骶髂关节复合体的内窥镜射频消融术治疗慢性腰痛:一项初步研究的一种新型技术的可行性和有效性

文摘

背景。射频消融术(RFA)是一种微创技术治疗骶髂关节(SIJ)疼痛。客观的。评估的可行性和疗效endoscope-guided RFA治疗的CLBP SIJ复杂。方法。在这个回顾性研究,17个病人的医疗记录endoscope-guided RFA SIJ复杂的综述。双极射频探头用于病变的后囊SIJ以及侧向分支S1、S2、S3, L5背支在多个位置。我们使用内窥镜可视化消融区。我们评估视觉模拟量表(血管)和得以残疾指数(ODI)术前,立即存在切口漏1 -,3 -,门诊6个月存在切口漏。过程评估的病人满意度百分比。结果。操作的平均持续时间是20到50分钟。意味着脉管和ODI评分显著降低手术后,一直在后续时间显著低于基线水平。期间没有发生围手术期并发症,随访期。88.6%的病人感到满意的过程。结论。我们的初步结果表明,endoscope-guided RFA治疗CLBP可能选择二级SIJ复杂。

1。介绍

慢性下腰痛(CLBP),持续六个月或更长时间估计发生在60 - 80%的人群在他们的一生中(1),与大量的医疗成本。骶髂关节(SIJ)是一个复杂的慢性下腰痛的主要来源,占10 - 33% CLBP总数的情况下(1- - - - - -5]。SIJ复杂包括关节囊、各种肌肉关节和韧带的结构覆盖,和神经结构分布SIJ [6]。目前的治疗方案SIJ complex-mediated CLBP包括关节内的和periarticular类固醇注射,SIJ融合,射频消融术的神经结构支配SIJ。关节内注射类固醇和联合使用混合的局部麻醉剂是一个简单的程序,并提供快速缓解疼痛,但效果是短暂的(7]。此外,SIJ融合是一种侵入性的手术,应该留给非手术措施情况下耐火材料(8,9]。另一方面,射频消融术(RFA) SIJ复杂提供更持久的影响,在过去十年里得到了广泛的关注10),与越来越多的报告倡导其功效[7,11- - - - - -14]。RFA通常荧光镜的指导下进行。目标结构的分支骶外侧支,L5的背支,覆盖关节和韧带的结构。然而,神经支配的模式存在个体之间的差异,为外科医生提供一个挑战[15]。由于这些变化,提出了不同的RFA目标位置和技术来克服这个困难16,17]。内窥镜射频消融术是治疗facetogenic利用CLBP临床报告的有利结果(18- - - - - -20.),但据我们所知,这种技术在应用到的功效SIJ-associated CLBP尚未报道。在这项研究中,我们利用精确消融的内窥镜检查潜在的痛苦与SIJ相关发电机和评估新技术的临床疗效。

2。材料和方法

我们机构的机构审查委员会批准了这项研究。连续17个病人的医疗记录的RFA SIJ CLBP综述了2011年4月至2015年12月。入选标准治疗如下:患者主诉症状和体征的CLBP SIJ参与等体格检查和放射测试计算机断层扫描(CT),对保守治疗包括口服止痛剂和物理治疗,持续CLBP尽管以前腰骶的操作或疼痛的过程,和最低年限为6个月。

SIJ复杂病理CLBP难以诊断的主要原因由于重叠模式与其他来源的CLBP个人之间和不同模式的疼痛(7,21]。CT发现SIJ关节病或侵蚀,而不是特定的,可能表明SIJ患者病理临床怀疑为基础(22]。虽然很多身体检查方法已经提出,挑衅测试报告有更多的可靠性在众多报道(23,24]。为了证实SIJ疼痛CLBP的主要来源,两个独立的诊断关节内的和多点骶外侧分支SIJ复杂块进行至少2周。如果病人经历了50%或更高改善疼痛从基线根据视觉模拟量表(血管)每一块后,SIJ复杂的疼痛被认为是主要的发电机,和内窥镜RFA是计划。SIJ的肿瘤患者,关注中等增益,以前的手术等SIJ SIJ融合,或其他严重共病医疗条件被排除在外。所有患者随访至少6个月后门诊的过程。内窥镜的RFA SIJ复杂在手术室进行。患者出院后的第二天手术。所有的病人在门诊随访,术后3、6个月,此后每年。

2.1。外科技术

所有受试者在卧姿胸部卷放在射线可透过的杰克逊表。在开始这个过程之前,患者充分了解过程的细节。患者监测和维护与外科医生在整个通信过程。

无菌准备和隔音材料后,一个前后的荧光镜的观点是获得使用c臂。传感器向头部地大约10 - 15度倾斜,倾斜的斜侧10 - 15度最佳可视化SIJ的后部。皮肤入口点是位于后SIJ低等方面,和局部麻醉剂注入的入口点。18-gauge针是停靠到骨间韧带上覆后SIJ。然后,导线是先进的针,针是删除,一个0.5厘米的皮肤切口是在入口网站。插入一个空心闭孔沿导丝通过皮肤切口,斜或nonbeveled工作套管的直径7.9毫米沿着闭孔先进直到插管到达后SIJ。删除闭孔后,内窥镜(6.9毫米×5.6毫米)介绍了套管。套管的最终位置与透视检查确认。

在内窥镜可视化、后骶髂韧带及其上覆软组织切除使用Trigger-Flex双探针(Elman国际,Inc .),介绍了通过内窥镜的工作通道。首先,我们切除射孔的分支分布后SIJ的胶囊。长后骶髂韧带可视化确认之后,我们继续一起RFA的韧带颅方向后的优越的棘(图1)。荧光镜被调整来获取一个前后的视图。接下来,使用扫读操作插管,插管的小费是沿着皮下飞机向该地区S1-S3的骶外侧,和一个线性multidepth病变是沿着线连接S1-3的骶外侧边缘(图2)。当对射频探头尖端的位置不确定,我们与荧光镜检查提示的位置。我们试图在视觉上确认退出分支的骶外侧和树枝朝SIJ追逐在可能的情况下,以确保准确的神经损伤。在整个过程中,我们保持着不断的沟通与患者评估疼痛的程度与每个刺激和确定哪些刺激区域造成最痛苦。连续盐水灌溉在整个施工过程中保持最小化热损伤周围的结构。目标点的消融后,内窥镜和套管被移除。与使用尼龙一点缝合,无菌敷料应用。

2.2。临床评估

患者要求参观门诊1,术后3、6和12个月。疼痛强度和功能残疾评估通过问卷调查与结果测量过程前,手术后,在每个后续门诊访问。临床评估都是由单个coresearcher。在每个后续访问,背部和腿部疼痛强度评估使用视觉模拟量表(血管)和得以残疾指数(ODI)。此外,所有患者被要求表达他们的满意度百分比范围内的过程。

2.3。统计分析

意味着脉管分数ODI评分后立即手术,3和6个月后,一年后过程比较之前的分数记录过程。统计学意义是使用配对学生的评估t测试。值小于0.05被认为是具有统计学意义。所有统计分析使用SPSS版本18 (SPSS Inc .)。

3所示。结果

在这项研究中,有两个男性和15位女性患者年龄范围从37岁到81岁(平均年龄61.9±11.8年)。在术前MRI腰骶椎间盘髓核脱出突出被确定在八个病人,在4名患者脊椎前移,在五个病人脊髓狭窄。在骨盆CT扫描,观察SIJ的关节病11例(64.7%)。

RFA过程之前,10例(58.8%)进行了操作或过程在腰骶脊柱疼痛。4名患者(23.5%)接受了腰或腰骶椎体融合后固定,4例(23.5%)接受椎间盘或椎板切除术,和两个(11.8%)接受了RFA内侧分支。七个病人(41.2%)接受了神经阻滞过程包括尾块,块内侧分支,根块,transforaminal硬膜外块。所有的十个病人经历了持续CLBP尽管有这些程序。病人的人口数据表进行了总结1。

RFA执行右边只有八个病人(47.1%),左侧只有五个病人(29.4%),和双方在4名患者(23.5%)。操作的平均持续时间从伤口局部麻醉注射的时间关闭(20 - 50)分钟每一面。所有患者出院第二天,无围手术期并发症如血肿,伤口分泌物,或开发的急性神经赤字。平均血管分数的背部疼痛减少术前,,,,立即术后,1、3和6个月的后续访问。所有的后续脉管分数明显低于基线()。术前ODI评分的平均值和减少,,,同时立即存在切口漏3、6和12个月的后续访问,分别。所有的后续ODI评分显著低于基线()。病人满意度是86.6% (70 - 100)。这些结果总结表2。

3.1。示例案例

一个69岁的女性出现慢性下腰痛和左臀部疼痛过去五年。她经历了L4-5 L5-S1融合2008年在另一个机构。她仍无症状的两年,但在2010年,她开始感觉左臀部疼痛。保守治疗口服止痛药和四个单独的根块和硬膜外阻滞在当地疼痛诊所是无效的。骨盆的CT扫描显示双边SIJ关节病。她初始脉管背痛和ODI评分是7和40,分别和下行压力骶骨与患者的卧姿引起剧烈疼痛(脉管8)。两个诊断SIJ复杂注射后,她的血管降至2分两次。Endoscope-guided RFA是一个月后执行。

当地止痛剂应用于皮肤的入口点,这是高出1厘米,臀部疼痛是引起。臀部疼痛时引起长后骶髂韧带覆盖后关节囊是刺激与射频探头在短时间(数字1(一),1 (b),1 (c))。同时保持连续盐水灌溉、韧带的痛苦的地区沿着凝固与射频探头后上级棘水平。接下来,使用扫读操作,插管的尖端轻轻动员在旁边的皮下平面和重新定位S1神经孔的侧缘。S1骶外侧分支都用同样的方式(数字识别和凝固2(一个),2 (b),2 (c))。消融的目标区域时停止不再疼痛引起额外的刺激。S2和S3侧向分支被切除在类似的方式(图3)。

4所示。讨论

SIJ复杂越来越被认为是CLBP,的主要来源,然而,确切的疼痛产生机制和SIJ复杂的解剖性质尚未完全建立。周围的文学治疗SIJ complex-mediated疼痛仍然是相当稀少的。复杂疼痛诊断SIJ基本上仍是诊断排除。SIJ复杂疼痛,患者往往抱怨臀部疼痛,但许多涉及一侧小腿疼痛,可与神经根病混淆或从其他腰结构[牵涉性痛25]。没有单一可靠的测试,可以确定SIJ复杂为主要CLBP疼痛发生器,,在大多数情况下,有很多可能的疼痛发电机同样可能CLBP作出贡献。由于这些原因,准确的诊断和成功治疗SIJ-related疼痛为外科医生提供一个挑战,常常导致承认SIJ延迟复杂CLBP的主要来源。认识到SIJ作为主要疼痛发电机需要时间和精力,因为SIJ复杂疼痛常常只是诊断后所有其他方式治疗病人的CLBP失败。在我们的例子中系列,所有17个患者腰椎的病态,竞争包括椎间盘髓腰椎磁盘,脊髓狭窄,脊椎前移,一方面联合关节病可能是导致他们的症状。都收到了一个或更多的痛苦过程在腰椎层面,包括根块,硬膜外阻滞、硬膜外精神疲惫,一方面联合块和块内侧分支/神经切断术以最小的或不令人满意的结果。17岁的患者中,7例(41.1%)曾接受过某种形式的外科手术在腰椎层面,包括5例椎体融合和两例椎间盘摘除,没有令人满意地缓解CLBP。症状前诊断的平均持续时间SIJ复杂的疼痛年(6 months-10年)。

SIJ复杂的由一个关节,后韧带的地区,和背侧韧带的地区,支持联合26]。神经支配存在的后囊后骶髂关节和骨间韧带(6]。尽管许多研究已经使用内注射提供救济和识别SIJ疼痛的起源,从最近的研究结果表明,periarticular SIJ韧带的结构可能会带来更多的痛苦比关节区域本身(27,28),这表明periarticular韧带的结构更好的治疗目标。Dreyfuss等人表明,多点,multidepth骶外侧分支块比内注射更可靠识别SIJ复杂为主要疼痛发电机,和最近的一项系统性回顾王等人也支持这种观点。当执行诊断模块,我们有针对性的关节内的接头本身以及骶外侧S1-3和L5背侧支的分支,因为这些将RFA的目标。此外,独自关节内注射相比,减压后注入这些结构将是一个更好的预测RFA后有利的结果。

L5-S4外侧分支,特别是树枝S1-S3正常骶髂关节,相当变量之间的个别病人在他们的课程中,分支机构,和位置。切除所有痛苦发电机,需要一个大的病变区域(16,17]。目前的技术来完成这些病变包括periforaminal方法和骶外侧嵴的方法。periforaminal方法需要在一系列病变周围的外侧边界S1-S3的骶使用单极或双极射频探头。然而,正如所描述的罗伯茨et al。17),通常很难实现一个清晰的透视下的小孔。骶外侧技术涉及创建一个病变沿着骶外侧嵴定期地带,有效去除细丛侧分支覆盖这个地区。这种技术也有不利的一面,外侧嵴透视下不容易识别。

periforaminal方法和骶外侧嵴方法,多种皮肤穿刺是为了把射频探头,可导致患者不适。因为内窥镜相当厚的套管和刚性比射频探头本身,有可能达到S1-3的骶periforaminal地区使用内窥镜扫读操作通过一个切口。值得注意的是,扫读操作没有造成病人更多的不适。如果过程很不舒服,我们提供病人镇静与咪达唑仑。借助内窥镜,我们取得了更好的可视化的骨性标志以及侧向分支S1-S3时可能的。后支的分支S1-S3旅游深度长后骶髂关节和骶结节韧带。根据罗伯茨的尸体研究et al。17],S1-S3分支的直径范围从0.21到1.51毫米,在许多情况下,侧向分支不能肯定地确认。如果怀疑温和刺激外侧支与射频探头引起疼痛,我们熔化的分支。除了一个病人,所有程序都是在局部麻醉的情况下与患者进行或浅镇静,并与病人在整个施工过程中保持沟通。

直接与内窥镜可视化的另一个优点是,它使我们能够识别领域已经被切除。这让我们避免与过度破坏软组织损伤相同的地区。避免重复一方面帮助遏制postprocedural疼痛和感觉迟钝(图等并发症4)。

我们的研究也有一些局限性。首先,这是一个回顾性研究数量有限的情况下。第二,没有直接进行比较与常规fluoroscopic-guided RFA方法在临床结果和围手术期参数。第三,患者不分类前的血管和ODI评分过程或先前的操作或程序,和临床内镜RFA的影响过程可以通过其他变量抱愧蒙羞。我们计划进行一项随机临床试验比较传统RFA和内窥镜RFA的未来。

5。结论

我们的初步结果表明,endoscope-guided RFA治疗CLBP可能选择二级SIJ复杂痛苦与良好的临床结果,包括一段长期没有痛苦和改善身体功能以最小的并发症。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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