不同级别的iPTH对全因死亡率的影响在透析患者甲状旁腺切除术后继发甲状旁腺功能亢进

文摘

背景。继发性甲状旁腺功能亢进(船期)通常需要甲状旁腺切除术(PTX)当药物治疗是无效的。分析在不同的完整的甲状旁腺激素的影响(iPTH)后PTX全因死亡率。方法。一个开放的、回顾、多中心队列研究设计。样本包括525名透析患者经历了PTX船期。结果。404例符合标准的,36(8.91%)11年的随访期间死亡。术后一周,不同级别的血清iPTH被分为四组:A:≤20 pg / mL;B: 21 - 150 pg / mL;C: 151 - 600 pg / mL;和D: > 600 pg / mL。组织全因死亡率不同iPTH水平出现如下:(8.29%),B (3.54%)、C(10.91%),和D (29.03%)。B的全因死亡率最低,D最高。我们使用A组作为参考(风险比(人力资源)= 1)与其他群体相比,和小时组B, C, D为0.57,1.43,和3.45,分别。结论。不同级别的全因死亡率有关iPTH PTX之后。我们发现iPTH > 600 pg / mL出现作为一个因素增加全因死亡率的风险。iPTH水平积极和有效地减少时,全因死亡率的风险也降低了。最合适的水平术后iPTH似乎21 - 150 pg / mL。

1。介绍

船期是一种常见和严重的问题在慢性肾脏疾病(CKD)患者。越来越多的患者接受长期维护透析,船期似乎更在接受透析的病人中,最终发展耐火材料继发性甲状旁腺功能亢进(rSHPT)。血清甲状旁腺素浓度升高可能导致活性维生素D治疗抵抗,骨和关节疼痛,瘙痒,骨折,骨骼畸形,和心血管钙化,独立与全因死亡率和心血管类(1- - - - - -4]。相信最优水平的血清iPTH CKD的不同阶段和不同证明非常低或高水平的血清iPTH与相关的死亡率(5- - - - - -7]。然而,研究人员总是对以下问题感兴趣:什么样的PTX应该rSHPT病人进行血清的最佳范围是什么级别的iPTH PTX之后。由于一直缺乏相关证据,本研究旨在探讨不同水平的血清iPTH之间的关联和病人的死亡率,在PTX之后。我们的研究的独特特性取决于相对规模大样本多中心的公司,以及长期随访计划。

2。材料和方法

2.1。选择的病人

病人受到五医院的研究,包括在北京中日友好医院和航空航天中心医院,大连大学附属新华医院在辽宁、吉林大学第四医院,吉林、河北沧州市人民医院。随访1 - 11年。对病人包容性的标准如下:(1)患者谁收到了所有流行透析时间> 3个月,在任何年龄;(2)患者的血清水平iPTH > 800 pg / mL PTX标准和会见了高钙血症,高磷血症或钙×磷(Ca×P) > 70毫克²/ dl²(3]。对病人排除标准如下:(1)与CKD患者没有接受透析但;(2)原发性甲状旁腺功能亢进患者;(3)接受肾脏移植的患者;(4)病人重复PTX;(5)患者失访或缺失的数据。

2.2。临床数据

2.2.1。基线特征

以下数据从病人的图表和计算机检索记录。人口结构的细节将包括年龄、性别、终末期肾病(ESRD)的主要原因(糖尿病、高血压、慢性肾炎和多囊肾),术前和术后血清生化指标修正的钙(PTX实验室),无机P,高山,iPTH。死亡人数和并发症,计算每个结果都算作事件,持续时间的随访或死亡记录。患者随访1年多都包含在生存分析作为截断值。

2.2.2。实验室生化指标和检测方法

所有的样品收集在早晨或之前进行血液透析,从PTX数据库在上述五医院。实验室指标是指标准血清Ca 2.1 - -2.54更易/ L (8.4 - -10.1 mg / dl)。血清Ca是调整的根据一个方程常用的血清白蛋白在一般人口:调整Ca(3],P 1.13 - -1.78更易/ L (3.5 - -5.51 mg / dl),和高山40 - 150 IU / L,和血清iPTH (16 ~ 65 pg / mL)是酶联免疫吸附试验检测到的,从美国DLS intact-PTH 10 - 8000包。

2.3。术后患者管理

PTX手术是标准化的五医院通过培训和统一的术后治疗过程由中日友好医院实施和管理。程序将包括总甲状旁腺切除术(tPTX),小计甲状旁腺切除术(sPTX)和tPTX总自体(tPTX +)。肾脏疾病的结果质量倡议(K / DOQI)临床实践指南被称为post-PTX管理流程,包括日常监测血清Ca手术后一周一次或两次。患者提供食品,富含蛋白质、钙和磷。Post-PTX,口服药物包括碳酸钙和骨化三醇。我们也调整了剂量根据每个血清钙水平直到骨化三醇达到4 ug /天(3]。当血清水平低于1.8更易/ L,我们开始注射葡萄糖酸钙在1毫克每小时和2毫克/公斤。当血清水平大于1.8更易/ L,钙补充剂的剂量逐渐减少。适当,我们使用高钙透析液浓度在1.75和2.25之间更易PTX后/ L。

2.4。在不同水平的血清iPTH分组

术后PTX-related数据都输入到后续数据库。所有患者被分为四组根据血清iPTH的水平,手术后一周,无论PTX。分组是:iPTH≤20 pg / mL (= 205,50.7%),B: iPTH 21 - 150 pg / mL (= 113,28.0%),C: iPTH 151 - 600 pg / mL (= 55岁,13.6%)和D: iPTH > 600 pg / mL (= 31个,占7.7%)。

3所示。统计分析

占据12.0项目进行统计分析。正态分布值表示为平均值±标准偏差(SD)以及用于比较两个独立样本的方法。非正态分布值表示为中位数(四分位范围)(米瞿(QL)和rank-sum测试是用来比较组之间的差异。定性数据被表示为病例数(率)和卡方检验是用于定性变量的比较。生存分析Cox回归而生存曲线是用kaplan meier曲线表示。统计上显著的阈值被认为是。

4所示。结果

4.1。基本信息

2004年1月至2014年12月,525名患者接受了PTX。在排除标准下,404名患者(215男性和189女性)是分析(平均年龄为合格年,与透析中位数年份个月)。其中,396名(98%)患者血液透析而另一个8(2%)与腹膜透析患者。慢性肾小球肾炎(ESRD的主要原因包括= 203,50.2%),高血压肾病(6.2%)= 25日,多囊肾疾病(= 20,5.0%)和糖尿病肾病(DN) (= 3,0.7%),和其他(= 48 11.9%)慢性肾病引起的慢性肾盂肾炎,中国草药医学有关肾病患者或解释的原因(= 105,26.0%)(表1)。

1-11-year随访期间,平均持续时间年,全因死亡率为8.91% ()。在随访期间,7病人活了十多年,8 8 - 10年,52 5 - 8年,146年3 - 5年,372年1 - 3年。任何情况下死亡的观察PTX后第一周。我们绘制了未经调整的kaplan meier曲线根据患者的全因死亡率。在随访期间,我们发现,船期在不同患者iPTH组,PTX后生存的结果是不同的。其中,病人在B组(iPTH 21 - 150 pg / mL)最好的结果而D组(iPTH > 600 pg / mL)(最差的)。本研究的结果表明,全因死亡率已经明显减少PTX之后,也改善了透析患者的长期生存结果船期(图1)。

4.2。不同组的iPTH和全因死亡率之间的关系

我们使用以下标准为基础的分组iPTH管理后一周PTX比较患者在不同组的死亡率。全因死亡率8.29%(17/205)出现在A组(iPTH≤20 pg / mL), 3.54% (4/113), B组(iPTH 21 - 150 pg / mL), 10.91%(6/55)在C组(iPTH 151 - 600 pg / mL)和29.03%(9/31)在D组(iPTH > 600 pg / mL) (),分别。因此,全因死亡率与统计学意义在D组最高()。计算死因时,我们注意到33是由于心血管疾病与癌症、2和1的感染。

我们使用逻辑回归模型组设置为参考比较全因死亡率的风险率,不同群体之间。表2显示多变量调整后的优势比(或)和95%置信区间与iPTH的不同群体。D组(或= 5.17,95% CI 1.93 - -13.88,)显示与其他组统计上的显著差异,但不是与B组(或= 0.42,95% CI 0.13 - -1.29,)或C(或= 1.35,95% CI 0.49 - -3.69,)(表2)。Cox比例风险回归模型得到的结果相同。数据进一步分析表明,D组的风险因素(HR = 3.45, 95% CI 1.49 - -7.99,)明显不同但也存在于组织B (HR = 0.57, 95% CI 0.19 - -1.72,)或C (HR = 3.45, 95% CI 1.49 - -7.99,)(表3)。调整后结果显示出显著增加人力资源,与D组iPTH > 600 pg / mL但不与其他组。我们观察到死亡的人力资源,增加iPTH高。

全因死亡率,单变量分析的数据证实,年龄因素(HR = 1.06, 95% CI 1.03 - -1.09,)和透析的²(HR = 1.0006, 95% CI 1.000 - -1.001,)具有十分重要的意义。我们还发现,性别因素,(ESRD)的主要原因和治疗方法在不同的透析与死亡事件的相关性不显著。

我们使用了预测利润分析死亡率的相对风险。图2显示,比较不同iPTH组全因死亡率的风险。我们人力资源的值从低到高排序组B, A, C, D, D组人力资源价值(最高),有统计学意义,而有些则没有。我们的结论是,术后血清iPTH水平和死亡的风险提出了u型趋势。然而,只有D组有统计上的显著差异。

4.3。患者术后生存在后续程序

随访观察患者的不同的时间跨度与不同时期PTX 1周后,3个月,1年,3年,5年,10年,甚至更多。四组的患者显示显著降低血清iPTH PTX之后。根据早期随访计划,四组病人术后出现不同程度的低钙血症,在住院治疗。低钙血症可恢复或部分免除通过静脉注射或口服钙剂。PTX后,所有患者表现出不同程度的改善或完全缓解骨痛、瘙痒,在随访期间异位钙化。当使用Cox回归模型来分析多变量成比例调整的结果,人力资源对死亡的增加是注意到患者的B组(iPTH 21 - 150 pg / mL)。患者在D组(iPTH > 600 pg / mL)显示最糟糕的结果和C组(iPTH 151 - 600 pg / mL)显示,贫穷的结果。在A组患者的预后(iPTH < 21 pg / mL)站在第二名在所有的组(图3)。从我们的研究结果表明,在CKD患者保持接收PTX血液透析(CKD5D)或iPTH > 600 pg / mL,全因死亡率在多变量会显著增加,与生活质量有关()的患者。

5。讨论

在这项研究中,更多的慢性肾小球肾炎患者(50.2%)被认为比的DN (0.7%)。慢性肾小球肾炎似乎ESRD的主要原因之一,而DN是在中国不常见8]。江et al。9]回顾性分析了496例的临床特征与船期,发现慢性肾小球肾炎的主要主要原因是船期和DN只有1.2%。船期DN患者的低流行率可能是由于高葡萄糖浓度的直接抑制作用对甲状旁腺的甲状旁腺素分泌细胞(10]。

是公认的船期慢性肾功能衰竭是一种常见的并发症。在慢性肾病的早期阶段,为了适应骨矿物质代谢的紊乱,甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素,导致骨矿物质代谢的障碍使心血管系统的负担加重,增加。船期是控制磷酸盐粘结剂的治疗下,维生素D类似物或calcimimetics。长期尿毒症患者对治疗产生抗药性,最后需要PTX参与。这可以防止骨骼畸形的发展和转移性钙化,如心血管钙化。已知CKD的每个阶段,最好的血清甲状旁腺素水平被认为是不同的。从我们的研究结果表明,两个额外的高或低甲状旁腺素能增加慢性肾病患者的死亡率(5,11,12]。

因为高可变性的数量和位置甲状旁腺,它们很难被完全移除。最终,船期似乎ESRD患者的发病率高。即使在PTX,发病率仍相对较高(13,14]。陈等人进行了一项荟萃分析的随机和前瞻性或回顾性研究。结果表明,sPTX和tPTX +也同样成功地防止船期和提高血清Ca复发,P,甲状旁腺素(13- - - - - -16]。Sharma et al。12)确定150名病人在透析几乎甲状旁腺切除术(NTPTX),与1044年相比nonoperated控制病人。结果表明,NTPTX与死亡的长期风险显著降低,在接受透析的病人中。然而,在这些研究中,不仅样本量很小,缺乏评估通过前瞻性、长期跟踪项目的生存质量。然而,研究人员总是研究以下问题:什么样的PTX应该rSHPT病人进行血清的最佳范围是什么级别的iPTH PTX之后。在中国,高发病率的船期已经10]。我们的研究结果显示,在404年与PTX患者,术前iPTH达到的数量pg / mL呼吁更积极进行PTX治疗。

2008年,透析结果和实践模式研究(多普)确定最优甲状旁腺素水平101 - 300 pg / mL,死亡风险是最低的在这个范围内(11),这是符合2003 K / DOQI推荐指南(3]。另一个研究的结果iPTH > 600 pg / mL可能增加死亡的风险11),这与我们的研究结果是相一致的。然而,本研究主要是针对患者的不同阶段CKD5D,但我们的研究兴趣集中在患者接受透析后PTX治疗。我们的研究结果表明,CKD5阶段患者接受PTX和iPTH > 600 pg / mL全因死亡率会增加风险()。相比2005年,杜普研究表明在150 - 300 pg / mL与甲状旁腺素水平,全因死亡率的风险出现在甲状旁腺素水平高于301 - 450 pg / mL。甲状旁腺素> 600 pg / mL也伴随着高风险心血管和全因死亡率,甚至在住院治疗心血管疾病相关疾病。甲状旁腺素< 50 pg / mL似乎与死亡率相关。额外的低或高甲状旁腺素水平与[不良预后相关5]。

Fernandez-Martin等人研究了6797名成年患者血液透析。他们发现,高或低甲状旁腺素与高死亡率的风险。血清iPTH 398 pg / mL与最低相对死亡风险的影响。基于发表对死亡率风险值,被采用的最小值168 - 674 pg / mL,血清iPTH [6]。

只有少数研究专门针对甲状旁腺素水平进行的价值。国内外的大量研究证实,船期PTX后可以改善患者生存的结果。研究结果还表明,当病人接受PTX、血清磷水平,血清钙、Ca×P,和iPTH水平显著降低,结束在一个有效的改善对病人的生活质量(12,17,18]。

Komaba et al。7]分析了114064名患者在血液透析的维护和评估数据之间的关联PTX船期和历史的严重程度,1年全因死亡率和心血管。他们发现甲状旁腺素< 60 pg / mL和甲状旁腺素> 500 pg / mL可能原因以及心血管病死亡率显著增加。结果还显示,患者相比iPTH > 300 pg / mL,那些iPTH < 60 pg / mL的水平可能有一个重要的生存优势。在我们的研究中,我们注意到iPTH水平低(iPTH≤20 pg / mL)有增加死亡率的风险倾向的iPTH 21 - 150 pg / mL可以降低全因死亡率和心血管的风险在PTX透析的病人。

由于样本量不够大在我们的长期随访研究中,没有发现显著的统计学差异。Rhee et al。19]声称持续低iPTH (iPTH≤60 pg / mL),一个独立的危险因素对主动脉弓钙化和血液透析患者的死亡率。琼et al。20.]建议的甲状旁腺素水平极低(约10%)与死亡率的风险明显高于non-PTX血液透析病人。甲状旁腺素< 50 pg / mL被认为是与衰弱的骨相关疾病和他们两个都与风险增加发展心血管钙化和血液透析患者的死亡率。需要注意不仅高甲状旁腺素,而且低甲状旁腺素因为他们可能影响患者的生活质量。

6。结论

从我们的研究结果表明,在长期随访期间,全因死亡率与不同的船期在透析病人iPTH水平,其次是PTX。PTX之后,iPTH > 600 pg / mL似乎与全因死亡率的风险有关。iPTH水平积极有效地减少时,全因死亡率的风险也降低了。最合适iPTH水平被发现是21 - 150 pg / mL PTX后。我们注意到iPTH水平和死亡率的风险都在u形。不幸的是,由于小样本大小和不足的患者数量,完成整个研究过程中,我们的研究结果无法达到统计学意义。抽样误差是本研究的另一个缺点。然而,我们计划继续研究通过增加样本容量确认PTX和协会下的术后最佳iPTH水平与生活质量。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

凌张和程帮金负责概念化。秋萍,Xi盛谢,鲁伊·张负责数据管理。程帮金和燕Bo李负责形式分析。凌张负责融资收购,项目管理和监督。凌,秋萍Xi,鲁伊·张,岳飞,Lin Wang肖宣张,蜀通Du负责调查。凌,岳飞,Lin Wang Xiao宣张,和杜蜀通负责资源。秋萍Xi和鲁伊·张负责软件。凌张和程帮金负责验证和可视化。秋萍,凌张,Xi盛谢负责方法和初稿的写作。秋萍ξ和ξ盛谢了同样的工作。 Qiu Ping Xi, Xi Sheng Xie, and Ling Zhang were responsible for writing, review, and editing of the manuscript.

确认

支持的研究是资本特点临床医学应用程序开发项目评估心血管钙化在维护血液透析患者甲状旁腺切除术的前瞻性群组Study-grant北京市科委项目(没有。Z151100004015112)。

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