立监督的研究,包括不同大洲的代表以及参与国的主要中心。医学转向由e·c·Boerma医学博士;n . a . r . Vellinga博士;m·库普曼斯;a . Donati博士; A. Dubin, MD, PhD; R. M. Pearse, MD, PhD; N. I. Shapiro, MD, MPH; J. Bakker, MD, PhD; C. Ince, PhD. The study is coordinated from Medical Center Leeuwarden by the principal investigator (E. C. Boerma, MD, PhD), a dedicated physician in charge of running the communication (N. A. R. Velinga, MD) and a research nurse (M. Koopmans). The study center ensures communication with and between study centers, coordinates study logistics, and manages data analysis.
2.2。病人的选择
每个ICU病人≥18年,无论潜在的疾病,是合格的列入。获得知情同意依照当地伦理批准。参与的另一项研究没有排除标准,除非矛盾的地方性法规。18岁以下的病人或不知情同意被排除在外,以及患者粘膜出血/伤害或最近的颌面外科,干扰自卫队/运维成像。
2.3。伦理批准
协议提供了参与一项研究中心。每个参与中心获得伦理批准根据当地法规。伦理批准的一个副本发送到研究协调员之前研究的开始。包括书面知情同意了所有的话题,除非当地伦理委员会在这方面特别允许豁免。
这项研究是在注册http://www.clinicaltrials.gov/(NCT01179243)。没有收到(行业)赞助研究者发起的研究,除了当地医院基金。
2.4。自卫队/运维成像
舌下的行动和自卫队采用于microcirculatory成像在床边的潜力量化在床边和离线(33- - - - - -35]。简而言之,行动和自卫队模拟摄像机结合在手持设备中,发射极化,频闪绿灯,分别与一个波长内血红蛋白的吸收光谱,从而描绘红细胞黑细胞。可视化的面积大约1毫米2。这些技术被详细地描述在其他地方(2,3]。离线计算机辅助分析收益率信息对流和扩散。微血管流指数(MFI)半定量的方法来描述计算对流;自卫队的所有象限中的主要流/运维图像取得不同的容器大小,使用范围从0(无流)到3(连续流)。平均流分数收益率每个图像的小额信贷机构。小额信贷机构已经证明关联与红细胞速度(36]。获得信息扩散,一些措施功能毛细血管密度计算,使用网格将图像分成16段。每船穿过网格计算;此外,对于每个船穿越电网,使用小额信贷机构规模类型的流,流0(没有流)或1(间歇流)被认为是nonperfused,而流2(缓慢)或3(连续)描述灌注血管。通过使用这些数据,功能毛细血管密度可以计算的若干措施,包括灌注的比例(ppv)和灌注血管密度(PVD)。包括网格交叉的数量除以网格交叉收益率PPV的总数;PVD灌注的数量计算网格交叉除以总网格长度。同样,总血管密度(TVD)可以计算。小额信贷机构和措施的详细描述功能毛细血管密度可以找到其他地方的34,35]。
2.5。数据收集
在每个病人的舌下微循环测量一次。符合国际公认的共识,3到5稳定舌下microcirculatory图像序列的每个病人均获得10 - 20秒(34,35]。随着自卫队/运维成像,人口统计的数据,原因入住ICU,疾病严重程度评分,血液动力学,实验值,收集和处理。之后,信息ICU停留时间和ICU的医院/医院死亡率将收集。
2.6。基于互联网的研究设备
互联网平台的规范设计包括(1)遵守国际准则在临床研究和数据安全,(2)快速和可靠的临床数据上传和自卫队/运维图像,和(3)促进充分的双向沟通。为了方便交流,电子邮件服务器和一个开放网站(http://www.microcirculationstudies.org)已经开发出来。网站提供通用的研究信息,包括博客和常见问题部分参与者保持更新最新研究新闻。进行数据交换,一个专门的数据库开发,基于开放我们(OC) 3.1开源(GNU LPGL许可证)临床试验软件(37]。OC,在其他人,按照21 CFR 11 (FDA),一部分ICH-GCP和美国1996年健康保险携带和责任法案(HIPAA)。它是一个Java j2ee应用程序,它运行在Linux和Windows服务器。其他几个大型多中心研究OC使用数据库,例如,欧洲(EuSOS)和手术结果研究流体扩张作为一个支持性疗法(宴会)试验38,39]。OC允许定制的数据库来满足研究要求。电子CRF的定义是使用一种特殊的Excel表,这是上传到服务器定义CRF在数据库中。OC数据库,一个专用的服务器是可用的。每个参与中心可以登录到数据库的一部分分配给他们的ICU填写电子CRF。数据收集完成后,数据将被出口到SPSS 18.0, IBM,纽约,美国,进行统计分析。
每个中心提供了一个u盘软件专为本研究开发的。其目的是提供用户一个电影编辑器,以便拍摄电影片段可以确定合适的剪辑编辑提交吕伐登研究中心,并提供所需的通信协议与服务器。原始的自卫队/运维图像文件可以导入的图像编辑程序。玩自卫队/ OPS视频,用户可以设置一个开始标记和结束标记在适当的自卫队/ OPS夹,点定义的一部分原始自卫队/ OPS文件将用于后续分析。最大的限制片段长度设置为500帧,即20秒。这样的话,我们将能够寻找的部分剪辑最适合分析。u盘上的软件自动建立一个网络连接与中央专用microSOAP研究服务器使用所需的通信协议和安全设置。备份副本的片段会自动存储在USB棒。在失败的情况下的网络连接,包含备份片段的u盘或者可以发送到研究协调员定期邮件。
2.7。数据分析
2.7.1。样本大小的计算
因为这是第一个广泛流行研究microcirculatory改动过,主要是探究的性格,简洁的功率计算几乎是不可能的。基于之前的研究,样本大小25至50的病人,心脏衰竭,高风险非心脏手术,败血症,和儿科ICU患者,重要的存在之间的相关性microcirculatory发病率和死亡率的变化和参数可以建立(6,10,12]。然而,它是合理的假设,发病率和死亡率可能会降低人口一般ICU。因此,我们的目标是样本量十倍比之前报道的单中心小组的研究。因为这是迄今为止最大的人群体内microcirculatory研究人类做过,自卫队的实际限制对可用性/运维技术和熟练的运营商无疑将发挥重要作用在确定的样本大小。
2.7.2。自卫队/运维图像分析
自卫队/运维图像分析将由研究人员任命的这项研究的发起人按照国际公认的指导方针使用专用软件(34,35]。分析将蒙蔽起源的电影短片。在一个合适的子群,一个自动评价方法将所述其他地方进行调查这样一个自动软件的适用性的评价和量化microcirculatory改变(40]。
由于要求成像技术、质量中心之间的自卫队图片可能有所不同(41]。然而,最新的外部验证图像质量评分系统似乎缺乏。在自卫队确保一致性分析、自卫队分析将由校长任命的调查资料,照顾持续的反馈和目标一致。以来若干报告从不同的研究小组报道优秀的国际米兰,intraobserver协议自卫队图像分析,指导委员会事先决定的,这不会是一个额外的话题本研究[5,10,34]。
2.7.3。统计分析
将使用描述性统计描述研究人口。将开展进一步的统计分析与microcirculatory改变疾病的严重程度和其他参数。主要结果测量是microcirculatory病变的患病率。没有共识的阈值“正常”和“不正常”的微循环。一些研究人员已经报道了几个microcirculatory变量的值在健康的志愿者;小额信贷机构的毛细血管(< 20μ据报道,m)是3.0(2.9 - -3.0)(中位(差)),2.82(0.1),和2.97(0.03)(平均(SD))(差=四分位范围,SD =标准差)(5,11,42]。因此,一个预计95%的健康受试者之间有一个小容器MFI 2.62和3 (11]。在健康的志愿者,PPV(小型船舶)远高于90%,而在败血症的患者中,78%(23%)的毛细管PPV描述(11,42,43]。在脓毒性休克,去甲肾上腺素剂量> 0.1微克/公斤/分钟和乳酸> 2更易/ L与显著降低PVD(12(地位)和14(17岁)n /毫米2去甲肾上腺素剂量> 0.1微克/公斤/分钟和10(8日至13日)14(17岁)和n /毫米2乳酸> 2更易/ L),以及显著降低PPV(80(70 - 91)与100年(90 - 100)%对去甲肾上腺素剂量> 0.1微克/公斤/分钟和82(71 - 99)与93年(84 - 100)%为乳酸> 2更易/ L) (44]。在简单的大腹部手术,术前PPV(小型船舶)89%(83 - 95)和79%(73 - 92)在患者术后并发症(4]。在这项研究中,将使用ROC曲线找到切断microcirculatory变量的值与发病率和死亡率的关系。
次要结果参数之间的相关性microcirculatory变化和macrohaemodynamic变量,microcirculatory变化之间的相关性,和ICU的长度/住院死亡率,和沙发/ APACHEⅱ评分(45,46]。几个子组之间的差异将会评估使用t以及正态分布的变量;非正态分布的变量,将选择一个非参数检验。每当适用,提出逐步逻辑回归分析将用于测试microcirculatory功能障碍和疾病的严重程度之间的关联程度,死亡率和住院时间。此外,microcirculatory变化之间的关系,应用治疗(例如,液体治疗和血管加压的治疗),和外围灌注指标(如乳酸)将探索。此外,microcirculatory的地理分布变化将被评估。
3所示。讨论
本研究将迄今为止最大的人群体内微循环研究。我们的目标是提供microcirculatory全球流行和分布的变化。我们希望能回答的问题如下:(1)microcirculatory改变的存在表明即将坏结果的发病率和死亡率?(2)microcirculatory改变的存在提供一个更敏感的发病率和死亡率指标常规血流动力学和氧派生参数?(3)microcirculatory改变的相关应用治疗,如液体治疗和升压?(4)有什么区别microcirculatory改变不同的患者(子)组,以及这些地理上分散的,随着时间的推移以及?
我们预期的结果,我们的研究将使临床医生更清楚的存在和重要性microcirculatory改变在日常实践中,从而导致患者更好地识别风险的不利结果。此外,我们希望引发研究者开发方法使容易床边微循环检测评价那些“microcirculatory失败”的风险,以及干预旨在改善微循环。希望通过将微循环在中央的位置在未来ICU实践,危重病人的结果将会改善。
4所示。结论
与预期包含大约500名患者,这项研究将提供最大的数据库报告临床危重患者体内显微镜。我们希望这项研究将形成一个坚实的基础的深入了解重症监护患者的患病率和microcirculatory改变的意义和目标导向的设计展示途径介入研究基于正常化microcirculatory改变重症监护病人。
利益冲突
c·因斯自卫队技术的发明者,这是由维视医疗商业化。他一直是这家公司的顾问在过去,但他打破了所有接触这家公司两年多了,他没有相互竞争的利益以外的其他承诺,促进微循环的重要性在危重患者的护理。