文摘
背景。在急性冠脉综合征(ACS),接受抗凝治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI),可能发生血小板减少。我们的目的是评估预测因子和血小板减少的影响在高风险的ACS患者死亡率。方法。我们回顾性评估高风险ACS患者。血小板减少症是指血小板计数< 140.000 /毫升或血小板计数下降> 50%住院期间。我们人口相比,实验室、临床和nonthrombocytopenic和血小板减少性ACS患者之间死亡率数据和评估血小板减少的独立预测指标。结果。371年,ACS患者血小板减少21.3%。血小板减少的患者明显老了,更不可能被时(72.1%比89.7%,)和联合抗凝治疗,住院并发症的发生率上升和使用额外的治疗,但在30天死亡率增加(分别为27.8%和10.2%,)和6个月(35.4%和13.6%,nonthrombocytopenic病人相比)。使用抗生素、输血、插入主动脉内球囊泵(IABP),独立和前中风预测血小板减少。结论。血小板减少,大约20%的高风险ACS患者中观察到,与住院并发症和死亡率显著相关。预测血小板减少抗生素的使用,输血,IABP的插入,前中风。
1。介绍
急性冠脉综合征(ACS)与肝素)或没有(NSTEMI) st段抬高急性冠状动脉壁血栓主要的结果(1]。最有效的治疗是经皮冠状动脉介入(PCI),主要在STEMI PCI或早期PCI在高危NSTEMI患者,导致冠状动脉再通和心肌再灌注(2,3]。
PCI在STEMI和高风险NSTEMI患者应该伴随着抗血小板和抗凝药物预防血栓形成的冠状动脉介入(2,3]。Antiaggregatory一起抗血小板药物效果明显的肝素抗凝效果,比未或低分子量,也会导致增加出血的风险,提高高危ACS患者的死亡率(1,4]。血小板功能障碍可能特别表达时的后的第一个小时内,与加载剂量的抗血小板药物。如果这导致临床血小板减少,ACS患者的死亡率可能超过20%5]。
血小板减少症的定义主要是减少血小板计数低于下限引用的正常或血小板计数下降超过50%,住院期间6]。低血小板在高危ACS病人的结果不同的原因。它可以是immunomediated由于肝素,糖蛋白IIb / iii a (GPIIb / iii a)受体抑制剂,或thienopyridines consumptional,由于PCI或插入主动脉内球囊泵(IABP)或由于急性心力衰竭(7]。在恩典注册表中,0.3%肝素诱发的血小板增多(打击),0.6%是glycoprotein-associated(手枪),和0.7%的其他来源8]。深刻的血小板减少症(< 100.000)在2.5%的心肌梗塞后abciximab tirofiban治疗后,0.5%的结合PCI和双重口服抗血小板药物和0.6%的患者治疗GPIIb / iii a抑制剂根据恩典注册表(8- - - - - -10]。Clopidogrel-related血小板减少症患者中观察到1.0%后经皮支架植入术(11]。PCI后,大约16%的患者开发了中度到重度血小板计数下降据De Labriolle et al。12]。
bivalirudin直接凝血酶抑制剂的使用后,肝素与GPIIb / iii a抑制剂相比,血小板减少了3.7%13]。
高风险的ACS患者的急性心衰,心肌功能障碍的结果,由于广泛的缺血性坏死,促进神经体液的激活,炎症,急性肾损伤。激活炎症的急性心衰似乎是一个重要的刺激血小板减少由于增强血小板间隙由巨噬细胞(14]。同时,低血压在严重急性心力衰竭可能在骨髓抑制血小板的生产(15]。患者IABP,血小板减少症可以开发甚至在43 - 58%,根据一项研究[16]。
在NSTEMI患者中,低血小板计数与女性相关的独立,st段抑郁,PCI,心脏衰竭,收缩期血压,心率,等等,在一个队列5]。然而,德Labriolle等人表明,冠心病患者血小板减少PCI后预测的男性性别、年龄、高胆固醇血症、急性肾和心脏衰竭,IABP插入,STEMI,比容、降低肝素使用,低渗透的对比剂(12]。因此,这些研究支持多元背景的可能性减少血小板计数(5,12,16]。
血小板减少症发病率的差异在不同的试验。在十字军注册中心,13%的NSTEMI患者,在敏度试验中,只有6.8%的ACS患者,优雅注册中心,1.6%的STEMI或NSTEMI患者血小板计数减少[开发4,5,8]。
这些注册中心发现增加死亡率的风险如果观察血小板减少症在ACS的设置4,5,8]。优雅的注册表,血小板减少症与死亡率高达21%住院(8]。在敏度试验中,30日和1年死亡率与血小板减少症的严重程度相关,在30天,一年大约9%在血小板严重下降4]。
我们的目的是评估血小板减少的发生率在日常临床实践在高危ACS患者,STEMI,和高风险NSTEMI患者和低血小板治疗的影响,特别是在使用时,在住院并发症(出血、reinfarctions、心脏衰竭和急性肾功能衰竭)和死亡率(30天内和6个月),预测的血小板减少症。
2。方法
2.1。研究设计
这是一个回顾性观察研究,国家医学伦理委员会批准的斯洛文尼亚共和国(123/06/10数量),放弃需要知情同意由于回顾性研究的性质。个人数据的所有患者根据法律保护个人数据保护。
2.2。病人和协议
我们分析了相关数据的患者被承认的医疗ICU的马里博尔大学临床中心作为放电诊断急性心肌梗塞。我们获得一列371连续ACS患者通过机构医疗信息系统,会议STEMI标准或高风险NSTEMI并记录他们的临床、人口和死亡率数据(2,3]。一旦STEMI / NSTEMI被紧急医疗诊断服务,患者接受抗凝治疗的第一个医学联系根据当前ESC指南(乙酰水杨酸(ASA)、氯吡格雷和肝素注射),氧气来维持佐藤294 - 98%、吗啡止吐药,舌下硝化甘油如果必要2]。的肺水肿和/或心原性休克,这些ACS患者治疗吗啡和/或利尿剂和升压和/或气管插管,机械通风,如果认为必要的。所有病人在心脏骤停复苏适当和那些成功的心肺复苏(CPR)心室颤动(主VF-arrest)随后接受了血管造影与一个视图的干预所有STEMI患者(2]。
高风险NSTEMI患者通常根据ESC接受抗凝治疗指南在入院医疗ICU如果没有禁忌症的使用(ASA、氯吡格雷和未分离或低分子量肝素)。血管造影术和PCI ICU停留的第一个小时内进行3]。第一个血液样本通常是获得常规检测的PCI之前或之后。PCI后,主肝素)或紧急(NSTEMI),早期无创监测(连续心电和脉搏血氧仪、血压测量每小时)发起了至少24小时。实验室标准心电图和基本参数后重复干预,包括肌钙蛋白I (2,3]。
PCI后刚出生的那几小时内,患者通常收到氧气面罩或鼻尖头叉子,输液液体注入预防肾损伤,静脉输液注入GPIIb / iii a抑制剂在治疗医生的自由裁量权,防止支架内血栓形成(2,3]。GPIIb / iii a抑制剂通常是12或24小时内停止PCI后根据当前ESC指南(2,3]。
他汀类药物、β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂是规定后第一个24小时。双重抗血小板治疗(ASA和氯吡格雷)在维持剂量持续缺血的防止支架内血栓形成和发展2,3]。
标准心电图和实验室测试通常都是重复的每天和一个超声心动图至少一次住院期间。超声心动图和其他诊断程序(x射线胸透,冠状动脉造影)在疑似重复并发症(2,3]。
急性心肌梗死(MI)被诊断出患有肌钙蛋白的兴衰我除了心电图变化有或无Q波(2,3]。
我们在入学注册人口和临床数据和住院期间,住院治疗和死亡率数据(在30天,6个月)。
关于人口的数据,我们注册的年龄、性别、并存病(前动脉高血压、糖尿病、血脂异常、心肌梗死和中风),和吸烟。从实验数据,我们注册血小板计数和肌钙蛋白I水平在住院和住院期间的最高水平。
在住院治疗,我们注册时,抗凝治疗的使用(ASA氯吡格雷、肝素和GPIIb / iii a抑制剂)。
住院并发症,我们注册急性心力衰竭,心律失常,reinfarctions,出血,急性肾损伤住院的任何时候。心律失常、注册通过连续心电图监测和标准心电图记录,被定义为心房或心室传导干扰(2]。
心脏衰竭II-IV被克利斯,还注重分类量化为类,包括患者肺充血、肺水肿、心原性休克(2,3]。
Reinfarctions被归类为胸部疼痛复发与新心电图变化和周期性兴衰的血清肌钙蛋白(2]。
出血被认为是主要的(脑或出血症状的其他地方血红蛋白下降> 50 g / L或≥2单位的需要血液产品输血)或小(出血症状的血红蛋白下降30 - 50 g / L)或最小(出血症状与血红蛋白下降< 30 g / L),根据TIMI标准(2,3,17]。
急性肾损伤是指增加血清肌酐超过50%在48 - 72小时,根据急性肾损伤网络(类似的)标准(18,19]。
的并发症,患者根据治疗专业的协议(例如,通过升压,变力的代理,机械通气,主动脉内球囊泵(IABP),红细胞输血,抗生素,抗心律失常的药物,和节奏)(2,3]。
2.3。实验室测试
肌钙蛋白I水平决定的免疫化学方法(< 0.015德国勃林格公司正常水平μg / L) (20.]。
c反应蛋白(CRP),炎症的标志,是衡量免疫化学方法(德国西门子医疗诊断;正常水平是< 3.0 mg / L)。
血小板计数测量了Sysmex XE2100自动分析仪,神户,日本(正常水平140.000 / mL - 340.000 /毫升)(6]。ACS患者的血小板减少症定义为血小板计数< 140.000 /毫升或血小板计数下降> 50%住院期间,包括入院患者血小板计数< 140.000 /毫升(6]。
2.4。统计分析
使用SPSS统计软件包进行统计分析,19个版本(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)的窗口。数据表示为平均值±标准偏差或百分比。组之间的差异被两方学生的测试以及平均值±标准偏差和卡方检验的百分比。一个值< 0.05被认为是具有统计学意义。确定血小板减少的独立预测因素,所有重要变量的兴趣通过单变量分析了二元逻辑回归模型。
3所示。结果
血小板减少症在ACS患者的21.3%。我们的ACS患者基线特征和差异nonthrombocytopenic和血小板减少的患者显示在表中1和图1。
nonthrombocytopenic和血小板减少的患者中,我们观察到在统计上有显著差异(平均年龄63.3±12.8年和66.8±11.8年,),意味着承认CRP (16.2±42.3mg / L和28.8±53.0 mg / L,)和c反应蛋白的水平峰值(66.0±82.8 mg / L和117.6±93.8 mg / L,),前中风(分别为4.1%和15.1%,),STEMI的发生率(83.5%和68.4%,)和NSTEMI(分别为16.5%和34.6%,)(图1)(表1)。
治疗ACS患者呈现在图2。
时的表现明显血小板减少的患者较少(分别为72.1%和89.7%,使用)和抗血栓形成的治疗次数少,比使用nonthrombocytopenic患者(分别为82.2%和94.8%,;氯吡格雷69.6%和89%,;肝素钠78.4%和87.6%,;GPIIb / iii a对手分别为72.1%和84.2%,)(图2)。
住院并发症和死亡率数据呈现在图3。
住院并发症,如心力衰竭、更频繁的血小板减少的患者(44.3%和22.6,)和急性肾功能衰竭(27.8%和10.2%,经常观察到显著(图3),以及由IABP治疗(15.3%比3.8%,)、红细胞输血(27.8%和7.5%,),使用抗生素(55.7%比20.5%,比在nonthrombocytopenic病人(图)2)。我们观察到显著增加30天(分别为27.8%和10.2%,)和6个月的死亡率(35.4%比13.6%,)在血小板减少性ACS患者相比,那些与正常血小板计数(图3)。
严重的血小板减少症(< 50.000 /毫升)观察到的只有3例;其中一个在30天内死亡。温和的血小板减少症(< 100.000 /毫升)观察15例。六个人在30天内死亡。轻微的血小板减少症(血小板计数< 140.000 /毫升和> 100.000 /毫升)于64年观察到的ACS患者。十六岁的30天内死亡。
感兴趣的重要变量通过单变量分析了二元逻辑回归模型,发现血小板减少症的重要独立预测因子在住院期间保持作为IABP的插入,中风之前,使用抗生素,红细胞输血(表2)。
4所示。讨论
住院血小板减少症,主要是轻度和短暂的,在21.3%的高风险ACS病人和与频率较低时执行,超过2倍增加30天,6个月的死亡率。Post-PCI治疗IABP并发症的插入,红细胞输血和使用抗生素以及中风前显著独立预测住院期间血小板减少。
冠状血管再生的时应结合抗血栓形成的高危ACS患者预防冠状动脉reocclusion在冠状动脉介入(2,3]。抗血栓形成的防止残余血小板反应性,因此冠状动脉血栓形成但会引起血小板减少症(7,8,12]。药物引起的血小板减少症在ACS的设置是很难确认没有特定的测试,除了打(7]。此外,多个原因血小板减少共存,包括药理、程序性和临床的,如急性冠脉事件[并发症的7]。
ACS的设置,主要有两种类型的药物引起的血小板减少,也就是说,打击和GIT,每种类型的不同的预后。轻度和短暂的血小板计数下降发生后1 - 4天开始治疗是常见和15%的未分离heparin-treated患者中观察到。这不是immunomediated,很少会导致严重的血小板减少的水平。主要解决自发,尽管继续依诺肝素钠(7,8,12]。大多数的ACS患者在这个队列减少血小板属于这种类型的血小板减少症。
在我们的ACS患者中,可逆的小分子GPIIb / iii a抑制剂,替非罗班,主要使用abciximab只在个别情况下使用。静脉输液的时间间隔从政府替非罗班血小板减少的发病是48 - 72小时,建议替非罗班的可能性是血小板减少的原因,但这不是证明特定的测试缺乏(10,21]。
低分子量肝素,nonfractionated或者,immunomediated血小板减少的一个重要的潜在原因,打击。ACS患者中,抗体只证明1例病人,在住院之前暴露于肝素。血小板减少开发的最初几天内住院留在我们大部分的病人,大多与第一个5天内,通常发生5至10天(7,8,12]。
另一方面,时不常进行在ACS患者血小板减少;因此,抗血栓形成的药物也不经常给他们比正常的患者血小板计数。
时没有执行那些呈现与STEMI末或复杂多血管疾病NSTEMI或STEMI的设置,如果早期死亡发生或在那些拒绝介入治疗。对于复杂的多支冠状动脉疾病,目前ESC STEMI指南建议的策略“罪魁祸首只船”主要PCI,紧随其后的是进一步选择性血管持续缺血。这可能导致大量延迟再灌注心肌的风险(2]。这个问题显然在STEMI患者尤其明显新左束支阻滞。完整的血管再生的优势时表示对STEMI患者在“罪魁祸首只船”战略被最近的罪魁祸首试验证明但需要进一步评估22]。
此外,径向动脉访问PCI已经证明在ACS设置提供了一个优势与增加出血的风险减少血管并发症和死亡率的风险相比,股动脉30天内访问(2]。
不使用抗血栓药物的主要原因是早期早期死亡和肾功能衰竭等并发症,以及早期介入治疗。然而,时和抗血栓形成的代理仍然在大约70%的我们的血小板减少性ACS患者使用。
早期冠状动脉血管再生是推迟或放弃在ACS的设置,广泛的心肌坏死发展,可以跟着严重心肌功能障碍与随后激活神经体液的因素和炎症导致血小板增加消费和血小板减少。因此,血小板减少症可能作为标记的敏锐度和炎症的严重程度在ACS设置。此外,激活炎症和神经体液的系统可以进一步损害血液动力学和其他器官灌注不足导致,包括肾脏(2,3,7,12]。在血小板减少性ACS患者中,我们观察到急性心衰的发病率增加,肾损伤,增加了炎症标志物c反应蛋白的水平,最后,短期和长期死亡率增加。
一些试验表明,血小板减少症在ACS患者除了药物抗血小板效果与增加出血的风险。然而,血小板减少的患者出血并没有显著增加,但红细胞明显更经常比nonthrombocytopenic输血的病人。红细胞是输血的主要出血,但也严重贫血的血红蛋白< 80 g / L不论病因来提高氧气交付在冠状动脉缺血的设置。
没有血小板输血,依照目前的指导方针,建议输注血小板丰富的等离子体只有在血小板计数明显下降(< 10.000 /毫升)的活跃出血[2,3,7]。我们观察到血小板计数下降低于50.000 /毫升只有3例(ACS患者的0.8%)和血小板计数低于100.000 /毫升只有15个病人(4%的ACS患者)。其他研究发现一滴血小板低于50.000 /毫升约6%的ACS患者,治疗相结合的抗血小板和抗凝剂(4,5]。
我们观察到,即使是轻微的高风险ACS患者的血小板计数下降与死亡率和并发症率增加有关,与其他研究结果一致(是什么4,5,8,12,23,24]。短期和长期死亡率是双重的增加在我们的血小板减少性ACS患者比那些正常的血小板计数。此外,IABP治疗方法如插入,使用抗生素、输血易感病人血小板减少更多。我们的数据证实,血小板减少症在高危ACS患者似乎是多因素疾病。它可能与药物有关的影响,如GPIIa /希望抑制剂,肝素钠,氯吡格雷,而且手续时和IABP插入等。ACS的重要诱发因素设置后与器官低灌注心肌泵故障延迟经皮血管再生,可加重激活神经体液的系统和炎症。急性肾损伤是一个重要的并发症组织低灌注,但也可以引起造影剂在PCI (4,5,7,8]。在我们的ACS患者中,急性肾损伤明显更频繁的血小板减少的患者,特别是结合心脏衰竭(2,3,18,19]。
近年来,新型抗血小板和抗凝药物开发和测试。它们的使用似乎有希望预防药物引起的血小板减少症。小说与其他对手,比如普拉格雷和ticagrelor,也可能诱发血小板减少与早期发病比氯吡格雷的行动。似乎谨慎替代肝素+ GPIIb / iii a抑制剂政权的小说在STEMI或抗凝血剂如bivalirudin fondaparinux NSTEMI患者呈现低血小板计数(2,25]。这种策略可能有助于降低药物引起的血小板减少症的风险在一定程度上(2,3,7]。
4.1。结论
我们的结论是:即使轻微程度的血小板减少症,在大约20%的高风险ACS患者,明显与少执行时的一些并发症,包括短期和长期死亡率增加。然而,血小板减少症被post-PCI独立预测程序,旨在掌握住院并发症。因此,早期治疗高危ACS患者应该关注早期PCI预防大型缺血性坏死:尤其是在老年人与并发症和患者的血流动力学不稳定或大前梗塞,这可以减少死亡率(高风险患者从早期PCI策略中获益)。使用新型抗血小板和可逆的血小板抑制作用(ticagrelor)和抗血栓形成的药物直接抑制凝血酶(bivalirudin)可以降低药物引起的血小板减少症的风险介入治疗期间,应首选。
关于PCI过程多支冠状动脉的干预措施在演讲应该执行的严重急性心力衰竭,防止再灌注延迟特别是在STEMI设置。为了避免任何进一步的出血风险,径向血管方法的优先级如果可能的话。
4.2。这项研究的限制
我们的研究是一个回顾性观察设计有限数量的患者,携带所有此类研究中固有的局限性和偏见。然而,数据来自“真实世界”是一项观察性研究,因此可以反映管理的复杂性ACS患者血小板减少症在日常实践。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
承认
作者要感谢Vojko Pogačar的援助。