文摘
本研究旨在调查前脊柱重建的临床和radiographical结果使用结构性同种异体股骨骨质疏松性患者。病历的回顾性分析,射线参数,在21个病人术后并发症进行前脊柱重建手术治疗骨质疏松性椎崩溃或不愈合。侵袭性手术的临床结果,术后并发症和影像学结果进行评估。流动的状态和背部疼痛明显改善。Cobb角的节段性驼背显著提高手术后立即与轻微的进展在最后的随访。有两个情况下失败的重建与驼背的显著进展;都是有关螺丝的松动,而不是贪污的沉降。前使用同种异体股骨改善驼背和脊柱重建导致最小沉降,因此建议作为一种有效的治疗选项来处理骨质疏松性椎崩溃和脊柱后凸的畸形。
1。介绍
骨质疏松症是最常见的骨代谢紊乱影响超过1000万人仅在美国(1]。由于失去骨量和骨强度的妥协,相当数量的患者骨质疏松性脆性骨折的经验。椎体压缩骨折是最常见的一种脆弱性在骨质疏松性骨折患者(2],脊椎骨折的发生率与日益增长的老年人的数量稳步增加。
骨质疏松性椎体骨折患者,保守的管理与卧床休息,支撑和疼痛管理与止痛剂仍然是最主要的治疗方法(3]。当最初的保守治疗失败时,经皮椎体增强程序如vertebroplasty或kyphoplasty通常采取帮助减轻疼痛和残疾4,5]。然而,一些患者会逐渐崩溃或椎体骨折不愈合的结果在焦脊柱后凸的畸形和神经妥协后退的骨碎片进入椎管(6,7]。对于这些患者,经皮椎体增强程序禁忌相关问题恶化的片段后退和脊髓压缩。为了解决这些问题,应该考虑手术重建前脊柱恢复脊髓前减压后对齐。虽然罕见,但并发症后经皮椎扩增程序使用有机玻璃(PMMA)水泥等感染,recollapse,水泥变位需要手术治疗切除的病变和重建脊柱前(8]。然而,由于机械和生物的脆弱性骨质疏松性骨,重建骨质疏松性脊柱列经常导致沉降和固定的失败9]。
结构性同种异体股骨通常用来重建节段性缺陷修正后关节成形术或切除肿瘤的或受感染的骨头。此外,同种异体股骨偶尔用于脊柱椎体融合或椎代替肿瘤患者,急性骨折,脊柱畸形(10,11]。因此,我们假设股骨移植可能是一个可行的替代倒塌在骨质疏松性脊柱椎体列。由于股骨异体移植的优势在金属植入物的形态学和生物力学属性,他们不太可能经历的渗透和沉降弱在骨质疏松性脊柱椎体侧。本研究的目的是调查前的临床和radiographical结果脊柱重建患者使用同种异体股骨骨质疏松性椎崩溃。
2。材料和方法
本研究根据执行的指导方针和我们机构的机构审查委员会的批准。从2004年1月至2014年6月21日连续患者被诊断出患有复杂的骨质疏松性压缩骨折(即。,with progressive pain, disability, severe kyphosis causing sagittal imbalance, neurologic compromise, or treatment failure after initial conservative treatment or vertebroplasty) and had undergone anterior vertebral corpectomy and replacement of vertebra(e) by structural femoral shaft allografting with anterior or posterior instrumentation were included in the study. The exclusion criteria were (i) pathologic fracture, (ii) traumatic compression or burst fracture, and (iii) use of a cage for vertebral replacement. All patients were observed clinically and radiographically for a minimum of 1 year. Each patient’s medical records and radiographs were reviewed for demographics, diagnosis, ambulatory status, level of lesion, operative findings, and information about clinical and radiographic follow-up (Table1)。
手术前与冻干列进行重建,节段,股骨后同种异体corpectomy受影响的椎骨(e)通过一个前经胸廓的腹膜后,整个隔膜或组合方法根据病变的位置。,患者没有神经妥协和脊髓的神经妥协与动态压缩,因为intravertebral不稳定骨折不愈合或Kummell病,手术的目标是实现刚性的重建脊柱没有直接减压前硬膜外腔。患者由于脊髓神经妥协压缩后退的骨碎片(通常在愈合爆裂骨折的情况下)或脱落骨水泥,彻底减压前硬膜外腔前在显微镜下进行嫁接和固定。金田前仪表与执行的技术使用主食,螺丝和交联双活塞杆构造(图1)[12]。行后路进行经皮或常规椎弓根螺钉(数字2和3)。自股骨只有一个坚实的皮质组件周围的一个空心髓空间没有综合分析,论述,或成骨的潜力,从切除自体骨椎体(不是在复杂情况下感染的骨水泥)或肋骨挤满了额外的新鲜冷冻同种异体移植骨芯片到嫁接前股轴的中间。所有患者尽快开始移动,手术后1周内,thoracolumbosacral矫正法(TLSO)申请术后12周。
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综述了病历评估临床结果,围手术期并发症和手术侵袭性操作时间和估计失血。临床结果的评估,动态函数评估使用修改后的Nurick等级:1级,没有行走困难;二年级,温和的对步态的影响;三年级,难以独自或与援助能走几步;4级、站立或困难能够站在援助;五年级,chair-bound或卧床不起。
修改Nurick等级评估动态功能(0)根参与的迹象或症状但无脊髓疾病的证据(1)脊髓疾病的迹象,但没有行走困难(2)轻微行走困难,并不妨碍全职就业(3)单独行走困难;能走几步与援助(4)几乎无法行走;只有站在别人的帮助或借助一个框架(5)Chair-bound或卧床不起
主观疼痛的严重程度是衡量使用视觉模拟量表(血管)得分背部疼痛和/或辐射腿部疼痛,0表示没有痛苦,10表示严重疼痛。影像学评估,Cobb角的节段性驼背,同种异体移植物沉降,随后术后骨折,instrument-related并发症包括螺钉松动和植入物断裂进行了评估。射线照片的脊柱被站在前后的位置和侧面视图和多平面重建被用来检查计算机断层扫描图像。临床和影像学结果评估术前、术后2周内放电之前,在最后随访的时间。观察员独立于主要的外科医生评估临床和影像学评估。
使用SPSS统计分析软件(版本21.0,SPSS Inc .)、芝加哥,美国)。一个Wilcoxon rank-sum测试被用来统计对比术前和术后,术前和最后的随访,术后和最终随访端点。一个值≤0.05被认为是具有统计学意义。数据给出的意思(范围)或(95%置信区间),除非另有说明。
3所示。结果
研究对象的平均年龄,3个男性和18个女性,为74.0岁(范围、57到85年)。延迟崩溃的十三个病人接受手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折与脊髓,七个病人的并发症vertebroplasty后,和一个病人明显矢状面失衡与多级脊柱后凸的胸腰椎交界处的畸形。水平的影响脊椎从T10 L5。术前平均骨密度(BMD)的腰椎L4 (L1)为0.614克/厘米2(范围0.475 - 0.713克/厘米2由双能x线吸收仪(用)。三个病人被治疗骨质疏松症药物治疗术前:与alendronate zoledronate和两个。患者的平均身体质量指数(BMI)包括在这项研究是23.4公斤/米2(范围15.7 - 29.5公斤/米2)。平均随访期为47.6个月(范围,12 - 113个月)。仪器进行前方13个病人和后方8例。十三14降低近端胸腰椎水平疾病患者T10和L2之间经历了前仪器(10单级和3双级疾病)(图1)。五个病人腰椎水平较低的疾病从L3 L5接受后路(图2)。三矢状面失衡患者需要多级仪器,长后与椎弓根螺钉固定杆(图3)。所有仪表完成当天corpectomy除了三个病人多级操作。两三个患者感染vertebroplasty进行多级前corpectomy后抗生素治疗后的后路。另一个医源性平背综合症患者由于之前腰椎融合L2和L5复杂的recollapse PMMA增强L1椎多级后长水平手术椎弓根减法截骨术在L3前corpectomy L1(表紧随其后1)。
平均手术时间为223.1分钟(范围140到360分钟)。意思估计失血721.9毫升(范围350 - 1800毫升)。手术前,所有患者的平均Nurick等级是4(范围,4到5)显著提高到3(范围,2 - 4)在最后的随访()。所有的病人可能有或没有拐杖走路的时候。的平均术前血管分数和/或腿部疼痛是6.6(范围,3 - 9)术前和显著提高至3.3(范围1到5)术后,放电时()。
Cobb角的节段胸驼背,胸腰椎区域提高29.1度(95% CI, 20.4 - 37.8度)术前10.6度(95% CI, 6.4 - 14.7度)术后,略有恶化16.1度(95% CI, 10.5 - 21.7度)在最后的随访。Cobb角的节段性前凸腰椎地区为8.4度(95%可信区间,11.5−28.4度)术前,14.7度(95% CI, 9.4 - 20.0度)术后,和11.0度(95% CI, 0.8 - 21.3度)在最后的随访。驼背的角度和前凸角后立即手术均显著提高(),虽然驼背和前凸角度略有进展在最后的随访,差异没有统计学意义。同种异体的放射学股的平均沉降轴在最后随访1.86毫米(95% CI, 0.91 - 2.82毫米)。有2例明显的驼背(即。,an increase >15 degrees), which were concluded to be related to the loosening of screws rather than to subsidence or penetration of the graft into the endplates of adjacent vertebra(e). This conclusion was made because the subsidence in each case was only 1.5 mm and 4.2 mm, respectively (case number 10 and case number 16, Table1)。11个病人接受了经胸廓的外科手术与胸管移除术后平均4.6天。三个病人经历了轻度肺不张术后2或3天内与支持治疗肺部护理。放电是推迟了2例因肺部并发症:由于肺炎和1由于水气胸。一个病人表现出延迟感染发生在腰大肌脓肿结合关节盘炎手术级别低于指数之一。这个病人接受外科清创术和抗生素治疗没有切除移植和相关仪器。在随访期间,良性的发现相邻椎体的压缩断裂6例,研究人口的38%。三个病人抱怨严重疼痛,因此vertebroplasty对待。其他三个患者接受TLSO,不需要额外的手术治疗。尽管额外相邻水平骨折,股骨轴同种异体都维持在90.5%的病人(即。, 19 of 21 cases), with the two aforementioned cases in which the Cobb’s angle of segmental kyphosis increased by more than 15 degrees (Figure4)。
4所示。讨论
这项研究的结果表明,使用同种异体股骨骨质疏松性椎骨之间的前列支持导致贪污沉降最小。移植的频繁沉降或椎替代材料,如网格笼子和放松的工具用于固定两个最常见的问题,可影响疗效和长寿的构造用于重建骨质疏松性脊柱(13,14]。Kanayama et al。15)报道,20%的病人前脊柱重建使用陶瓷衬垫、钛笼或髂骨移植需要额外后钢筋由于驼背或仪器故障的早期发展。前列支持更大直径的笼子或与多个笼子已被建议作为一个方法来避免高笼沉降到邻椎侧骨质疏松性患者(16,17]。然而,即使在骨质疏松症患者,很难避免沉降与网等金属植入物的笼子里。例如,钛网的平均沉降笼子用于前列支持nonosteoporotic患者被报道为2.6毫米,与沉降大于5毫米在某些情况下(18]。当前的研究使用股骨结构移植前列支持显示重建手术后焦驼背的重要改进。同种异体移植物构造被发现保养的很好,直到最后的随访平均沉降毫米。失败的股轴观察同种异体移植物在只有9.5%的研究人口21例(2),并确定故障是由于固定的放松,而不是贪污的沉降。(图5)行后路或加长固定前/后应该被认为是防止这种放松固定除了PMMA screw-fixation增强技术(19,20.]。
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成功前列支持,椎替换应该提供足够的力量传输轴向压缩力的身体和/或树干没有渗透到相邻椎体终板。同种异体股骨结构表现出生物力学属性足以支持主干21),由于其较大的接触表面和直径、界面与较强的外围地区相邻侧从而减少沉降的可能性。同种异体股骨的另一个优点是其弹性模量比,更类似于自体骨植入物由金属或其他人工材料。因此,同种异体股骨上乘避免stress-shielding效应降低骨质密度和禁止骨联盟。作者表明,任何其他类型的植入有更大的接触表面和类似的机械性能允许荷载传递没有渗透到终板,也可以提供骨整合可能是一个理想选择更换骨质疏松性椎(e)。
然而,主要的缺点而使用异体股骨作为脊柱前支持是潜在的肺部并发症在老年病人前开胸。在这项研究中,45.5%的病人开胸前11(5)肺并发症包括肺炎1例,1例水气胸,3例轻度肺不张。正是因为这一原因,许多最近的报告支持后方法使用椎弓根螺钉和杆结构稳定和前一列支持椎体增强vertebroplasty或缩短截骨术(14]。然而,一些作者仍然主张手术前与前部或后部仪器相结合,强调刚性前的重要性列支持直接支撑移植和短的优点融合水平(19,22]。如果后和前方法都是适用的,作者通常与vertebroplasty支持后的方法,尤其是对倒塌的脊椎和神经功能缺陷的患者由于intravertebral相关不稳定骨折不愈合或假关节的骨质疏松性椎体压缩骨折。然而,仍然有前手术的病人支持为了提供椎管的间隙和调整脊柱。例如,手术前是喜欢在一个固定的片段压缩脊髓或造成严重驼背12,19,22]。在这些情况下,使用股骨的同种异体移植物提供了一个可行的选择作为一个前列支持如果术后肺风险被认为是可以接受的。在这种背景下,现代先进的微创手术前方法持有相关的潜在减少肺部并发症(23]。
本研究虽然是有限的回顾性设计,相对较少的情况下,和缺乏控制,我们相信,给出的结果表明,同种异体股骨拉屎是一个有前途的替代方法在骨质疏松性脊柱前柱支持。脊柱前支持使用股骨骨质疏松症患者的结构性同种异体是有益的避免沉降和维护机械构造的完整性。然而,额外的临床经验和研究包括更大的患者群体长期随访是必要的验证同种异体股骨的优点。
5。结论
本研究表明,使用同种异体股骨骨质疏松性椎骨之间的前列支持改善驼背和导致最小沉降。我们的结论是同种异体股骨作为一种有效的治疗选项来处理骨质疏松性椎崩溃和脊柱后凸的畸形。
信息披露
这项工作是在首尔国立大学医院,首尔,韩国。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突有关的出版。