老年人颈动脉支架植入术的远期疗效和安全性:一项中国单中心研究

摘要

与颈动脉内膜切除术相比，颈动脉支架植入术(CAS)在老年患者中具有较高的围手术期风险。为了验证CAS与栓塞保护在老年患者中的长期安全性和有效性，我们回顾了2003年1月至2010年3月在中国某大型大学医院神经内科治疗的颈动脉狭窄患者的医疗记录。我们纳入有症状、中度或重度颈动脉狭窄的动脉粥样硬化病因(排除其他病因)，改良Rankin评分≤3分，接受CAS而非颈动脉内膜切除术的患者。研究的临床终点是卒中复发和全因死亡。本研究纳入的84例患者(中位随访时间为8.08年)根据手术时的年龄进行分层(<70岁vs.≥70岁)，组间基线特征无显著差异。14例(16.67%)有明确临床终点的患者中，4例(7.14%)年龄<70岁，10例(35.71%)年龄≥70岁。）.总死亡率为14.29%(12/84)，年龄<70岁和≥70岁的患者分别有3例(5.36%)和9例(32.14%)死亡( ）.死于心脏病和癌症的人最多。两组在卒中复发、残疾评分或支架内再狭窄率(堵塞≥50%)方面没有差异，但年龄≥70岁的患者有较高的死亡率(优势比，8.3684;95%置信区间，2.048-34.202; )，年龄是死亡的独立危险因素(优势比20.054;95%置信区间3.094-129.987，）.在西南地区老年患者中，CAS可以有效预防卒中复发，且不增加卒中相关死亡风险，但全因死亡风险较高，年龄是独立的危险因素。谨慎选择患者是治疗症状性颈动脉狭窄的关键。

1.介绍

脑血管病发病率的逐渐上升反映了许多人群的老龄化趋势。脑血管死亡已成为全球三大疾病相关死亡原因之一。大约15%到20%的缺血性中风是由颈动脉狭窄引起的[1］．颈动脉狭窄有三种治疗方法，特别是颈动脉起始段狭窄;这些选择包括药物治疗、颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架植入术(CAS)。目前认为经CAS或CEA的颈动脉重建术可将新卒中的发生率降低5%-12% [2］．许多比较研究已经评估了CEA和CAS的结果，包括:支架植入术和血管成形术对内膜切除术高危患者的保护(SAPPHIRE)试验;症状性严重颈动脉狭窄患者动脉内膜切除术与血管成形术的比较研究(EVA-3S)支架保护血管成形术与颈动脉内膜切除术(SPACE)研究;国际颈动脉支架置入研究(ICSS);颈动脉血管重建术、内膜切除术与支架置入试验(CREST) [3.- - - - - -6］．既往研究均报道CAS治疗的患者卒中风险较高，但心肌梗死发生率较低，且CAS与CEA的长期预后差异无统计学意义。

在我国，CAS应用广泛，血运重建术在老年人群中的安全性和有效性已成为各种研究的重点。一个荟萃分析7]的EVA-3S试验、SPACE研究和ICSS纳入了一项基于年龄的亚组调查，结果显示，高龄患者(年龄≥70岁)经CAS治疗后120天的卒中或死亡风险是经CEA治疗后的两倍。佳洁士(8研究发现，随访4年的CAS和CEA结果相似的年龄阈值是卒中风险64年，而主要终点风险70年。或30天围手术期死亡或随访至4年的同侧中风)。目前认为CAS和CEA的预后与年龄密切相关，在老年患者中，CAS相关的风险大于CEA相关的风险。因此，在本研究中，我们旨在评估CAS在老年人中的长期疗效和安全性。为此，我们回顾性分析了中国西南地区某一机构治疗颈动脉狭窄患者的医疗记录，分析了卒中复发、全因死亡、致残发生率以及CAS后120天内支架内再狭窄率。

2.方法

2．1．患者与研究设计

手稿中描述的所有患者都提供了接受手术的知情同意。我们放弃了知情同意的要求，因为我们的研究是回顾性的，并且没有提供可识别的数据。在回顾医疗记录(包括基线和临床特点),这项研究的候选人招募从有症状的患者,温和,或严重颈动脉狭窄与动脉粥样硬化的病因、治疗2003年1月至2010年3月的西南医院神经病学它隶属于第三军医大学。狭窄程度参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准确定[9］．本研究仅纳入改良Rankin Scale (mRS)残疾评分≤3、因技术、手术相关原因(如CEA无法进入的解剖部位狭窄)或患者拒绝接受CAS而不接受CEA的患者。残疾评估mRS，得分< 1表示无明显残疾，得分6表示死亡。非动脉粥样硬化性狭窄患者，如动脉炎或主动脉夹层，被排除在外。

回顾性回顾医疗记录收集了流行病学变量(如年龄和性别)、脑血管疾病的经典危险因素(高血压、糖尿病、缺血性心脏病、饮酒和吸烟)和卒中复发的危险因素(多发性动脉狭窄和斑块不稳定)的数据。由于本研究旨在验证CAS在老年人中的安全性和有效性，因此将患者按手术年龄进行分层(<70岁vs.≥70岁)。比较两组基线特征和终点发生率，评估CAS后长期死亡的潜在危险因素。

2．2．临床端点

本研究分析的临床终点是卒中复发(任何卒中)、死亡，以及术后120天(直到随访结束)卒中或死亡的联合终点。脑卒中被定义为由颅内血管紊乱(缺血或出血)引起的急性局灶性神经功能缺损，症状持续超过24小时。视网膜缺血导致的视力丧失持续时间超过24小时也被认为是中风的终点。支架内再狭窄定义为梗阻≥50%的狭窄。

2．3.程序

门诊神经科医生对患者进行随访，监测卒中复发(同侧或对侧)，并根据mRS评分评估功能结果。对于随访中死亡的患者，记录死亡时间、死亡原因等相关临床信息。颈动脉超声检查由超声检查人员进行。如怀疑再狭窄，则行ct血管造影或数字减影血管造影确认。

２.４.统计分析

所有分析都使用SPSS统计软件包22.0版(IBM公司，Armonk, NY, USA)进行。年龄数据呈非正态分布，以中位数(四分位数间差异)表示。频率(%)用来代表计数数据，包括年龄和狭窄严重程度分布，以及高血压、糖尿病、饮酒、缺血性心脏病、吸烟、多发狭窄、斑块不稳定、死亡、缺血性卒中和mRS评分< 2。采用Fisher精确检验和卡方检验来评估两组患者在基线特征和临床终点方面的差异，两组患者在手术时年龄(<70岁vs.≥70岁)。使用单变量和多变量logistic回归分析评估死亡的潜在危险因素，包括年龄组、性别、高血压、糖尿病、饮酒、缺血性心脏病、吸烟、多发性狭窄、狭窄严重程度和斑块不稳定;结果以优势比(OR)表示，95%可信区间(95% CIs)。在所有的分析中，显著性水平被设为值< 0.05。

3.结果

3．1.基线特征

根据纳入和排除标准纳入候选的98例患者中，84例具有完整的临床和随访资料，因此被纳入研究。在我们的研究样本中，中位年龄为65岁(四分位数范围，20-26岁)，66例患者(78.57%)为男性，28例患者手术时年龄大于70岁。颈动脉狭窄危险因素及相关疾病分布见表1．高血压55例(65.48%)，糖尿病15例(17.86%)，冠心病8例(9.52%)，多发性狭窄19例(22.62%)，不稳定斑块62例(73.81%)。<70岁患者与≥70岁患者基线特征差异无统计学意义。


特征		总计	年龄< 70岁(）	年龄≥70岁(）	χ²__	价值

性	男性	66例(78.57%)	44 (78.57%)	22 (78.57%)	< 0.001	> 0.999
高血压		55 (65.48%)	36 (64.29%)	19 (67.86%)	0.105	0.746
糖尿病		15 (17.86%)	10 (17.86%)	5 (17.86%)	< 0.001	> 0.999
酒精消费		24 (28.57%)	15 (26.79%)	9 (32.14%)	0.263	0.608
缺血性心脏病		8 (9.52%)	4 (7.14%)	4 (14.29%)	/	0.431
吸烟		40 (47.62%)	30 (53.57%)	10 (35.71%)	2.386	0.122
多个狭窄		19 (22.62%)	12 (21.43%)	7 (25.00%)	0.136	0.712
狭窄程度	温和的	46 (54.76%)	33 (58.93%)	13 (46.43%)	1.177	0.278
狭窄程度	严重的	38 (45.24%)	23 (41.07%)	15 (53.57%)
斑块	不稳定	62例(73.81%)	42 (80.77%)	20 (74.07%)	0.472	0.492

根据手术年龄对患者进行分层(<70岁vs.≥70岁)。两组基线特征无差异(）.数据以事件的数量(频率)给出。†:根据卡方检验的统计;/:不χ ²值被发现;^∗：费雪精确检验的值不适合卡方检验。

3．2．临床端点

中位随访期为8.08年(四分位区间为6.83-10.45年;最大，14.1年)，mRS评分< 2的患病率、卒中复发或再狭窄率两组间无显著差异。然而，老年患者(≥70岁)的死亡和卒中或全因死亡的联合临床终点发生率较高。共有14名患者(16.67%)经历了联合临床终点(任何脑卒中或全因死亡)。其中，56例<70岁患者中有4例(7.14%)发生卒中，28例≥70岁患者中有10例(35.71%)发生卒中或死亡。）.共死亡12例(14.29%)，其中<70岁3例(5.36%)，≥70岁9例(32.14%)，提示高龄与死亡率升高相关( ）.84例患者中3例复发(3.57%);其中，56例<70岁患者中有1例(1.79%)发生卒中复发，28例≥70岁患者中有2例(7.14%)发生卒中复发( )，提示高龄与卒中复发率增加无关。mRS评分< 2(不超过轻度残疾)的患病率在<70岁和≥70岁患者中相似(28.57% vs. 35.71%; ）.在门诊随访的72例患者中有2例(2.78%)发生梗阻≥50%的支架内再狭窄。在手术时年龄<70岁的患者中，1例(1.18%)发生支架内再狭窄，>70%堵塞;在年龄≥70岁的患者中，有1例(5.26%)发生支架内再狭窄，梗阻约为60%2）.


端点	总计	年龄< 70岁(）	年龄≥70岁(）	χ²__	价值

中风或死亡	14 (16.67%)	4 (7.14%)	10 (35.71%)	/	0．002^∗
死亡	12 (14.29%)	3 (5.36%)	9 (32.14%)	/	0．002^∗
中风	3 (3.57%)	1 (1.79%)	2 (7.14%)	/	0.256^∗
mRS评分< 2	26 (30.95%)	16 (28.57%)	10 (35.71%)	0.446	0.504
再狭窄#	2 (2.78%)	1 (1.89%)	1 (5.26%)	/	0.460^∗

根据手术年龄对患者进行分层(<70岁vs.≥70岁)。数据以事件的数量(频率)给出。mRS:改良Rankin量表;#: 12例被排除在这个亚组分析之外，因为死亡发生在其他终点之前(<70岁，；≥70岁）;†:根据卡方检验的统计;/:不χ ²值被发现;^∗：费雪精确检验的值不适合卡方检验。

3．3.死亡的危险因素

单变量logistic回归分析显示，与<70岁的患者相比，≥70岁的患者死亡风险更高(OR = 8.3684, 95% CI = 2.048-34.202, 95% CI = 2.048-34.202)。 )(表3.）.为了确定死亡率的独立危险因素，使用以下变量构建多变量logistic回归模型:年龄、性别、高血压、糖尿病、饮酒、缺血性心脏病、吸烟、多发性狭窄、狭窄严重程度和斑块不稳定性。分析显示，年龄是死亡的唯一独立危险因素(OR = 20.054, 95% CI = 3.094-129.987，）.


风险因素		总计	生存n（%）	死亡n（%）	单变量逻辑回归			多变量逻辑回归
风险因素		总计	生存n（%）	死亡n（%）	或(95%置信区间)	瓦尔德χ²‡	价值	或(95%置信区间)	瓦尔德χ²§	价值

年龄、年	< 70	56	53 (94.64)	3 (5.36)	参考			参考
年龄、年	≥70	28	19日(67.86)	9 (32.14)	8.368 (2.048 - -34.202)	8.748	0.003	20.054 (3.094 - -129.987)	9.887	0．002
性	男性	66	57 (86.36)	9 (13.64)	参考			参考
性	女	18	15 (83.33)	3 (16.67)	1.267 (0.305 - -5.267)	0.106	0.745	0.398 (0.032 - -4.998)	0.510	0.475
高血压		55	48 (87.27)	7 (12.73)	0.700 (0.201 - -2.438)	0.314	0.575	1.263 (0.219 - -7.285)	0.068	0.794
糖尿病		15	13 (86.67)	2 (13.33)	0.908 (0.177 - -4.645)	0.014	0.907	2.573 (0.203 - -32.634)	0.532	0.466
酒精消费		24	22日(91.67)	2 (8.33)	0.455 (0.092 - -2.249)	0.934	0.334	0.732 (0.072 - -7.448)	0.069	0.792
缺血性心脏病		8	7 (87.50)	1 (12.50)	0.844 (0.094 - -7.547)	０．０２３	0.880	0.477 (0.027 - -8.282)	0.258	0.611
吸烟		40	37 (92.50)	3 (7.50)	0.315 (0.079 - -1.261)	2.664	0.103	0.524 (0.065 - -4.241)	0.366	0.545
多个狭窄		19	17 (89.47)	2 (10.53)	0.647 (0.129 - -3.246)	0.28	0.597	0.472 (0.059 - -3.773)	0.501	0.479
狭窄程度	50 ~ 69%	46	40 (86.96)	6 (13.04)	参考			参考
狭窄程度	70 ~ 99%	38	32 (84.21)	6 (15.79)	1.250 (0.368 - -4.248)	0.128	0.721	0.859 (0.131 - -5.647)	0.025	0.874
斑块#	不稳定	62	53 (85.48)	9 (14.52)	1.274 (0.248 - -6.538)	0.084	0.772	1.950 (0.17 - -22.334)	0.288	0.591

根据手术年龄对患者进行分层(<70岁vs.≥70岁)。老年患者(年龄≥70岁)死亡率较高(OR = 8.3684, 95% CI = 2.048-34.202，)，年龄为独立危险因素(OR = 20.054, 95% CI = 3.094-129.987，）.或:优势比;95% CI: 95%置信区间;‡:瓦尔德χ ²对于单变量logistic回归;§:瓦尔德χ ²多变量logistic回归。

3．4．存活时间和死亡原因

在研究期间发生了12例死亡。死亡的9例老年患者(年龄≥70岁)中，1例CAS后生存时间小于1年，6例生存时间大于3年，1例生存时间大于10年。在手术时年龄≥70岁的患者中，死因为心脏病的有5例，死因为癌症的有3例，只有1例死亡原因不同(既非心脏病也非癌症)(图)1）.

4.讨论

颈动脉狭窄是缺血性卒中最重要的原因之一，是缺血性脑血管事件的独立危险因素[10］．颈动脉狭窄目前有三种主要的治疗策略(药物治疗、CEA和CAS)，各有优缺点。CAS在中国人群中已被广泛应用，以往的研究大多证实了其安全性和有效性，但值得注意的是，此类研究主要集中在CAS与CEA结果的比较分析。有几项试验报告称，CAS组围手术期中风风险高于CEA组[4- - - - - -6］．在波峰11，与CEA患者相比，接受CAS治疗的患者围手术期卒中发生率较高，但心肌梗死发生率较低。另一方面，对CREST参与者的长期随访数据(10年)进行分析[12]显示CAS和CEA在这些终点的风险方面没有显著差异。此外，即使在伴有严重冠状动脉疾病或房颤的患者中，CAS也被报道与CEA相比相对安全[13- - - - - -15］．因此，CAS和CEA可能具有明显的优势，只有在仔细评估每个患者的具体情况后才能做出选择[16，17］．

最近的研究评估了CAS的长期结果(中位随访1.2-7.4年)，发现在某些终点的发生率方面，CAS和CEA存在一些差异，但这些差异并不显著。颈动脉和椎动脉腔内血管成形术研究(CAVATAS) [18]、太空试验[19]和EVA-3S试验[20.]，任何脑卒中或围手术期死亡的联合临床终点发生率在CAS接受者中分别为29.7%、9.5%和11.1%。在蓝宝石试验中[3.]，心肌梗死、脑卒中或死亡的发生率为32.0%。在波峰11]，接受CAS的患者手术前后(心肌梗死、卒中或死亡)或手术后终点(同侧卒中)的发生率在5年生存率组为9.0%，10年生存率组为13.4%。女性(21]报道的卒中复发率为6.4%，高于本研究发现的卒中复发(任何卒中)联合临床终点或全因死亡的发生率;此外，我们研究的许多患者在CAS后没有明显的残疾，这反映在mRS评分< 2的高患病率(表)2）.

一项包含2716例患者、中位随访62个月的5项随机对照试验的meta分析得出，支架内再狭窄与CAS后卒中复发可能存在相关性，> 70%堵塞再狭窄的发生率为10% [22］．在我们的研究中，在门诊随访的72例患者中，只有2例出现支架内再狭窄，> 50%堵塞，两组之间没有显著差异(手术年龄<70 vs.≥70年)(表)2）.这些结果证实了CAS的长期安全性和有效性。

一些数据表明，老年患者应该接受CEA治疗，与CAS相比，在该患者群体中，CEA的风险更低。一个荟萃分析7研究发现，在年龄≥70岁的患者中，CAS的估计120天中风或死亡风险是CEA的两倍(12% vs. 5.9%， or = 2.04, 95% CI = 1.48-2.2，相互作用; 这一趋势)。每方案分析显示，≥70岁患者的30天卒中或死亡率估计分别为10%和4% (or = 2.1, 95% CI = 1.5-3.1; 分类交互; 趋势相互作用)。因此，meta分析的作者认为，对于症状性颈动脉狭窄的治疗，年龄≥70岁的患者应避免行颈动脉导管辅助治疗，而年龄<70岁的患者行颈动脉导管辅助治疗和CEA均可能是安全的。CREST的4年随访数据[8]显示，在64岁以下的患者中，CAS和CEA在卒中复发方面的结果相似，手术时，中风和死亡的风险随年龄每增加10年而增加。我们发现<70岁和≥70岁患者的死亡率有显著差异。单变量logistic回归也提示老年患者(年龄≥70岁)死亡风险较高。最后，多变量logistic回归显示，年龄是死亡的唯一独立危险因素(表)3.）.我们目前的研究结果与这些既往数据一致，即与<70岁的患者相比，年龄≥70岁的患者死亡率更高，卒中复发(任意卒中)或全因死亡的联合临床终点发生率更高。然而，在我们的研究中，除死亡率外，没有其他变量显示组间显著差异，包括卒中复发率、mRS评分< 2的患病率和支架内再狭窄发生率(表)2）.

在分析了有关死亡原因的数据后(图1)，我们发现在本研究的老年患者中，9例死亡中有5例死于心脏病，3例死于癌症。心脏病是这些患者最常见的死亡原因，是因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病，颈动脉狭窄的患者更容易发生缺血性心脏病，更容易发生心脏并发症。癌症成为这些患者第二大常见死因的原因是，癌症的发病率在老年人口中较高。本研究中没有患者死于中风。除1例术后1年内死亡外，其余研究期间死亡的11例患者生存时间较长，6例生存3年以上，1例生存10年以上。有几个因素可能解释年龄≥70岁患者死亡率的增加，如随访时间(从已经接近平均预期寿命的年龄开始，中位数为8.08年)和年龄相关并发症的流行。我们的结果表明，虽然老年患者有较高的死亡率，但在预防中风复发和尽可能多地保持残疾方面，高龄并没有显著影响CAS结果。

先前报道的经股CAS在老年患者中的不良预后可能是由于主动脉干和主动脉上血管粥样硬化引起的特定变化。经椎体侧脑室介入血流逆转脑保护可避免此类不良影响，且该策略对年龄≥70岁的老年患者可能具有更高的长期安全性和有效性[23］．因此，提高人员培训和技术、栓塞保护的使用以及谨慎的患者选择可能有助于降低老年人CAS术后的死亡风险。

本研究有一定的局限性。首先，研究对象是从单一机构招募的。其次，样本太小。第三，我们的研究仅限于CAS接受者。此外，在研究期间(2003-2006)我科收治的部分患者因随访丢失或随访评估资料缺失而未纳入研究。

5.结论

在中国西南地区的老年患者中，中至重度颈动脉狭窄CAS可有效预防卒中复发，且不增加卒中相关死亡风险，但与全因死亡率增加相关。年龄是CAS术后死亡的独立危险因素。在老年患者中，颈动脉狭窄CAS后死亡的主要原因是心脏病和癌症。症状性颈动脉狭窄患者的治疗应根据每个病例的具体情况进行选择。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

文澜和王素霞对这项工作贡献相同，应该被认为是共同第一作者。

资金

国家自然科学基金项目(no . 81471194);西南医院“军事医学与损伤治疗临床新技术”项目(no . SWH2016JSZD-02, no . SWH2016JHJC-03, no . SWH2016JSTSYB-23)资助。关键词:岩石力学，损伤，损伤应变，有限元分析

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行为神经学

卒中后神经行为的治疗策略:从分子到细胞

摘要