积极液体平衡与高死亡率和长期机械通气在小儿急性肺损伤患者

文摘

介绍。我们分析一个数据库320年儿科急性肺损伤(ALI)患者,来测试假设积极液体平衡与糟糕的儿童的临床结果和阿里。方法。这是一个因果分析以前收集的数据。累计液平衡进行了分析毫升每公斤每天第一个72小时后阿里针对新生儿重症监护室医生在儿童重症监护室医生。主要结果是死亡率;二次结果ventilator-free天。结果。积极液体平衡的增量(10毫升/公斤/ 24 h)与显著增加死亡率和长期机械通气时间,独立存在的多个器官系统衰竭和氧化程度的缺陷。这些关系保持不变,当脓毒性休克患者的子群()被排除在外。结论。持续积极的流体平衡可能是有害的,与阿里儿科患者。确认,液体管理的前瞻性随机对照试验在儿科患者阿里是十分必要的。

1。介绍

观察性研究和事后随机试验的分析发现,积极的流体平衡后在第一天ALI / ARDS的发展与死亡的风险更高(独立相关1- - - - - -4]。较小的试验表明,减少肺血管外的水与改善临床结果(5- - - - - -7]。2006年,ARDS网络出版流体和导管治疗试验的结果(8]。这个试验表明,一个保守的液体管理策略,旨在实现正常血管内填充压力决议后的冲击,甚至导致相对液平衡研究的前7天,导致缩短机械通气时间、ICU停留。

相似的研究并没有在阿里的孩子进行。小儿急性肺损伤和脓毒症调查人员(PALISIs)网络出版了一本事后分析的多中心断奶的通风模式研究[9]。分析表明,积极的流体平衡并不是与长期需要在儿童气管插管机械通气在急性呼吸衰竭的病因,但与阿里没有特别的孩子,他们本研究人口的一个子集。

我们进行了一项前瞻性观察性研究的320名儿童承认两个大儿科重症监护病房(皮库斯)会见了美国欧洲共识会议(AECC)阿里的定义10]。我们推测,积极的流体平衡会与阿里的儿童临床结果较差。我们进行了以下事后分析数据从原来的群体来测试这个假说。

2。材料和方法

家长调查针对新生儿重症监护室医生所有儿科患者承认儿童重症监护室医生奥克兰儿童医院和研究中心(CHRCO) 1996年7月至2000年5月,加州大学医疗中心,三藩市儿童医院(UCSF) 1996年7月至1998年7月前瞻性评估。所有患者遇到了阿里的AECC定义(11)都包括在分析中。所有患者至少有一个动脉血气支持PaO2 /供给< 300要求获得常规临床护理的一部分。患者排除如果他们< 36周纠正胎龄或> 18岁,有高血压临床或超声心动图左心室的证据,或者有任何超声心动图心脏内的分流的证据。这个研究机构审查委员会批准在CHRCO和加州大学旧金山分校人类研究委员会。

为当前的调查,所有患者接受输血和交换这些患者需要体外膜肺氧合,venovenous血液滤过,或者交换输血被排除在外的总液体平衡这些患者会造成结果不准确。所有临床资料包括流体损失包含在数据库和管理先天的。

针对新生儿重症监护室医生主要结果是儿童重症监护室医生死亡率。二次结果ventilator-free天,定义,如先前的研究[8,10),病人还活着的天数,而不是机械通风的ALI的发生后28天。所有患者去世,同时机械通风被赋值为0;所有的病人不需要机械通气是28的赋值。

首次进入微软的访问关系数据库的数据清洗和准备进行分析。所有临床和统计学意义从父反是调查包括了分析在目前的调查。潜在协变量是年龄、性别、种族、诊断与阿里,过去的病史,各个器官系统失败,血气变量,中性粒细胞减少,airleak,和呼吸指数(10]。

累计液平衡数据测定连续变量在第一次发生后3天的阿里。每日流体平衡可以通过这些患者不抱愧蒙羞花针对新生儿重症监护室医生每天24小时在儿童重症监护室医生,尤其是入学当天或在病人死亡或者是出院前72小时。占这个潜在的差异,液平衡数据记录为毫升每公斤每小时。在数据分析过程中,毫升每公斤每小时变量调整至10毫升/公斤/天增加促进临床的解释结果。

最初的二元分析包括对分类数据和卡方测试t测试连续变量。多元逻辑回归模型使用的方法创建了选择检查与死亡率的关系。此外,线性回归模型被开发来确定对ventilator-free的天数。系数测定计算了每个模型的拟合优度检验Hosmer-Lemeshow计算逻辑模型。显著性水平为0.05被用于所有统计测试。使用Stata6完成分析统计软件(美国StataCorp,大学城,TX)。

3所示。结果与讨论

表1描述子组的313名患者的基线特征包括在分析中。正如所料,这些特征在本质上是一样的队列研究在父的研究。

二元逻辑回归分析表明,增加流体的平衡,在10毫升/公斤/天的增量,与死亡率增加(或1.12,95% CI 1.06, 1.20,,图1:卡方统计量,)。二元线性回归分析还发现,增加流体的平衡,又在10毫升/公斤/天的增量,与少ventilator-free天(系数:−0.41,95%置信区间CI: 0.60−−0.21,)。为了更好的图形化表示该二元关系,这一结果是分类反映患者需要长期机械通气,定义为14天或以上的机械通气(图2卡方统计量,)。

在多变量分析中,增加流体的平衡与死亡率增加有关(或1.08,95%可信区间1.01 - -1.15,,Hosmer-Lemeshow拟合优度、表2)。这种效应是独立的氧化缺陷的严重程度,以PaO2 /供给,在ALI的发生和存在多个nonpulmonary和中枢神经系统器官系统失败。同样,增加流体平衡也较少有关ventilator-free天nonpulmonary独立的器官系统衰竭(表2)。没有证据表明流体平衡之间的交互和心血管衰竭、肾功能衰竭、年龄或性别。

敏感性分析,多变量模型重复扣除39阿里的脓毒症患者。增加液体平衡和增加死亡率之间的关系和更少的类似于ventilator-free天主要分析;见表3。

3.1。讨论

这项研究代表了第一个大型的累积流体之间可能存在的相关性分析平衡儿童与阿里和增加死亡率和机械通气时间。尽管这是一个事后分析所有患者识别前瞻性和流体数据收集先天的作为原始研究的一部分。这些数据尤其相关,因为没有大型多中心试验测试自由派与保守派流体策略治疗小儿阿里到目前为止,尽管大型多中心临床试验的一个保守的液体管理策略在成人一直增加的ventilator-free天数和降低死亡率的趋势8]。

在我们最初的研究中,我们得出的结论是,有显著的相似性有关的流行病学和临床危险因素与成人和儿童的临床结果阿里(10]。生物标志物的研究在我们的实验室完成12,13)和其他(14,15)也表明炎症损伤的病理生理学肺泡上皮和肺内皮损伤与早期阿里是类似于成人和儿童。

ALI / ARDS患者最佳的流体平衡是一个动态的过程。阿里的早期阶段的特点是毛细血管通透性增加,需要维持血容量维持心脏功能,特别是在潜在的脓毒症患者。液体复苏可能需要维持血容量;这可能加剧潜在肺泡水肿,并进一步影响气体交换。临床医生面临的问题是什么时候液体复苏变得过度。研究中的nonsurvivors收到超过两倍的液体每天每公斤的幸存者。是nonsurvivors注定从一开始就有一个糟糕的结果根据他们的疾病,无论他们收到多少液体?然而,积极的流体平衡被发现与死亡率相关疾病的严重程度无关,以器官系统故障。这表明流体过载本身可能死亡的一个危险因素,无论最初的疾病的严重程度。

用这个作为背景,这是研究足以保证实践的变化,目前在成人推荐吗?我们相信,答案是没有。尽管一些干预有利于成人阿里可能受益的孩子,这些假设必须首先通过随机临床试验正式测试。

下一个什么?一种可能性是完全类似的其他最近完成了随机对照试验的分析。这些分析同样也会受到限制事后,观察分析,除了包括病人减少的可能性比在这个研究。第二个选择是完成一个前瞻性多中心观察研究流体管理实践类似于PALIVE流行病学研究的机械通风方式在儿科阿里16]。然而,这些观察方法,混淆。

因为阿里儿科病人的死亡率有3 - 10倍高于针对新生儿重症监护室医生平均儿童重症监护室医生耐心,最终需要严格执行,随机对照试验的新的、更为常规的管理实践。PALISI和NHLBI ARDS网络之间的持续合作是专门关注测试潜在的新阿里治疗目标,这两个儿童和成人使用类似的算法和贝叶斯统计建模的儿童数量降到最低,需要登记。仔细考虑的研究设计和临床端点至关重要为了允许多中心,随机,对照试验完成入学而平衡和严密性可以维持。

本研究的主要限制是它是一个事后分析的前瞻性研究。此外,病人登记在父调查在2000年结束,可能不能反映肺保护性机械通气的全面影响算法。尽管如此,我们的病人平均呼出潮气量低于成人ARMA试验的相对有害的肢体(10毫升/公斤在这项研究中,12毫升/公斤ARMA)。另一个限制方面疾病的严重程度的量化。当时我们的研究设计,棱镜III (17)分数尚未验证也广泛实现供临床使用。进一步,分数只是针对新生儿重症监护室医生第一12到24小时后验证儿童重症监护室医生承认,而不是阿里的诊断的第一天,当我们的数据收集。在我们的群体中,大约有30%的病人开发阿里后入住ICU的第一天。因此,器官系统衰竭被用来衡量疾病的严重程度,根据当前的实践。中央静脉压力数据和血清白蛋白水平没有记录在原始的数据集,因此不反映在这些分析。最后,虽然我们检测流体平衡之间的相互作用和心血管衰竭(病人)和/或肾功能衰竭(患者),发现没有,可能这些患者确实存在的子组内的相互作用。

4所示。结论

基于最近的成人试验的结果和我们的观测数据,我们认为,积极的流体平衡后,阿里可能是有害的,在儿童和成人。有一个明确的需要测试自由派与保守派流体管理在大型前瞻性多中心儿科阿里队列。

承认

这项工作是由国家卫生研究院15543 RR(高频),01271年NIH RR (GG), NIH HL 51856(毫米),NIH KL2 RR024130(吉隆坡)。

引用

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