文摘
背景和目标。肌瘤不孕相关。子宫肌瘤pseudocapsule周围神经血管束平滑肌瘤丰富的神经参与子宫肌层的生物学。作者评估,通过病例对照研究,肌瘤pseudocapsule (FP)厚度超声(美国)和组织学测量,根据子宫肌瘤的位置。方法。137年连续接受子宫切除了子宫肌瘤的患者登记和200肌瘤评估。手术前,患者接受超声(美国)调查评估数量,大小,肌瘤的位置。手术后,myoma-pseudocapsule-myometrium标本测量和评估由一个专家病理学家。美国和组织学数据收集和统计分析。结果。我们的结果证实FP厚度的相关差异,特别是为黏膜下子宫内膜下LMs表示。FPs子宫内膜腔附近相当厚比校内肌瘤和浆膜下的肌瘤衡量美国(P = 0.0001)和组织学(P = 0.0001)。明确截止测量在2毫米(P = 0.0001)之间被发现子宫内膜FPs和所有其他FPs我们或组织学测量。结论。附近的FP的厚度要求是相当高的子宫内膜腔相比,校内和浆膜下的LMs,暗示潜在作用在生育或子宫肌层的愈合。
1。介绍
子宫肌瘤或平滑肌瘤(LMs)是最常见的全球显示子宫切除术(1,2]。尽管与肌瘤的女性通常是无症状的,LMs能引起子宫异常出血,骨盆疼痛,和生殖功能障碍(1]。很难评估正确的子宫LMs发生率增加而老化。他们可能发生在未来保持超过30%的患者的年3]。如今,子宫LMs代表不仅对妇女的健康问题,但也是一个沉重的经济负担。据估计,美国社会成本子宫LMs,医疗费用而言,不良产科结果,时间损失,高于卵巢,乳腺癌和结肠癌4]。在过去的十年中,几位药理5)和手术治疗子宫LMs(提出了一个保守的管理6,7]。
为了保存生育能力,保守治疗应该提出女性希望怀孕,尤其是那些年轻的病人想要接受辅助生殖技术(ART)。有一种普遍的协议,粘膜下LMs负面影响生育,女性相比,平滑肌瘤。最近报道说,超过一定规模的校内的LMs(> 4厘米),即使没有腔变形,也可能产生负面影响生育和浆膜下LMs的存在对生育有很少或没有影响(8]。
然而,一些研究报道相冲突的结果和数据显示没有结果的差异无论肌瘤的大小。Vimercati et al。9)确认患者肌瘤> 4厘米需要增加数量的怀孕周期来获得一个持续的,与其他群体相比。相反,奥利维拉et al。10)得出的结论是,浆膜下或校内肌瘤患者< 4厘米了IVF-ICSI结果(植入,怀孕和堕胎率)类似于控制和校内肌瘤的女性> 4.0厘米怀孕率要低于校内肌瘤患者≤4.0厘米直径。
燕et al。11)显示,女性与校内肌瘤最大直径< 2.85厘米或报道的和直径< 2.95厘米交付率明显高于大肌瘤患者。对交付率显著负面影响指出校内肌瘤时被认为是最大的直径大于2.85厘米,而没有肌瘤匹配控制。尽管noncavity-distorting肌瘤不影响IVF / ICSI的结果,校内肌瘤大于2.85厘米大小显著影响患者接受IVF / ICSI的交付率。另一方面,Savarelos et al。12)报道,女性接受肌瘤切除术与腔内畸变和显著降低孕期出现在随后的妊娠流产率从21.7到0% (P < 0.01)。这个结果被翻译活产率从23.3增加到52.0% (P < 0.05)。相反,Yarali et al。13)确认植入和临床怀孕率和浆膜下的类似在壁间肌瘤(不扭曲了子宫腔)。horcajada et al。14]总结他们的研究没有相关性植入和平滑肌瘤流产数量和规模,尽管这项研究的重点是基因表达而不是位置之间的比较研究,大小和数量的平滑肌瘤。
试图了解LMs和生育之间的相关性,一些作者深入研究了LMs解剖和生物结构,为了发展更加保守和有效的治疗方法15,16]。LMs的解剖学研究,neuroendocrine-biological肌瘤pseudocapsule角色(FP),一种围绕LM神经血管束,子宫肌层的生理出现(17]。几项研究已经突显出一个新的内分泌功能的结构,这可能潜在的作用,子宫治疗和生育能力,特别是在肌瘤切除术(18- - - - - -24]。最近,一位nontumoral FP起源一直猜测,而是一种保护从健康的子宫肌层的组织结构,可以提高再生机制(25]。
《外交政策》是一个著名的解剖实体,可以利用超声(17,25和组织学评估26]。在之前的初步报告(27),作者调查了pseudocapsule厚度根据LMs的子宫位置,检测高超声(美国)之间的通信和组织学测量。然而,FP是相当厚的黏膜下肌瘤相比,校内和浆膜下的LMs,显示一个潜在的治疗作用机制。这种调查涉及的极限有限数量的病人。因此,这种前瞻性病例对照研究单一外科医生的目的是验证结果提出了在前面的报告和评估的可重复性测量技术群体的病人。
2。材料和方法
从2009年到2015年,作者进行了一项前瞻性单中心研究在意大利大学附属医院,在一群病人定于子宫肌瘤和影响。所有选定的病人同意参与研究,以及操作。研究设计是通过IRB。所有程序都按照指南的赫尔辛基宣言的人体实验。所有登记患者抱怨肌瘤相关症状,如月经出血和骨盆疼痛。手术治疗是临床表明,病人护理并没有改变通过参与这个研究。
签署的书面通知,同意签署了子宫切除的患者。子宫内膜增生、子宫息肉,宫颈上皮内瘤、子宫或子宫颈癌,确诊或疑似主要附件的病理学、腺肌瘤或子宫内膜异位被排除在本研究之外。
肌瘤被排除在统计分析如果他们被映射为intraligamentary和/或isthmic-cervical地区,以及有梗的。
手术前,病人接受超声波调查前10天的月经周期评估数量,大小,和肌瘤的位置根据LMs子分类体系国际妇产科联合会(FIGO)以下分类:组1:菲戈类1、2点,组2:菲戈类3和4,和组3:菲戈类5 - 6 (25]。
此外,pseudocapsule厚度(肌瘤周围的白色戒指)是衡量每个肌瘤在以前的报告中描述的方法(26]。
我们检查和测量由单个US-expert (A.T.)。以下我们系统,逻辑7亲我们系统(GE-Kretz、Zipf、奥地利)或Voluson 730我们系统(GE-Kretz、Zipf、奥地利)配备了3.8到5.2 MHz阴道换能器,使用。两台机器都是由生产者行业中级质量,通过一个标准的美国设置的多普勒和灰度。
表演在腹腔镜子宫切除或laparotomic设置在第十天的月经周期。手术后,myoma-pseudocapsule-myometrium标本测量和评估由一个专家病理学家(议员),失明患者的数据。病理分析是由以前的报告中描述的相同的方法(26]。后来美国和组织学统计分析的数据收集和发送国际研究团队的一员,然后所有的结果进行了分析,起草了手稿三这个团队的成员。
3所示。统计分析
FP测量使用qq的阴谋已经测试了正态分布。通过美国和组织学,LM厚度,测量由单向方差分析进行了分析测试。P值< 0.05被认为是具有统计学意义。通过扩展的方差分析方法,我们使用每一对学生的T测试(< 0.05,所有对Tukey-Kramer测试(< 0.05)与最好的慈善MCB(< 0.05)和Dunnett (< 0.05)。探索性分析与分区三分裂,因为没有先验模型的存在。皮尔逊相关性来发现两者之间是否存在正相关测量,因为数据是正态分布(qq情节未见)。曲线下的面积与ROC曲线进行。分析行为与JMP 9 (SAS)和SPSS 15.0统计软件包(SPSS Inc .)、芝加哥,美国)。
4所示。结果
连续一百三十七年接受子宫切除术的患者LMs参加本研究。正态分布在树菲戈分类组。总阐明LMs 200: 62年菲戈肌瘤1至2类73年菲戈类2、3和5 6 65年菲戈类。
FPs子宫内膜腔附近显著(P = 0.0001)厚比校内和浆膜下的LMs衡量我们( 与 和 毫米)和组织学( 与 和 分别毫米)。
三组之间的显著差异观察,对测量,使用上面提到的所有测试(数字1(一)和1 (b))。
(一)
(b)
探索性分析,明确截止测量2毫米(P = 0.0001)附近被发现子宫内膜FPs和所有其他FPs我们或组织学测量。曲线下的面积是0.949,0.953为子宫内膜组织学腔肌瘤(图2)。
超声波之间的相关性和组织学测量接近1,表明超声波和组织学测量呈正相关(0.954 P = 0.000)(皮尔森相关)。
5。讨论
作者发现,FP厚度根据LMs子宫位置明显不同。黏膜下LMs的FP相比显得相当厚比校内和浆膜下的LMs。这些特性的FP根据他们的定位观察那些将要动手术我们和组织学检查和组织学测量高度相关。这项研究的主要力量相比前一个(26)相关群体的病人。
粘膜下肌瘤临床怀孕率有显著负面影响所报道的13项研究的元分析(22];这项研究还显示,程度较轻的校内肌瘤临床怀孕率。关于交货率、黏膜下和校内肌瘤产生负面影响。相反,浆膜下肌瘤没有显示任何影响临床怀孕率和交付率。
普里特的荟萃分析等。23]表明,肌瘤一般与显著降低生育率,关于临床妊娠和出生率,同时,增加流产率。粘膜下肌瘤的最大负临床怀孕率统计相关性,所以校内肌瘤导致显著降低出生率和更高的流产率。
普里特et al。23)得出的结论是,患者粘膜下和校内肌瘤生殖的结果相比,差没有肌瘤患者。
因此,黏膜下和校内的LMs更涉及不孕不育和病例由于子宫腔的蚀变和收缩性,而浆膜下肌瘤似乎并不产生任何明显的生育问题。
这些手术结论冲突的研究集中在子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜接受手术切除的校内肌瘤没有改善的结果。Rackow et al。28)报道,在粘膜下肌瘤子宫内膜接受标记显著减少,而校内肌瘤(也是显而易见的29日),特别是对于HOXA10基因。校内肌瘤切除后显著增加观察Unlu et al。30.在这些接受标记),但不幸的是他们没有观察到这种在黏膜下子宫肌瘤产生影响。总的来说,只有这两个研究中存在子宫内膜接受和肌瘤切除术。尽管证据仍然是最小的,我们假设一个因素的改善注入率在校内和粘膜下肌瘤注入剖面的提高。虽然,保护pseudocapsule达到没有早期术后并发症和良好的生育率(31日),新研究需要执行的角色肌瘤pseudocapsule保存和植入标记。
从另一个角度来看,许多其他理论已经发展到现在的黏膜下肌瘤切除术后提高生育率。霍恩et al。32)回顾了理论,作为子宫内膜腔的机械变形,交界区在子宫肌层的层的破坏,改变血管由于异常的血管生成因子的表达,子宫内膜炎症介导的变化,,最后新,子宫内膜接受因素的改变。
鉴于上述手术证据,我们可以关联大厚度的FP黏膜下然后在校内的LMs。在可能的理论中已提出为了解释肌瘤可能影响生育能力8),虽然我们没有一个明确的解释为什么有厚度的增加在黏膜下LMs和校内的LMs,我们必须考虑这证据和进一步研究。
我们的理论制定pseudocapsule厚度潜在影响生育未来调查考虑机械原因和基因表达差异组件。
周围的pseudocapsule肌瘤由压缩子宫肌层包含神经和血管,持续到相邻的子宫肌层(33]。子宫基质可能不允许发展校内pseudocapsule肌瘤子宫内膜腔附近。此外,其中一个最经常观察子宫内膜组织学改变周围黏膜下LMs腺体萎缩和溃疡,也影响子宫内膜的近端和远端部分LMs (8]。可能最厚的黏膜下LMs的FP将参与子宫内膜修改将持续减少女性生育能力。FP增长黏膜下LMs能减少,影响整个子宫内膜萎缩。不清楚是FP厚度的增加是否应该增加神经内分泌的正常的配额量纤维(17]。正常情况下,两个9.5蛋白基因产物(PGP9.5)和催产素显示无显著差异在FP之间的密度和相邻的正常子宫肌层,无论在子宫肌瘤位置。神经内分泌PGP9.5免疫反应性的神经纤维可能参与子宫的病理生理学LMs,影响肌肉收缩,子宫蠕动,和肌肉愈合。
从另一方面,pseudocapsule脉管系统出现混乱与船舶没有并行性和血管结构变量intervascular距离。船舶/空间的不同密度表示异常血管分支pseudocapsule和一些血管壁不间断地显示血管迂回曲折。有血管空间,没有与其他船舶通信(“死胡同”船只)。所有之前的数据呈现恶性肿瘤血管的几何特征(18]。从另一个角度来看,差异表达基因档案肌瘤与相邻的子宫内膜。减少血管生成启动子的表达与子宫肌层血管生成抑制剂的前体相比降低了相对于子宫内膜表达。这就解释了减少肌瘤与子宫内膜微血管密度(34]。显然,一个扩展的微阵列分析不同位置之间的肌瘤,其pseudocapsules,相邻的子宫内膜需要执行。Pseudocapsules需要检查在不同的位置,不同的组织。鉴于当前数据,pseudocapsule血管生成增加,甚至超过附近的子宫肌层(35]。从这些数据这是子宫肌层的规定但不是子宫肌瘤,虽然MED12基因序列结果pseudocapsule和子宫肌瘤之间,表明nontumor pseudocapsule[起源24]。此外,单独和多个肿瘤应该分析在不同的设置,因为多个肌瘤起源于12相关机制而孤独的情况不是这样的(36]。
FP的重要性在子宫肌层肌肉生理学、黏膜下LMs,手术治疗可能没有足够的FP保留,保存LMs神经血管束。考虑到FP应该保存在肌瘤切除术过程中,经典的宫腔镜切子宫肌层的上下文中不能确保“子宫肌层的爱惜”的方法,因此其pseudocapsule的完整性。最近,“冷循环“报道宫腔镜肌瘤切除术安全有效的去除过程的黏膜下LMs和校内的发展。这种技术允许识别和爱惜FP(图3)和周围健康的子宫肌层机械、切割FP的连接桥梁锚定LM子宫肌层,没有电的使用(6]。回顾性分析的病人群体的冷循环肌瘤切除术,Mazzon等人报道一个手术后的粘连率达到4.29%,其中3.94光粘连删除的提示子宫镜在后续子宫镜检查,手术后2个月。作者报道,保存FP和子宫肌层的完整性与手术并发症很少和增强愈合,减少子宫破裂的风险,和良好的生育率和交付成果(37]。
关于校内的LMs,研究已经发表,突出intracapsular技术保留子宫肌层完整的重要性在LMs摘出术,保留pseudocapsule(图4)[5,31日]。的研究结果和以前的报告(38],作者肯定了FP应该总是保留,尽可能在肌瘤切除术过程,有一个更好的子宫肌层的愈合和更好的结果在连续生育17,31日]。
6。结论
考虑到增加利息LMs和生育的影响,外交政策评估可以打开新的视角在临床研究和治疗子宫肌瘤,因其神经内分泌和生物作用对子宫肌层和手术后的子宫肌层的愈合。我们的结果证实FP厚度的相关差异,尤其在子宫内膜增厚的黏膜下LMs。作为黏膜下LMs科学很大程度上被描述为引起不育不孕、FP应该更追究可能保护秩序的重要性,提高生育能力,也在相关postmyomectomy治疗和避免,即。,子宫内粘连。未来的研究应集中在LMs体积和FP厚度之间的关系,其神经纤维,及其对医学的作用,手术,和生育的结果。
的利益冲突
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