高强度的重症监护室医生人员对可支付医疗法案

文摘

对可支付医疗法案由奥巴马总统签署成为法律,其价值取向的采购项目,目的是支付链接到质量流程和结果。治疗危重病人代表近1%的国内生产总值(gdp)和一个典型的医院预算的25%。数据表明,高强度人力资源模式在重症监护室(ICU)与节约成本和改善结果。我们评估的文献调查的成本效益和临床结果高强度ICU医生推荐的人员超越集团(一个财团收购的公司为员工提供的卫生保健项目)和识别方法来克服障碍在全国范围内实施这些标准。医院实现跨越式的倡议已经证明降低死亡率和住院时间,增加了成本。高强度的人员编制模型似乎是为医院立即有效的方法来满足医疗改革的挑战。

1。介绍

对可支付医疗法案制定的奥巴马政府已经要求医院和医生提供者以低成本提供高质量的护理。因此,卫生保健系统必须重新思考如何更有效地提供医疗服务,适应不断增长的人口的需求的老年人和新保险的病人。新方法提供卫生保健的需要提供高质量的护理在降低利率的报销医疗保险和其他第三方支付者。

新的医疗保健服务模式正在形成。一个模型,负责保健组织(ACO),依靠一个有组织的多学科小组的医生和卫生保健提供者使用一个或多个医院(确定的人口提供具有成本效益的医疗保健1]。ACO被医疗保险报销解决所有老年人或残疾人的医疗保健需求。通过协调保健系统和提供者的水平,ACO真正成为“负责任”的卫生保健在病人的临床过程(1]。这个模型被认为是更有效的方式提供卫生保健,因为它利用多学科团队的利益和专业知识来减少碎片的保健和提高质量。

的概念组织多学科小组负责病人护理不是危重病医学的新领域。事实上,危重病医学似乎有了一个10年在会议医疗改革的挑战。然而,它是私人部门,而不是联邦政府支持这些努力。也许从私营部门最具影响力的力量是超越集团(释放),在2000年进入卫生保健环境(http://www.leapfroggroup.org/)。集团是一家财团代表130名雇主和65年财富500强公司为员工购买医疗保险。寻求组队最初集中在改善患者安全四个方面的核心和卫生保健成本控制:电脑医生订单输入;循证医院转诊;释放安全实践分数;医生和重症监护室(ICU)人员(IPS)。

可以说,实现抽的成本效益标准或其他高强度IPS模型在医院重症监护系统可能是最大的盟友医院需要满足医疗改革的挑战。这个观察是特别是学术医学中心最近的研究生医学教育鉴定委员会(毕业)实施减少居民工作时间可能会进一步削弱ICU人力资源,要求工作流重组包括更多地依赖中层从业者和主治医生(2,3]。此外,联邦政府创建了多个平台增加透明度的医疗成果,并对供应商实施质量优先的补偿。

医院与IPS的超越标准兼容的员工他们ICU重症与等存在白天并提供护理专门为ICU患者(例如,超越集团标准)。此外,当没有出现在房子或通过远程医疗、intensivist必须响应页面和安排一个医生或内科医生的extender在急救护理的基本面支持认证达到ICU内如果需要5分钟(http://www.leapfroggroup.org/)。这个人员配备模型已经被证明可以减少死亡率,缩短ICU滞留时间(洛杉矶),并增加成本效益(4]。研究表明,它有可能在美国每年挽救53850人的生命(5]。然而,广泛的变异存在于ip模型在我们医院:只有4%的icu医生人员释放标准在20006]。在本文中,我们评估与实施相关的成本效益和临床结果LGF IPS的标准(例如,高强度IPS)并讨论该模型如何支持医疗改革的愿景。我们还确定在全国范围内实施壁垒抽“诱导多能性”标准,并提供方法来克服它们。虽然文献使用不同的术语来描述ICU医生人员配备模型,在本文中,我们使用“高强度IPS”和“超越“诱导多能性”标准”可以互换使用,以避免混乱。

2。医疗改革

最近对可支付医疗法案签署成为法律,美国总统巴拉克•奥巴马(Barack Obama)试图加强患者安全,创建一个高价值的,具有成本效益的医疗保健系统。实现这个目标需要重点改善医疗保健服务的机制。对可支付医疗法案的目的,特别是第三章,提高医疗保健的质量和效率,是激励机构和医生提供医疗服务的最高水平(http://www.whitehouse.gov/health-care-meeting/proposal/ titleiii)。尽管在加护病房床位占大约10%的总病床,向ICU患者提供护理的成本是不成比例的高7]。提供ICU护理的成本从2000美元到3000美元不等每天在许多美国医院(8),和医疗保险受益人目前占42%到52%的ICU招生(8,9]。百分之四十的医疗保险受益人是承认一个ICU绝症,占四分之一的医疗保险支出(10,11]。战略资源的使用,在不影响医疗服务的质量,有必要提供护理之前大约有3200万美国人没有保险,他们现在将进入卫生保健系统,因为最近的医疗改革。

第三章对可支付医疗法案旨在提高医疗保健的质量和效率将强调价值采购(VBP)。这个概念被正式引入近8年前但近年来已经演变。在2003年,一个VBP名为医院质量联盟(http://www.hospitalqualityalliance.org/)开始通过公共和私人部门的共同努力12]。这个项目的目的之一就是为公众创造临床结果的透明度。2005年,医疗保险和医疗补助服务中心推出一个网站为医院比较医疗质量信息向公众提供。接下来,2007年的“pay-for-reporting”倡议处罚医院没有提交质量数据(13]。医院质量激励的成功示范项目绩效工资2003年作为模型对当前VBP改革(12,13]。

价值购买医疗保险报销的关系结果通过提供激励措施来医院,满足特定的性能标准;因此,它会创建一个结果之间的联系和支付服务。此外,VBP持有医院负责临床指南和获得成功的临床结果。卫生保健提供者被鼓励追求质量和成本效益的治疗,和报销少基于数量的护理和护理质量。除了临床措施,病人满意是衡量使用医院医疗服务提供者和消费者评估系统调查14]。某些高成本的条件,例如,急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、手术,和任何医疗保健相关感染,已经被确定为2013财政年度的重点领域。通过使用医生质量报告倡议,其他条件将被识别和适当的激励提供了高质量的医疗服务。性能标准将是建立在实际经验的基础上,历史业绩标准,实际提高利率。该系统将促进医院的总性能的评价。医院的绩效得分将宣传,增加更多的激励目标地区将重点放在改善与经济利益。

释放标准的价值和成本效益与医疗改革的愿景一致。此外,寻求组队的IPS标准实现的目标似乎是适合护理“平价医保法”规定及其VBP倡议。抽关注发展中具有成本效益的健康益处的政策,旨在减少医院的死亡率,改善患者安全,和缩短洛杉矶,后者是一个测量的效率。寻求组队的IPS标准(例如,高强度人员)与改善临床结果和成本效益的各种机制,包括改善ICU资源的管理(15- - - - - -17]。然而,只有26%的美国目前icu中报告使用高强度模型(提供紧急护理6]。

3所示。减少ICU死亡率

医学文献,积累了在过去十年在这个地区表明寻求组队的IPS标准与改善临床结果在医疗和外科icu患者(17,18]。虽然确切的机制,解释这个观察仍然不太为人所知,最近的文献表明,高强度IPS重症与等和多学科小组的存在都扮演关键角色(17]。IPS的强度反映的时间由一个intensivist专门照顾病人在ICU,和多学科团队由护士、呼吸道护理从业者和临床药师(17]。其他因素可以解释之间的关联强度的IPS和改善结果包括快速访问由一位经验丰富的急救护理急救护理提供者和一致的协议的实现提供以证据为基础的急救护理(17- - - - - -20.]。

许多研究显示死亡率福利照顾的病人在icu重症配备等使用高强度模型(5,17]。年轻和博克梅厄59)进行了分析研究,发现相对减少死亡率与intensivist-model icu从15%到60%不等。普罗诺弗斯特et al。18)进行了荟萃分析评价ICU医生人员和病人之间的关系的结果。参加这项研究的数据来自26个观察性研究(19七发表文章和摘要),导致14356年和13117年的总与重度和轻度患者在icu照顾员工,分别。14的15个研究纳入分析,高强度IPS是减少ICU的死亡率有关。估计的相对危险度为0.61 (95% CI, 0.5 - -0.75)高强度IPS。此外,在研究占病例组合,高强度IPS也减少ICU洛杉矶。Uusaro et al。21]检查23134招生3年内在18 ICU确定ICU死亡率影响周末招生ICU。作者应用logistic回归分析来测试不同入学时间在ICU死亡率的影响因素进行调整后,疾病严重程度。ICU的患者的死亡率在周末是1.2倍,同行的承认在工作日(调整ICU死亡率比值比,1.20;95%可信区间,1.01 - -1.43)。作者推测,低强度IPS贡献观察,因为除了一个ICU中研究缺乏专职intensivist报道周末期间(21]。

高强度IPS的协会与患者的临床结果研究了各种疾病包括急性肺损伤、癌症和感染性休克(22- - - - - -29日]。使用收集的数据从一个急性肺损伤患者的前瞻性队列研究,Treggiari et al。28]研究ICU人力资源协会与医院ICU患者死亡率在1075年承认。两个IPS模式比较研究:打开和关闭。患者在封闭ICU护理转移到一个重症监护小组,其中包括强制intensivist磋商,而在开放的ICU患者的护理由任何主治医生承认特权ICU。潜在的混杂因素调整之后,在一个封闭的ICU治疗与减少医院死亡率(调整后的优势比,0.68;95%置信区间,0.53 - -0.89;P= 0.004)(28]。这个观察结果支持从其他调查(23- - - - - -26]。家et al。(那29日),使用一个回顾性队列设计,研究实现一个高强度的影响人力资源模型的结果在一个肿瘤ICU危重病人。作者评估临床结果的成年ICU的患者实施前后Leapfrog-compliant IPS模式。尽管疾病严重度之间的相似组,作者发现在死亡率明显降低实现跨越式模型的IPS(约下降12%;P= 0.0012)(29日]。类似的观察改善死亡率与高强度的人员配备模型的实现在儿科重症监护病房(27]。雷诺兹et al。22)高强度的影响评估人员对感染性休克患者16-bed大学医院ICU。在这个人口死亡率评估在两个连续的12个月时间内。在第一个时间间隔内,医生没有训练在危重病医学人员ICU;在第二次间隔,正式训练在ICU重症监护人员。虽然在年龄和疾病的严重程度差异相似,患者组的死亡率显著降低重症治疗等(74%与57%;P< 0.01)(22]。

与高强度相关的改善结果ICU人力资源不仅限于医疗ICU,还包括神经外科ICU (30.- - - - - -32]。例如,神经损伤患者的经验更好的临床结果在icu重症由等治疗时使用高强度模型(32]。Dimick et al。31日)评估日常轮之间的关系由一个ICU医生和肝切除术后病人的死亡率。数据从卫生服务成本获得审查委员会对所有成年患者肝切除术(n= 569)在马里兰州1994年和1998年之间,这些数据结合ICU人力资源从问卷调查获得数据(31日]。在这项研究中,在医院住院死亡率为1.5%,每天轮以7.8%的ICU医生和那些没有()。医院成本和术后并发症也更高,当一个ICU医生没有执行日常巡逻。类似的结果也出现食管切除术后(30.]。此外,普罗诺沃斯特et al。15]分析了出院数据从2987年46医院icu提供保健病人经历了腹主动脉手术。作者用问卷调查收集数据在ICU的组织特点,人员包括医生、护士人员,和其他保健的过程。在多变量分析中,没有日常轮的ICU医生是独立与三倍的风险增加相关的死亡率(优势比,3.0;95%可信区间,1.9 - -4.9)15]。Nathens et al。33)使用数据从一个大型多中心前瞻性群组研究评估的影响ICU人力资源(开放与intensivist模型)住院创伤相关死亡率。使用一个intensivist模型(即icu。,closed unit) were staffed by an ICU service team led by an intensivist or comanaged with a physician board certified in critical care. In open ICUs, the surgeon assumed postoperative care and continued with clinical responsibilities outside the ICU [33]。患者基线特征的差异调整后,存在一个intensivist与大量减少住院死亡率。死亡的相对危险度为0.78(0.58 - -1.04)患者在ICU使用intensivist模型(33]。一项研究未能证实重症的好处等不包括分析ICU医生人员或强度的一个多学科小组对临床结果的影响(34]。

尽管一些研究已经评估高强度的影响ICU人员在医学和外科ICU,很少有研究调查其影响冠心病监护单位(CCUs)。近年来,CCUs经历了大幅提高危重患者noncardiovascular疾病,和这种人口结构的改变可能影响临床结果(35]。根据这一新趋势CCUs长期危重病人接受治疗,有必要探索高强度的影响在CCUs人员。此外,鉴于证据支持结果的改善icu重症为首等,越来越多的需要intensivist-trained心脏病学家和急救护理培训的发展路径在当前心血管奖学金项目(35]。

4所示。成本效益

金融约束对医院的医疗改革法案创建了立即需要一个更高效的系统提供急救护理。此外,老年人和长期危重病人的人口增长将越来越多地要求在他们成年后关键的护理服务。高强度IPS的好处包括提高质量指标通过有时实践和成本节约医院通过减少ICU洛(36]。

重症监护室洛杉矶是一个重要的变量时要考虑测量高强度IPS的成本效益,因为它是一种可改变的因素有很强的关联成本和护理质量。例如,长期ICU洛杉矶与hospital-related ICU谵妄等并发症,院内感染、褥疮(22,30.- - - - - -33,37]。同样,减少ICU洛杉矶会导致大量医院的成本效益,因为还款利率长期ICU招生通常不到ICU服务的成本。实验室测试的成本、过程和ICU中使用专门的药物可以显著。此外,低强度IPS模式与滥用这些资源(38]。

越来越多的高强度的报告显示,实现ip与减少ICU洛(22,27,29日- - - - - -37]。提高护理质量,减少不恰当的招生,避免ICU-related并发症,护理快放电,和更少的碎片都造成这一观察(22,27,29日- - - - - -37]。家et al。(那29日]表明,实现高强度的IPS模式照顾病危的癌症患者与减少ICU洛杉矶和其他质量指标的改善。在这个回顾性队列研究中,进行了超过3年时间,作者测量全因死亡率和洛杉矶在ICU的患者,之前和之后的实现高强度IPS模式。一年一度的全因死亡率下降了大约12%,并从ICU病人出院的平均洛活着降低了38%(4.26天2.63天)。希金斯et al。36)调查的因素导致长时间呆在ICU和医院。使用数据从34 ICU 27家医院参与健康影响项目在1998年期间,作者发现,患者没有全职ICU医生参与护理更有可能ICU停留更长。同样,Dimick et al。30.)增加了73%在美国(7天)病人食管切除术在icu intensivist人员。这一发现表明,减少ICU LOS IPS是一种可改变的因素。此外,普罗诺沃斯特et al。18)演示了在一个荟萃分析洛当一个高强度的减少人员配备模型采用14的17项研究包括在他们的系统评价。

医院的财政激励来实现高强度IPS模式与运行质量的激励。博克梅厄et al。39)在2001年的分析估计,如果超越标准采用ICU护理,医院净储蓄小医院的范围从800000美元至340万美元的大型设施。同样,Dimick et al。30.]表明,每天轮由一个ICU医生与减少有关洛杉矶,降低医院的成本,降低术后并发症。作者研究了医院洛杉矶、死亡率和医疗费用366经历了食管切除术的病人。数据来自35医院从1994年到1998年四年时间。调整后对不同医院的特点和病例组合,作者发现医生缺乏日常轮的培训急救护理与增加73%医院洛杉矶和医院总成本增加61%达8839美元,超过平均成本(30.]。此外,普罗诺沃斯特et al。4)报道,510000到330万美元的储蓄为6 - 18-bed ICU时可能“诱导多能性”标准会见了超越需求。

5。姑息治疗融入护理至关重要

诊断为慢性患者重要的流行疾病继续增长,尽管ICU资源的大量投资,他们的临床结果依旧贫穷40- - - - - -44]。最近的估计表明,慢性患者照顾的年度成本至关重要的疾病超过200亿美元(42]。由于终端和长期的渐进性质至关重要的疾病,对这些病人临终关怀经常发生在加护病房设置(40,41,43,44]。州和联邦机构正在集中注意力临终关怀,因为overutilization医院ICU资源在过去6个月的生活被用作特定于提供程序的性能(一个标记http://www.health.ny.gov/professionals/patients/patient_rights/palliative_care/information_act.htm)[44]。越来越多的文献表明,几个因素决定的“老年医保”开支在临终关怀,包括病人的特点,医生实践模式,和地理44]。应用VBP授权这一人群将伟大的挑战医院和医生提供者,如果始终可用的替代治疗方案,对患者和他们的家庭在他们进入加护病房或早在ICU。

纳尔逊et al。41)描述两个临床模型、协商和整合将姑息治疗引入关键的护理服务。供应商的协商模型采用一个团队与专业的培训在缓和医疗建议患者,他们的家庭和其他卫生保健专业人员在临终关怀的选项。在这种方法中,病人被认为风险最高为贫困的结果选择咨询(41]。相比之下,综合模型包含了姑息治疗的原则实践的综合ICU小组的范围,和姑息治疗过程措施应用于患者扩展长度保持的41]。

随着姑息治疗变得坚定危重病医学作为另一个学科,其好处病人和家庭将会完全实现。然而,即使在其规划发展的早期阶段,将缓和医疗集成到急救护理改善临床结果。柯蒂斯et al。40)执行一个前后对照研究来评估是否提高临终关怀的知识在ICU临床医生与死亡和垂死的质量评估与ICU病人的家庭和ICU护士和洛杉矶。虽然作者没有发现显著改善family-assessed死亡或在家庭满意度护理质量,nurse-assessed死亡的质量显著提高。此外,减少ICU和洛杉矶的医院都与增强的临终关怀知识(40]。

6。实现的障碍

在全国范围内实现跨越式倡议的“诱导多能性”已从许多医院和医生遇到了阻力。增加的成本与招聘有关重症训练等构成了重大障碍。此外,行政壁垒和劳动力缺乏足够的医生共同限制intensivist项目的广泛接受。卡恩et al。45)调查了72家医院在美国识别障碍实现抽的“诱导多能性”标准。的47个医院回应,只有21 ICU可以识别一个重症监护病房主任。受访者与ICU,不符合的超越标准IPS援引以下原因:缺乏ICU工作人员组织(例如,缺乏ICU董事),损失的收入,增加了医院的成本管理。虽然行政成本是一个主要的障碍实现Leapfrog-compliant IPS模式在很多医院,生活方式的改变似乎是限制个人之间接受医生的一个重要因素。例如,重症义务小时等经常需要轮班工作,提高重症倦怠之间的关系等。intensivist倦怠有关的其它因素包括组织等因素之间的关系医生和他或她的导演,其他同事,和护士。ICU董事必须认识到这些问题,努力改善工作环境,减少工作负载(即。,减少重症patient-to-intensivist比率)和为员工提供学术机会等。其他选项,应该探索减少医生倦怠包括增加的可用性在ICU的医师,创建一个重症监护医学的主要特色,并创建一个证书路径在重症监护急诊医学医生(46,47]。

随着毕业的授权限制居民工作时间,重症的需求等将继续上升。高强度IPS人员配备模型需要24/7的保险计划,晚上和周末报道的员工通常需要额外的全职等价物。此外,质量和病人安全的规定由医疗改革可能会加重当前intensivist短缺。安格斯et al。9)预计,到2020年将有22%的差额重症监护专家小时要求相比最大小时提供。这个缺口将会增加到2035年的35%。联邦政府和私人部门都必须保证关键的护理服务,并提供有竞争力的薪酬激励措施吸引医生专门从事急救护理。

技术的进步可以帮助克服的障碍限制在intensivist劳动力。对于许多医院远程医疗,促进不同地点之间的音频和视觉信息电子交换,可能是另一种提高intensivist全职等价物。越来越多的文献支持使用这种技术来提高效率提供急救护理。‘et al。48]研究了远程医疗的应用在两个成人icu改善临床结果。在1999 - 2001年间共有2140名患者参与研究,和远程医疗服务是利用从中午到每天早上7点(19小时)为6个月。临床和经济表现都是在此期间监测。作者发现ICU洛杉矶与远程ICU护理短(3.63天;比没有95% CI, 3.21 - -4.04天)(4.35天;95%置信区间,3.93 - -4.78天)。观察到的减少在美国似乎归因于低可变成本和更高的医院收入。研究还证明了降低ICU病人死亡率:9.4%与远程ICU护理而12.9%不48]。最近的一项研究莉莉et al。49)还表明,实现远程医疗与死亡率降低ICU和洛杉矶。这些技术的广泛使用将需要联邦政府合作,行业和医疗行业。

医疗改革可能解决克服的金融和文化障碍普遍实现跨越式IPS的标准。虽然最初的投资在一个高强度IPS模式可能是重要的,可能增加收入和质量显然是一个长期的受益。进一步的研究调查高强度的长期财政福利人员配备模型可能需要激励医院管理者实现改变。

7所示。结论

高强度IPS的好处是清晰和及时适应,鉴于最近的卫生保健政策的变化。医疗改革有高标准要求病人护理,实施价值补偿,并建立了临床结果的透明度。实现高强度的IPS模式(例如,超越模型)似乎是一个划算的方式来应对这些挑战。越来越多的文献支持高强度的成本效益ICU人力资源在医疗和外科ICU;然而,需要前瞻性研究来验证这些观察。大的变化仍在在美国医院ICU人力资源模型。文化和行政壁垒防止高强度ICU人力资源在全国范围内实现模型。在供应商层面,不愿放弃其他医生临床决策,尽管改善健康状况,实现高强度IPS模型是一个主要的障碍。克服这些障碍需要医院管理和卫生保健专业人员之间的合作努力。在学术中心,限制居民工作时间可能会导致更大的支持高强度IPS模式。 The relationship between IPS and clinical outcomes requires further study to identify specific patient and system factors that are related to health outcomes. Moreover, the impact of the LFG standard for IPS in CCUs must be explored.

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