用Watchman装置和Amplatzer心脏塞封堵左心耳的安全性和有效性比较:俄罗斯国家登记的结果

摘要

目的．这种多中心，前瞻性注册表评估了左心房阑尾闭塞（LaAO）的比较安全性和疗效，使用守望者设备（WD）和肿块心脏塞（ACP）在现实世界临床实践中的非衰高性颤动（NVAF）中的患者俄罗斯。方法．该研究包括来自200名连续NVAF患者的数据（ 年龄，44.5%为女性，中位CHA2DS2VASc 4例，中位has-出血3例) ）或机场核心计划( ）从2015年9月到2017年12月在俄罗斯的5个医疗中心。主要安全终点是过程相关的主要不良事件，初级疗效终点是血栓栓塞事件，装置血栓形成，出血事件的复合，并且在12个月的随访期间未解释的死亡。结果．ACP患者92例(100%)，WD患者105例(97.2%) ）.在12个月时，初级安全终点发生在6.5％的ACP组中，WD组没有事件（6.5％与0％， ）.在12个月的随访中，8.3%的WD组患者出现了主要疗效终点( ）1.1％的ACP组患者（ ）（ ）.结论．在这个多中心前瞻性注册中，LAA闭合伴WD与非瓣房颤患者的血栓栓塞事件发生率显著升高相关。接受ACP的患者发生了更多与手术相关的重大不良事件。然而，需要进一步的多中心研究来评估这些发现。

1.介绍

众所周知，缺血性中风是心房颤动(AF)患者死亡和残疾的主要原因[1］．左心房附属物（LAA）是超过90％的非血管AF（NVAF）患者的血栓形成来源[2]并且从系统性循环中排除LAA可能会阻碍血栓形成[3.］．几项研究表明，经截觉表LaA闭塞（LaAO）可以是NVAF患者口服抗凝治疗（OAC）的替代血栓（TEO）和出血事件的高风险[4.］．

目前的血管内LAAO闭合装置按LAA闭合原理分为“塞”、“安抚器”和“结扎”三大类[4.］．插头原理是通过Laao器件叶或伞阻挡LAA的颈部，例如守望者设备（WD）[5.］．除了器件叶/伞（Amplatzer心脏插头（ACP），Amplatzer Amulet放大器[6.])。LAA颈部完全结扎是结扎装置(LARIAT)闭合的机制[7.］．

然而，使用WD和ACP的LAA闭合的比较安全性和疗效的数据仅限于几个中枢研究[8.那9.］．

该登记处旨在评估WD的安全性和疗效与ACP在多中心研究中NVAF患者的血栓栓塞事件预防和不良事件的ACP。

2.方法

这项多中心、非随机前瞻性登记数据包括200例连续非瓣房颤患者的数据，这些患者使用WD ( 那WD组)或ACP ( 那ACP集团）从2015年9月到2017年12月，在俄罗斯的5个医疗中心，在国家导管的LAAO计划的框架内。WD（波士顿科学，Natick，Massachusetts）和ACP（圣裘德医疗，圣保罗，MN，美国）是俄罗斯联邦联邦服务批准的劳动力监测批准的唯一Laao设备。登记委员会最初由民族伦理委员会批准，并在每个中心的当地道德委员会之后。书面知情同意书是从入学前的所有患者获得的。

纳入标准为 多年来，NVAF， 那出血性事件高风险，不符合药理学OAC治疗。排除标准为显著的二尖瓣病变、左室射血分数 那有全身血栓形成的倾向，以及严重的合并症。

行术前经食管超声心动图(TEE)排除LAA血栓形成并评估LAA尺寸。LAAO程序在异丙酚持续静脉镇静或气管插管全身麻醉下进行。经隔穿刺在TEE指导下使用8fr经隔鞘(通常为SL0, St. Jude Medical)和brokenbrough针进行。经间隔穿刺时静脉注射肝素(靶激活凝血) ）.将尾纤导管前进，在0.035英寸的J倾斜导丝进入LAA，并且在几种视图中进行了LAA血管造影，以便更好地评估LAA解剖学。根据TEE和LAA的血管造影测量，将器件尺寸选择为大于着陆区直径的10-20％4.］．之后，取决于操作员，将刚性的J倾斜导丝插入远端Laa或左侧肺静脉中。转闭鞘被交换到适当的递送系统，并且通过输送系统向LAA推进封堵器。部署之后，通过TEE（包括彩色流多普勒）和血管造影评估LAA闭合的装置位置，压缩等级和完整性。进行荧光透视和TEE引导下的拖轮测试以确认装置稳定性[4.那6.］．

在两个诊所，WD或ACP可用于LAAO植入。在其他三个诊所，WD和ACP同时使用，器械的选择取决于操作者的偏好。

后期抗血栓形成策略由医生自行决定。

根据建立的注册方案收集患者的基线特征、程序和随访数据。患者在入组后45天、3个月、6个月和12个月进行随访。在45天和6个月时进行诊断TEE，以评估LAAO装置的位置、心房表面的平滑度和是否存在残余漏。在每次随访时，收集有关临床事件和医疗保健利用的数据。

主要安全终点包括与程序相关的主要不良事件（心包积液，心脏铺位，装置栓塞和程序/设备相关死亡）。初级疗效终点是TEO，器件血栓形成，出血事件和12个月随访期间未解释的死亡的复合物。次要终点是成功的Laao植入率和6个月T恤的显着（≥5mm）的发病率。

2.1。统计分析

学习参与者的数量（ ）由政府资助的审判特征预定义。将连续变量呈现为 （SD），中位数（ME）和局部范围（IQR），分类变量 - 作为频率。两组之间的比较与Mann-Whitney进行检验，卡方检验，以及适当的双侧Fisher精确检验。采用Spearman相关检验评价两种LAA大小测量方法之间的关系。使用Kaplan-Meier分析和log-rank检验来估计主要终点。在可能的情况下，使用Cox比例风险模型评估既往LAAO手术经验对主要终点的影响:计算风险比(HR)和95%置信区间(CI)。小动物——一张长有值≤0.05被认为是显着的。使用STATA V15.0进行统计分析，适用于Windows（Statacorp，USA）。

结果

３.１.患者和程序特征

来自5名医疗中心的NVAF患者，使用WD接受Laao植入（ ）和机场核心计划( )，于2015年9月至2017年12月期间连续招募。所有研究参与者的平均年龄为 年;女性略微少于男性（44.5％）。在年龄中没有观察到显着差异（ vs。 那 ）性别(女性45.4% vs. 43.5%， ）两组之间。WD组合并动脉高血压(AH)患者的百分比显著高于WD组(90.7% vs. 76.4%)， )，充血性心力衰竭(CHF)的频率(59.3 vs. 80.4， )，先前的缺血性卒中（19.4与32.6， ）-in acp组。cha.₂DS.₂VASc评分范围为2 ~ 8分(中位数4分)，has - bleeding评分中位数3分。超过一半的患者在服用华法林，但只有三分之一的患者达到了目标INR(32.3%)。

患者的基线临床和人口学特征见表1．

每个诊所都由相同的操作员进行LAAO程序。ACP患者92例(100%)和WD患者105例(97.2%)均成功植入LAA闭塞器。 ）.在这3例中，尽管有几次重新定位，但在拖船测试中存在WD的位移。WD的平均规模是 那而平均的ACP大小是 （ ）.使用的平均造影介质体积没有显着差异（155 vs.150ml， ）.

３．２．主要的端点

188来自200名患者（94％）完成了12个月的临床随访。在程序后第二天发生了一个与程序相关的死亡。两名患者在随访期间死亡。在劳斯植入后6周内，他们中的其中一组死亡。没有进行尸检;因此，未确定死亡的确切原因。WD组中的其他患者在胃癌手术后8个月内死亡。

在12个月时，初级安全终点发生在6.5％的ACP组中，WD组没有事件（6.5％与0％， ）（数字1）.

在ACP组，1例手术相关死亡发生在第二天，因肺动脉干穿孔致死性心脏填塞，1例患者发生血填塞，需要心包穿刺。在一例病例中，器械在第二天移动到左心室，随后进行了血管内摘除封堵器装置。在2例患者中，经45天TEE检测发现设备栓塞到腹主动脉。一例经皮经右股动脉成功取出LAAO装置。另一位病人接受了主动脉开腹手术和主动脉-左股动脉搭桥。ACP组1例患者因LAAO器械鞘术中损伤右股动脉，需紧急手术干预(表1)2）.

血管通路部位发生轻微并发症(血肿和出血)，经保守治疗，每组1例。与WD组相比，ACP组手术相关总并发症发生率显著升高(9.8% vs. 0.9%， ）.

12个月，初级疗效终点发生在8.3％的WD组患者（ ）1.1％的ACP组患者（ ）（ ）（数字2）.

在45天的T恤上，在三名患者的WD观察到沉默的血栓，用双抗血小板治疗（DAPT）治疗。在所有情况下，血栓都在没有任何后遗症的情况下在烯诺素钠疗法（21天内）上分解。TIA / Strows发生在WD组中的5名患者（6.2％），没有ACP集团的事件。服用中风的两名患者进行DAPT，另外两种患者分别用NOAC和NOAC和Aspirin的组合治疗。一名患者没有得到任何抗血栓形成药物。此外，WD组中的一名患者开发出需要住院的鼻腔出血。

３．3.二次端点

Laao器件植入成功率没有显着差异（97.2％与100％， ）显著的装置周渗漏(≥5mm)发生率(3.0% vs. 0%， ）在WD组和ACP组之间。在2例漏血患者中，经45天TEE观察到房侧无血栓形成。两例血栓病例均成功使用OAC治疗。

3．4．LAAO程序以体验为基础的有效性和安全性

各中心之间的并发症率根据操作者的经验从0%到10.3%不等。只有3名操作者有植入量不小于50的导管式LAAO手术经验，这与明显较低的并发症发生率相关(0.8% vs. 6.2%， ）.五分之一的六种案例发生了两种诊所的主要程序相关的不良事件，在两种诊所没有先前的劳拉经验。此外，在这两种诊所中的一个没有先前的Laao经验中只有ACP。经验丰富的中心的WD植入的频率显着高（74.1％与23.5％， ）.然而，根据Centure Laao程序体积的主要疗效终点没有显着差异（HR 1.27（95％CI 0.24-6.6， ））．

3．5．术后抗血栓治疗策略

口腔抗凝治疗策略留给了医生的自由裁量权。抗血栓疗法与ACP组中没有显着差异（ ）（数字3.）.在12个月的随访中，WD组的抗血栓治疗依从性与ACP组相当(92.5 vs. 92.1%， ）.大约一半的患者接受DAPT治疗，三分之一的患者接受抗凝治疗(华法林或NOAC)。14.6%的患者联合服用口服抗凝药物和抗血小板药物，2.0%的患者服用注射抗凝药物(依诺肝素钠、Nadroparin钙)。

4。讨论

我们评估了在俄罗斯最常用的两种LAAO器械(WD和ACP)在真实临床实践中的安全性和有效性。本研究的主要发现是ACP植入与更大的主要并发症发生率和wd的使用相关，设备血栓形成/TIA/卒中发生率更高。

ACP组（6.5％）中观察到的主要不良事件率高于众大的多中心试验与Amplatzer心脏插头（ ）由Tzikas等人。（4.97％）[10.］．这种高速率最有可能与学习曲线的概念有关[11.那12.］．俄罗斯政府资助的导管式LAAO项目于2015年9月启动，当时存在一定的经验不足;五家诊所中有两家以前没有LAAO手术经验。此外，在经验丰富的中心进行WD植入的频率明显更高。在克鲁兹-冈萨雷斯等人进行的这项研究中[11.]评价学习曲线在LAAO中的意义，随着术者经验的积累，并发症发生率由9%降至0%。此外，作者注意到，LAAO使用ACP的初步经验也转化为WD更好的安全性和有效性结果[11.］．WD中没有额外的椎间盘可能会简化使用WD的植入程序，因此并发症发生率[12.］．在我们的研究中，WD组没有发生重大不良事件，这与来自EWOLUTION注册的数据很好地相关[13.］．通过Kleinecke等人进行的两个欧洲现实世界登记数据分析。[14.]报告了WD组和Amplatzer组手术前后的主要并发症发生率(4.1% vs. 6.0%， ）.最近六项研究的META分析还证实了WD和AMPLATZER组的可比安全结果[15.］．

准确的LAAO设备尺寸选择对于防止重大的设备周泄漏至关重要，这在WD中似乎更为常见。在我们6个月的TEE研究中，3例患者观察到严重的残余渗漏。幸运的是，他们中的两个发明了血栓，没有任何临床后遗症。

LAAO治疗预防脑卒中/TIA的临床疗效数据与WD的相关研究密切相关[16.]和acp [10.］．Tzikas等人。[10.]报道平均13个月的随访期内TIA /中风/心血管死亡的3.5％的速度。在我们的研究中，1例患者发生猝死（1.1％）。虽然ACP组先前卒中史的患者数量明显高，但该组中没有临床显着的TIA /中风发作。这种发现的可能解释是Litwinowicz等人进行的研究结果。[17.］．作者评估了LAAO手术在原发性和继发性脑卒中预防中的长期疗效，并报告了平均随访50个月的可比疗效结果。在我们的研究中观察到，WD组TIA/卒中发生率为6.2%，与PREVAIL试验的数据(6.4%)具有良好的相关性[16.]及上述欧洲登记处(6.4%)[14.］．

Laa Closure的比较疗效和安全结果与FigiCi等介绍的WD与ACP没有显着差异。[9.］．Peridevice泄漏发病率是本组（WD 18％与ACP 6.3％）之间唯一的显着差异， ）.WD组如此高的泄漏发生率是由于 对于严重的残留泄漏。这些数据与上述元分析的结果完全相同[15.］．WD组的总悲蝶泄漏的速率显着高（ ; ; ）.另一方面，两组间装置周围渗漏率无显著差异。在WD组和Amplatzer组之间，全因死亡率、心血管死亡率和TIA/卒中率也具有可比性[15.］．在中国进行的WD、ACP/Amulet和LAmbre三种器械的直接比较，也没有显示任何具有统计学意义的与手术相关事件和长期随访结果的差异[8.］．然而，Amplatzer组包括ACP和Amulet器件，这可能导致某些误解。由更有经验的运营商在单一中心进行的LaAO程序可能是我们的结果和报告数据之间这种差异的可能原因。

5.限制

本研究是从有限数量的学习参与者对预期收集的注册数据进行回顾性分析。此外，由于事件数量少，数据的解释是有限的。设备选择取决于运营商的自由裁量权和设备可用性：在两种诊所中，WD或ACP可用。后经验抗血栓形成策略留给治疗医师的自由裁量权，这阻碍了后期抗血栓形成治疗的分析。然而，这是基于多中心前瞻性注册管理机构的第一项研究，提供与Laao设备的现实世界经验。

6.结论

在这个多中心前瞻性注册中，LAA闭合伴WD与非瓣房颤患者的血栓栓塞事件发生率显著升高相关。接受ACP的患者发生了更多与手术相关的重大不良事件。然而，需要进一步的随机多中心研究来评估这些发现。

数据可用性

支持本研究调查结果的数据可在合理的请求后从相应的作者获得。

利益冲突

Karapet Davtyan是美敦力公司和雅培公司的监考官。安德烈·卡伦伯格(Andrey Kalemberg)是雅培的顾问。Arpi Topchyan收到了美敦力公司的演讲酬金。德米特里·列别捷夫(Dmitriy Lebedev)获得了美敦力公司(Medtronic)和韦伯斯特公司(Biosense Webster)的荣誉演讲奖。剩下的作者没有利益冲突需要声明。

致谢

审判由俄罗斯联邦卫生部的支持。

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