当前的嗜酸性心肌炎的诊断和治疗方面

文摘

嗜酸性心肌炎心肌炎症(EM)代表一种罕见的异构病因学。在发达国家,新兴市场的最普遍原因是过敏或过敏反应,以及血液疾病导致嗜伊红血球过多。该病临床表现可能有一个变量,从无症状的形式到危及生命的条件。大多数EM患者外周血中嗜酸性粒细胞明显。Endomyocardial活检需要执行在大多数情况下,为了建立一个明确的诊断。治疗取决于潜在的病因学。免疫抑制治疗是治疗主要在大多数新兴市场形式。

1。介绍

血嗜酸性粒细胞和相关心脏病理之间的关系在1936年首次记录到Loffler,描述两例心内膜炎parietalis fibroplastica [1]。从那时起,许多研究都集中在嗜酸性心脏病。嗜酸性心肌炎(EM)代表心脏疾病的初期可以消失有或没有任何后遗症或可能导致高级心脏病endomyocardial纤维化的特征。

2。嗜酸性粒细胞

多形核白细胞、嗜酸性粒细胞,以及其他由骨髓产生。他们逐渐分化成成熟的嗜酸性粒细胞的影响下一些细胞因子。这个成熟过程大约需要八天。嗜酸性粒细胞数量的主要细胞因子负责增加粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、白介素(IL) 3, IL-5 [2]。在这些细胞因子中,IL-5由辅助T 2 T淋巴细胞被认为是主要的嗜酸性粒细胞生长因子。此外,这种细胞因子也参与生存,嗜酸性粒细胞趋化性,脱粒。这些细胞通常只保留在外周血8 - 12小时之前迁移到特定的组织。溢出的血液中嗜酸性粒细胞被认为是一个动态的多步骤的过程,包括捕获、滚动,激活,附着力,transendothelial和皮下移植的细胞。在这个过程中嗜酸性粒细胞由P-selectin preactivation和IL-5似乎非常重要。在健康受试者血液中嗜酸性粒细胞通常发现和在某些组织(例如,所有的部分胃肠道食管的除外)(3]。外周血中嗜酸性粒细胞正常上限的3 - 5%,350 - 500年的相应的绝对嗜酸性粒细胞计数/毫米³。嗜酸性粒细胞被任意的严重程度分为轻度(< 1500 /毫米³),中等(1500 - 5000 /毫米³)、严重(> 5000 /毫米³)[4]。嗜酸性粒细胞测量12 - 15μ米直径的特点是一个二裂片的核和无数eosin-staining细胞质颗粒。这些颗粒含有高浓度的水解酶,阳离子和基本的蛋白质。最重要的阳离子蛋白是主要的碱性蛋白(MBP),嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP) eosinophil-derived神经毒素,嗜酸性粒细胞过氧化物酶。这些蛋白质会导致自由基的生产和诱导细胞凋亡或坏死。嗜酸性粒细胞参与炎症的过程,以及先天和适应性免疫。其特定颗粒能够诱导组织损伤和功能障碍脱粒后激活的免疫刺激(3]。

3所示。普遍嗜酸性心肌炎

嗜酸性心肌炎是一种罕见的心肌疾病。这种形式的心肌炎已被确定在0.5%的情况下在一个没有解剖系列(5),在0.1%的情况下一群患者活检,对疑似心肌炎(6]。EM的患病率在接受心脏移植的患者与已发表的研究;通常据报道3至7% (7,8]。

4所示。病理生理学的嗜酸性心肌炎

嗜酸性心脏病包括几种类型的心脏损伤的急性心肌炎endomyocardial纤维化。心脏介入的程度与嗜酸性渗透心脏组织取决于刺激引起嗜酸性粒细胞,嗜酸性粒细胞的持续时间和程度的嗜酸性粒细胞激活。有害的效应更常见的主题深刻的血液嗜酸性粒细胞(> 5000 /毫米³)[1]。三个阶段的嗜酸性心脏病的经典描述。第一阶段由EM是由于心脏的初始嗜酸性渗透和随后的心肌坏死与嗜酸性粒细胞的脱粒。当endomyocardial活检是,存款ECP, MBP,嗜酸性粒细胞过氧化物酶一直检测到(1]。第二阶段,称为血栓性阶段,主要是与hypercoagulable状态与凝血酶水平增高有关。因为嗜酸性粒细胞阳离子蛋白通常绑定到一个阴离子exosite thrombomodulin,循环嗜酸性粒细胞绑定可用thrombomodulin数量增多,导致受损thrombomodulin-thrombin复杂的形成。此外,嗜酸性粒细胞存储组织因子、凝血的主要发起者,在他们特定的颗粒。此外,它最近表明,组织因子表达与hypereosinophilia受试者的高(9]。他们的第三个和最后一个阶段是由纤维疤痕。Eosinophil-associated特别观察心内膜纤维化是因为内皮细胞嗜酸性粒细胞颗粒成分非常敏感,特别是对ECP和MBP。嗜酸性粒细胞有可能促进成纤维细胞活化、增殖,细胞外基质生产,可能通过转化生长因子的分泌——(TGF)β和il - 12,3]。

5。病因学的嗜酸性心肌炎

校长aetiologic与他们相关的因素是超敏反应或过敏反应,感染、恶性肿瘤、血管炎、hypereosinophilic综合症。在发达国家,新兴市场似乎主要与超敏反应或过敏反应由于各种刺激包括药物反应。药物,最常与EM列出如下(10]。

主要药物与嗜酸性心肌炎(基于表相关联3 (10])。考虑以下:抗菌药物(两性霉素B、氨苄西林、氯霉素、青霉素、四环素、链霉素、头孢菌素、磺胺类药、和antituberculous药物)。抗精神病药物(氯氮平)。抗炎药(吲哚美辛、oxyphenbutazone和苯基丁氮酮)。利尿剂(乙酰唑胺、氯噻酮、双氢克尿噻和螺内酯)。血管紧张素转换酶抑制剂(普利,卡托普利)。Inotropes(多巴酚丁胺、地高辛)。其他人(破伤风类毒素、甲基多巴、阿米替林、lenalidomide和磺酰脲类)。偶尔在接受心脏移植的患者,他们是作为附带组织学观察发现在endomyocardial活检(EMB)心脏移植前标本,以及移植心脏标本移植时获得的。之间可能存在的关联EM和多巴酚丁胺的使用,特别是长时间静脉管理(11]。

嗜酸性粒细胞可能与许多肿瘤相关疾病。它被认为是被动的在某些固体肺,GIT,泌尿生殖肿瘤以及在某些类型的血液疾病,如t细胞和霍奇金淋巴瘤,急性淋巴细胞白血病或肥大细胞增多症。嗜酸性粒细胞也可以部分的肿瘤克隆在血液疾病,如急性和慢性骨髓性白血病、骨髓增生异常综合征或其他骨髓增殖性疾病,包括真性红细胞增多或基本血小板增多12]。反应性嗜酸性粒细胞可与各种微生物菌剂,但通常代表一个寄生感染的后遗症。原生动物的感染引起的锥虫属,弓形虫,旋毛虫,痢疾,或棘球绦虫通常在EM的报道感染原因(10]。

嗜酸性心肌炎可能发展个人患有某些类型的血管炎,即Churg-Strauss综合症(CSS)。这种罕见的实体与polyangiitis也称为嗜酸性肉芽肿病。第一次被Churg综合症和施特劳斯作为疾病的特点是传播坏死性血管炎和血管外的肉芽肿发生在支气管哮喘患者和组织嗜酸性粒细胞。目前,CSS的诊断是基于标准所描述的美国风湿病学院(13]。根据这个分类至少必须满足下面四个标准诊断的CSS:(1)外周嗜酸性粒细胞> 10%,副鼻窦异常(2),(3)支气管哮喘,(4)nonfixed肺浸润,(5)单神经病或多神经病,(6)血管外的嗜酸性粒细胞浸润在活检结果。心脏介入组更常见的CSS患者缺乏ANCA (anti-neutrophil胞质抗体)13]。心脏症状表现发生在27 - 47%的CSS病例和代表死亡和长期预后差的主要原因在这些人14]。

嗜酸性心肌炎也可以引起的异构组血液疾病称为特发性hypereosinophilic综合症(他)。这种罕见的疾病被定义为原因不明的外周血嗜酸性粒细胞(> 1500 /毫米³)持续至少6个月与组织损伤(3]。如果没有组织损伤,特发性hypereosinophilia是首选的诊断。皮肤参与其次是肺和胃肠道表现在他是最常见的。心参与发生在大约20%的他,只有少数患者心脏表现在最初的时候演讲(15]。

6。临床表现

嗜酸性心肌炎可能出现在许多不同的方式,从无症状病例到危及生命的疾病如心原性休克由于恶性室性心律失常或心脏性猝死。临床场景的多样性还取决于嗜伊红血球过多的根本原因。在EM发病之前,大约有三分之二的病人有感冒的症状和三分之一的病例患有过敏性疾病,如支气管哮喘、鼻炎、荨麻疹(16]。新兴市场的表现,同样在其他类型的心肌炎,可能形式的胸痛、呼吸困难、疲劳、心悸或晕厥。

7所示。实验室标记

嗜酸性粒细胞在外周血样本存在于绝大多数的EM患者,在他们的诊断是非常有用的。从本质上讲,hypereosinophilia的发现病人出现心脏症状应该为他们筹集高怀疑。然而,外围嗜酸性粒细胞可能缺席在新兴市场的早期阶段,可能不发展过程中疾病影响的一小群人。

炎症标志物C反应蛋白水平和红细胞沉降率以及心肌损伤标志物的水平如肌酸激酶和肌钙蛋白通常在他们长大,但是他们的缺席并不排除心肌炎。此外,他们的海拔不是特定于心肌炎。这也适用于脑利钠肽、循环细胞因子,标记细胞外基质降解、和新生物标志物如pentraxin galectin,生长分化因子(17]。

8。心电图(ECG)

心电图是一线测试疑似心肌炎。虽然异常心电图往往是在新兴市场,主要是展示ST-T段异常,心电图信号对心肌炎(既不足够具体也不敏感17]。然而,一些心电图QRS波群等功能延伸,与临床疗效不佳(17]。

9。超声心动图

超声心动图是一种非常有用的一线诊断EM方法。它不仅有助于排除其他原因的病人的投诉也评估和监测心脏室大小的变化,壁厚,心室收缩和舒张功能检测心包积液和观察其动态的存在。如上所述,心脏介入与hypereosinophilia分为三个阶段基于eosinophil-mediated心脏损伤的程度。第一阶段,通常称为坏死阶段,对应EM和没有发现超声心动图迹象表明可靠区分他们和其他类型的心肌炎(18]。暴发性心肌炎病例,nondilated,增厚,hypocontractile左心室(LV)通常被观察到。然而,广泛的患者的超声心动图特征可能存在nonfulminant EM,从全球LV收缩功能障碍严重到几乎正常超声心动图发现。在接下来的血栓性阶段,endomyocardial和瓣膜介入时,血栓形成的可能性的顶端部分心室。最后,在最后纤维化阶段,endomyocardial疤痕生成和限制性心肌病的发展。在超声心动图研究等人的研究包括特发性患者51他和评估心脏介入的程度,心内膜增厚有12%的受试者,后二尖瓣传单参与20%,三尖瓣参与10%,LV肥大在10%,LV扩张14%,LV顶端血栓在24%,右心室(RV)顶端血栓在20%19]。

10。心脏磁共振(CMR)

心脏磁共振目前无创性诊断心肌炎的黄金标准。其主要优势对诊断心肌炎症是心肌组织特征的可用性。基于公认标准[露易斯湖20.],CMR的研究是一致的心肌炎的存在如果至少两三个标准存在:(1)地区或全球t2加权像增加心肌信号,(2)增加全球心肌早期钆增强心肌和骨骼肌钆增强t1影像,和(3)至少一个局部病变与非缺血型区域分布反演recovery-prepared晚钆增强t1影像。LV收缩功能障碍的存在或心包积液为心肌炎提供支持性证据。相比其他类型的心肌炎,新兴市场往往是与subendocardial钆增强后期,片状或分散(图1)。与缺血性心脏病,这些subendocardial地区晚钆增强他们不限于境内的一个主要冠状动脉(21]。此外,在更高级的阶段,心脏介入与嗜酸性粒细胞,endomyocardial纤维化与典型的顶端LV或者房车的参与可以很容易地检测到CMR。

11。心脏CT和磁共振

心脏CT可以有效的排除显著的冠状动脉疾病的主要新兴市场出现胸痛患者。此外,在那些无法接受CMR可能代表一个替代的无创性检测方法心肌炎(图2)。磁共振中扮演一个重要的角色在评估潜在的活动障碍导致hypereosinophilia。在CSS中,磁共振检查不仅可以检测心肌受累还区分心肌纤维化和炎症病变(22]。

12。Endomyocardial活组织检查

Endomyocardial活检是目前唯一的方法使他们的明确诊断证实心肌的嗜酸性渗透(图3)。焦心肌炎病例和深刻的嗜酸性心肌参与少,消极活检结果可能发生由于抽样误差。然而,如果有一个强大的临床怀疑EM, endomyocardial活检应重复。

13。治疗

一般来说,严格限制体力活动建议所有患者在急性期的EM与后续的体育活动在未来6个月(17]。药物和非药物治疗的患者他们展现与心力衰竭或心律失常管理根据当前的指导方针。

具体根据其潜在病因学治疗EM显著不同。怀疑过敏或过敏患者的病因学,这是至关重要的,以消除可能的诱发因素。如果他们与传染性病原体如寄生虫、有针对性的抗菌治疗显然是必要的。在骨髓增生障碍相关融合基因FIP1L1(工厂检验计划1 1)一样,PDGFRA(血小板衍生生长因子受体α)和PDGFRB(血小板衍生生长因子受体β),分别酪氨酸激酶活动持续存在。酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的管理显然是表明在这种情况下。口服伊马替尼治疗可以有效地抑制但不能消除FIP1L1-PDGFRA克隆在大多数患者中,虽然有些可能会经历缓解伊马替尼在中断(3]。EM患者,预防性使用类固醇在第一天的伊马替尼治疗建议(3]。大多数人与他们接受免疫抑制治疗,即糖皮质激素。然而,证据支持这个non-CSS广泛使用的治疗病人是适度的,只有基于案例报告,案例系列,和小非随机研究(15]。此外,初始剂量的糖皮质激素已发表的研究和治疗持续时间不同,因此没有明确的以证据为基础的建议可以给。似乎合理的调整剂量的糖皮质激素和治疗持续时间对他们表现的严重程度以及主要的潜在障碍。患者的CSS,糖皮质激素是主要的治疗方法。CSS是患者最常处理的1毫克/公斤/天强的松或其等价的口服药物。当达到临床反应,通常是在几周,类固醇是锥形向下慢慢[13]。如果一个更高级的阶段疾病的存在,结合免疫抑制治疗包括糖皮质激素和环磷酰胺或咪唑硫嘌呤通常是管理13]。在一项由Miszalski-Jamka et al ., CCS noncorticosteroid免疫抑制治疗的患者开始在诊断时不经常有新发病或心脏衰竭的进展相比,受试者在这种疗法开始后的是谁23]。患者的CSS或他也有证据显示mepolizumab管理的有效性。Mepolizumab人源化单克隆抗体,抑制绑定IL-5受体表达的嗜酸性粒细胞。最初的经验mepolizumab演示了其安全性和耐受性;一个主要优点是它的corticoid-sparing效果24]。

有趣的是,也有证据表明,某些EM患者不需要用糖皮质激素治疗。在一个由平贺柳泽回顾性研究et al。25),其中包括22名患者EM经病理组织切片证实为特发性嗜酸性粒细胞和淋巴细胞性心肌炎患者和7,一个类似的结果而言,LV射血分数改善以及死亡率在1年随访观察两个学习小组只有常规治疗心力衰竭。

最近,已经提出eosinophil-associated疾病的新治疗策略。大量嗜酸性粒细胞受体中描述到目前为止,只有一些受体如IL-5受体α,趋化因子受体CCR3,唾液凝集素结合immunoglobulin-like 8被认为是相对特定的嗜酸性粒细胞血统,因此可能适合抗体针对[26]。影响这些受体的药物中benralizumab,人源化抗体IL-5受体α,似乎非常有前途的技术,有证据在血液和组织嗜酸性粒细胞减少从几个随机研究(26]。不幸的是,benralizumab类似于其他新药目标特别嗜曙红细胞受体缺乏证据从随机试验治疗。

14。结论

嗜酸性心肌炎是一种罕见的心肌疾病与异构的病因学。外周血嗜酸性粒细胞与心脏相关的症状应该为他们筹集怀疑。非侵入性成像方法,即CMR,诊断过程中起着重要的作用。然而,他们的明确的诊断通常需要endomyocardial活检证实。具体根据其潜在病因学治疗EM显著不同。免疫抑制治疗是主要的治疗方法在大多数患者。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

PRVOUK-P35 / LF1/5支持的工作和项目注册。不。从OP CZ.2.16/3.1.00/24012布拉格的竞争力。作者感谢芭芭拉·安娜Danek社论援助。

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