在急救护理液疗法:把双刃剑?

文摘

液体治疗仍是主要的急性护理患者休克或心血管妥协。然而,我们对危重的理解病理生理学近年来有了长足进步。glycocalyx层和后续研究的启示重新定义了基本的流体循环的行为。使用微创血流动力学监测工具使我们能够评估心血管功能在动态的视角。这允许精确定位甚至不同的变化引起的治疗,体位改变,或interorgan实时交互,使个性化的病人管理。以液体为其他种类的药物导致需要精确的指示,管理,以及评估的副作用。我们现在拥有的证据,结果可能会改变不正确的时候,以病人为中心的剂量,或类型的液体管理。综述,讨论了液体治疗的三个主要特征:流体响应的预测,潜在危害引起输液管理,最后protocol-led治疗和时机的问题。

1。介绍

患者的急性循环衰竭,体积膨胀的主要目标是增加心输出量,因此氧气交付组织。然而,这种效应是变化无常的1:在许多情况下,流体政府不会导致任何血流动力学的好处。在这种情况下,液体会产生有害的影响。在这方面,现在也表明,过度的流体管理与死亡率增加有关,特别是在急性呼吸窘迫综合征(ARDS) [2和脓毒症或脓毒性休克3,4]。这是否增加死亡率和流体积累之间的联系只是一个附带现象根据疾病严重程度还是液体产生有害影响本身必须进一步阐明。然而,在现实中这两个特性可能在一定程度上有助于使足够的液体管理更重要。这是相反的,而仁慈的和不协调的全球临床医生使用液体作为证明在最近FENICE试验(5]。在本文中,我们将重点放在液体治疗的三个主要特征,它可以被看作是一把双刃剑:流体响应的预测,潜在危害引起输液管理,最后protocol-led治疗和时机的问题。

2。预测流体响应能力

与流体管理不当导致相关的风险发展的几个策略来评估“流体响应性”表演体积膨胀。虽然传统的预加载参数测试液反应,已经使用了几十年他们的不可靠性已经被一些研究证明6]。因此,引入了“动态”指数来代替这些不可靠的“静态”标记的预加载。这些动态指数是基于心输出量的变化或中风导致的体积变化预加载,引起机械通风、姿势动作,或注入少量的液体(7]。在这一章中,我们将描述这些“动态”指标的优点和缺点的流体的响应能力和临床可能适用。

2.1。心脏前负荷的静态指标

今天明确心脏前负荷的静态标记,如中央静脉压力或肺动脉阻塞压力,无法预测流体管理有什么影响心输出量(6,8]。主要的解释来自基本的生理学。事实上,心脏功能曲线的斜率取决于心脏收缩功能(图1)。因为这个斜率是未知的在一个给定的病人,任何“静态”的绝对值衡量预加载可能对应于预加载依赖和预加载的独立性。另一种解释的不可靠性预加载静态标记来自错误可以发生在他们的测量。例如,中央静脉压力的测量需要的精确定位与对右心房压力传感器。它还必须仔细测量end-expiration和应该考虑的传播胸廓内的右心房压力。同样,肺动脉阻塞压力存在许多可能的错误的测量和解释(9]。解决缺陷的静态指标,开发替代方法来预测预加载响应能力。他们融入整体功能性血流动力学监测的概念。他们在于观察一些心脏前负荷的变化,引起的机械通风,腿提高,或流体的挑战和观察合成心输出量或中风体积变化(10]。

2.2。机械通气引起的中风的体积变化

2.2.1。生理背景

在机械通气,吹气胸内压增加,增加右心房压力,因此降低了压力梯度的静脉返回。如果preload-dependent右心室,这将不可避免地减少右心室流出。增加右心室后负荷增加引起的肺容量有助于减少右心室流出的灵感。需要在特定的时间通过肺血管血液的运输,这将降低左心室前负荷。在传统的通风,这应该发生在过期。如果preload-dependent左心室,中风左心室体积是暂时性的减少在到期日。因此,机械通气下循环中风的体积变化表明preload-dependence两心室(11]。

2.2.2。如何评估中风的呼吸变化体积?

几个代理人或中风的估计体积已经使用为了量化这些呼吸的变化。第一个是系统性动脉脉压(12),这是与中风体积成正比。许多研究已经表明,脉压变化(PPV)是一种流体响应能力的可靠指标,提供其有效性的条件是能够实现的。大量的这些研究和积极的荟萃分析13)导致建立一个坚实的基础的证据这一指标。总的来说,截止PPV上面被认为是显著相关的流体响应性是13%左右。当然,对于许多测试,这不是一个严格的截止。远离PPV值是13%,是其诊断能力就越高。

PPV旁边,其他的估计中风体积被用来预测预加载响应通过他们的呼吸变化:中风体积估计脉冲轮廓分析,血流的超声心动图测量左心室流出道,主动脉食道多普勒血流评估,和体积描记法的振幅信号记录下脉搏血氧仪(1]。

2.2.3。有效性条件、优点和局限性

中风的呼吸变化量作为预加载响应性的标记在某些条件下是无效的。首先,在自主呼吸活动,中风体积变化与呼吸不规则相比,预加载依赖(14]。第二,心律失常,呼吸周期内中风体积的变化显然是与心律失常本身比心肺交互。第三个重要的限制是指ARDS [15]。在这种情况下,低潮汐卷和/或低肺合规(16),从而减少肺泡的胸内的压力变化的传播结构,既能减少的振幅ventilation-induced血管内压力的变化。这可能会导致假阴性预测PPV的流体响应能力。开胸手术由于低比率的心率呼吸率(17](对应事实上呼吸率在40次/分钟或更多)和腹内的高血压18PPV)其他情况下不可靠预测流体响应(10]。总的来说,限制使用的PPV更经常遇到比手术室重症监护室(19,20.]。

2.2.4。呼吸系统的变化静脉Cavae

机械通风可以诱导一些静脉的直径变化cavae。由于其高合规,变化更容易观察到的比normo——或hypervolemia血容量减少。呼吸下腔静脉的直径的变化在这地方进入胸腔被证明可靠地预测流体响应(21]。这也是的折叠的上腔静脉22]。最重要的这些方法的局限性在于,他们只有有限的预测价值的自主呼吸活动(23主要是因为不均匀呼吸的努力。至于PPV,低肺合规和机械通气低潮汐卷理论上最小化的影响通风腔静脉直径和可能失效的方法。相比之下,这些方法可用于心律失常。下腔静脉的呼吸变化简单测量超音波检查发现的,代表一个重要的优势。这可能是早期阶段的护理尤其有用,当动脉中空尚未完成。上腔静脉的崩散性更难以衡量,需要多角度。在病人配备一个动脉导管,这是更容易使用比上腔静脉PPV折叠。

2.3。呼气末阻塞(EEO)测试

2.3.1。血流动力学的影响

如上所述,在机械通气循环心脏前负荷减少,灵感。停止机械通气在end-expiration几秒钟中断这个循环下降,这意味着呼气闭塞(EEO)诱发心脏前负荷增加瞬态。增加允许测试预加载依赖。如果右心室preload-dependent,均等就业机会将导致增加右心室输出。如果均等就业机会的持续时间足够长增加输出的传输对左心腔通过肺循环,左心室前负荷将会增加。如果preload-dependent左心室,均等就业机会最终会引发心输出量的增加(图1)。一些研究一致表明,如果心输出量增加5%以上15秒的均等就业机会测试期间,体积响应可以用良好的可靠性预测(16,24]。

2.3.2。优势和局限性

超出其简单,均等就业机会测试的一个优势是,它可以用于心律失常的发挥对一段时间以来(15秒),涵盖了几个心脏周期(24)(图2)。均等就业机会测试可用于患者没有完全瘫痪,非常镇静,除非太明显中断触发活动15秒的均等就业机会。均等就业机会测试的另一个限制是它更容易评估,实时测量心输出量,如脉冲轮廓分析(24]。即使在动脉脉压增加均等就业机会也表明流体响应(24),它需要动脉压力曲线打印或显示大规模的动脉压力曲线,什么是不允许的,许多标准床边监测仪。

均等就业机会测试仍然有效的任何级别的呼气末正压通气。一项研究报告,预测流体响应的均等就业机会测试是可靠和类似5而言不啻如果呼气末正压通气₂O或13而言不啻₂O (25]。

2.4。流体的挑战

测试流体响应能力最直观的方法是管理一个小体积的液体,观察其对心输出量的影响,期望后续的大体积膨胀(图起到类似的作用1)。问题是应该被认为是一个“小”的液体体积。“普通”流体挑战的缺点是,它由注入300 - 500毫升的液体26]。这本书远到可以忽略。事实上,执行流体挑战一天几次,因为它可以在休克的早期阶段是必要的,不可避免地会导致一个重要的流体的总量,有利于流体过载。

一个“迷你流体挑战”被描述为一种[27]。在一个有趣的研究中,只有100毫升的胶体对中风的影响心输出量的体积预测响应500毫升体积膨胀。中风体积的变化是由超声心动图(估计27]。然而,少量的流体只能诱发中风体积变化小,心输出量。因此,这个测试需要一个非常精确的技术来测量心输出量。超声心动图是否足够精确的非专家手中远肯定。更精确的测量心输出量的利益可能会调查。

2.5。被动的腿提高(PLR)测试

2.5.1。血流动力学的影响

在病人躺在semirecumbent位置,提升在45°和降低下肢主干诱发静脉血液转移从身体的下部向心脏蛀牙。PLR增加左、右心脏前负荷,就像一个瞬态和可逆“self-volume挑战”28)(图1)。PLR作为测试的可靠性预加载响应能力的几项研究已经证明。增加心输出量大约10%以上预测对随后的体积膨胀的响应具有良好的敏感性和特异性(29日]。最近所有的研究进行的荟萃分析PLR试验证实了其强劲的可靠性(30.]。

2.5.2。优势,限制,和技术因素

血流动力学影响以来发生在很长一段时间,PLR仍然有效的心律失常和自主呼吸活动。PLR的血流动力学效应从机械通气是独立的,这就解释了,PLR PPV测试可用于一些条件无效,如潮气量低、低肺遵从性和很高的呼吸速率(图2)。用于PLR的体位变化是很重要的考虑。首先,测试应该从semirecumbent开始而不是从水平仰卧位33]。事实上,如果它开始从semirecumbent位置,PLR包括树干的降低,与转移相关的静脉血液从心脏室大内脏的隔间。实际上是表明这种技术发挥更大的血流动力学效应相比,水平起始位置(34]。其次,重要的是将病人的床上,而不是病人本身,因为被动髋关节运动引起的交感神经刺激和疼痛可能使测量无效(33]。在这方面,没有增加心率在PLR测试应该检查它表明心输出量的变化对交感神经的刺激并不相关。

另一个重要的一点问候的方法必须用于评估PLR-induced血流动力学变化(33]。首先,这些影响不能通过观察简单的动脉压。事实上,它已经证明了PLR-induced动脉脉冲压力的变化不可靠的预测预加载响应,与大量的假阴性(29日]。这是最有可能是因为PLR修改动脉树的生理特性,从而改变动脉脉冲压力和中风体积之间的关系。因此,技术直接测量心输出量是强制性的(33]。其次,PLR的影响必须与技术评估提供一个实时测量心输出量。最大影响心输出量通常发生在一分钟内(29日]。在某些患者强烈的血管舒张和毛细管泄漏,PLR的影响逐渐消失在几分钟。这就解释了为什么肺或transpulmonary热稀释法技术,花费几十秒重复冷流体丸,并不合适。PLR的方法测试了食道多普勒和主动脉血流量的变化,pulse-contour分析及心输出量的变化,心输出量来衡量bioreactance和气管bioimpedance心动描记法,subaortic血速度衡量超声心动图和升主动脉胸骨上的多普勒速度测量的33]。有趣的是,在机械通气患者完全定期通风,PLR-induced变化可以简单、无创心输出量估计的end-tidal二氧化碳的变化(35,36]。这将允许使用PLR测试没有任何心输出量监测设备。

腹内的高血压可以减少PLR的有效性测试。有人建议,腹内的高血压可以创建一个障碍的转移从下肢血液向心脏室通过下腔静脉(37]。一项研究表明,PLR测试不可靠了如果腹内压力高于16毫米汞柱38]。然而,这项研究没有在PLR测量腹内压力。因此,这可能限制PLR测试需要进一步确认。

2.6。在实践中使用预测流体的响应能力

流体响应的预测应考虑不同的临床设置。首先,一定要记住,预加载依赖是一种生理状态。因此,积极预测流体响应应该导致体积膨胀只有在循环衰竭。第二,在一个明显的血容量减少的情况下,检测预加载依赖是毫无用处的,因为液体反应是恒定的。是这种情况在感染性休克的初始阶段,当没有流体已经实施,在出血性休克或低血容量性休克由于腹泻,呕吐,或酮症酸中毒,例如。

手术室可能特别用于中风的呼吸变化体积或代理人在麻醉的病人,除非低潮汐卷用于机械通风。此外,这些指标可以通过一个简单的评估动脉导管或无创血流动力学监测设备,适合此设置。均等就业机会测试也可能是有用的,只要通风机允许中断在end-expiration通风15秒。

在危重患者中,频繁出现的心律失常,低肺合规和通风较低潮汐卷与ARDS有关,并存在一些自主呼吸和低肺合规通常避免使用PPV和相关指标。腔静脉的呼吸变化可以作为另一种心律失常。均等就业机会和PLR测试通常提供合适的应用程序实现的条件。

预测流体响应性的效用也可能取决于上下文使用它们的地方。在围手术期设置,预测流体响应可能先发制人的一部分,个性化的血流动力学治疗被证明能减少术后并发症和手术病人的医院住院时间不同类别(39- - - - - -41]。在重症监护的情况下,指标的预加载依赖可能特别有用区分流体响应者和nonresponder病人,因此避免“underresuscitation”和/或“overresuscitation”,这两个与不良预后相关的脓毒性休克和ARDS42]。

3所示。液体治疗的风险

今天,我们拥有明确的证据如何有害的不合理和不平衡的液体管理。类似于几个治疗干预措施、液体管理显然是一个拯救生命的干预严重的血容量减少和脱水;然而,它也可以产生许多不利,并可能危及生命的影响(图3)。输液治疗的效果取决于发现小说在流体交换机制。因此,识别两个新的重要的球员,glycocalyx屏障和活跃水转运蛋白(水通道蛋白),批判了燕八哥的概念(43,44]。的病理生理的研究从血管内转向subglycocalyx胶体渗透压导致实质性的改变我们的知识过程的血管流体运输(45,46]。目前,我们必须意识到,危重病人的身体内流体分布变得不可预测。然而,理解这些机制在液体疗法可以帮助防止其潜在的风险和遵循运转nil nocere原则。

3.1。“三打”的冲击

指南建议积极和早期液体复苏“救援”,特别是在严重脓毒症、出血性休克、坏死性胰腺炎(47- - - - - -49]。身体的证据已经表明,快速充满流体赤字冲击使用晶体或胶体解决方案一段第一3-24小时内入院后防止氧气交付的关键减少,减弱多器官功能障碍的严重程度,减少不良反应的发生率。然而,每件事都有它的价格。中最常见的类型的缺氧ICU,分配冲击,可以关联到“流”相位后移全球增加渗透率综合症(溢价)50]。条件下血管渗透性增加,主要是由于glycocalyx损伤和干扰淋巴流动,流体离开血管床,扩大了间质。这种情况会导致体重增加和水肿的形成,影响销量和肺间质压力,内脏的脏器,外围组织。体重增加超过10%与基线相比ICU期间证实了hyperhydration和可能导致二次,因此,延迟器官dysfunction-which可能被称为“第三击中”冲击的51,52]。

液体负荷的主要目的是增加心输出量和交付受损患者的氧运输。因此,动态参数的巨大价值和功能性血流动力学测试可以确定流体的临床有效容积负荷。然而,在分配冲击与严重的溢价,针对“正常”的预加载和心脏指数可能导致危及生命的并发症。严重ARDS、烧伤、甚至休克与坏死性胰腺炎相关限制性液体负荷可以伴随着强烈的组织积液,尤其是在肺部,导致增加血管外的肺水(EVLW),血氧不足和肺水肿。这种困境产生的“治疗性冲突”迫使我们修改有目的的干预和考虑“宽容”血容量减少53]。没有任何怀疑,这种方法可以特别有用的设置先进的体积和代谢监测。

3.2。液体复苏或积累

在文献中,我们可以找到各种各样的术语描述液体治疗ICU和围手术期设置包括“自由”,“保守”和“限制性。“在审查Bundgaard-Nielsen et al。54)合并的结果七个主要的随机研究,术中“自由”的方法的数量范围从2750到5388毫升,而“限制”的方法仅限于998 - 2740毫升。因此,这些策略的确切边界相当模糊,需要个性化的目标导向的滴定液在大多数情况下。

在ICU,过度流体加载GIPS的设置,全身炎症反应综合征和多器官功能障碍,特别是在ARDS和急性肾损伤(AKI),可能是毁灭性的(表1)。肾的研究显示,负净液平衡是一个独立的预测减少了90天的死亡率和增加post-ICU寿命(55]。在这项研究中,消极的处理液平衡显著减少肾脏替代治疗的持续时间和长度的ICU停留。因此,“负流体平衡”的目标应该广泛采用的重要部分延迟目标导向治疗危重病人。自发(Deescalation)或触发(“疏散”)中去除过量液体成为现代的链接“连锁ICU生存”——“Rescue-Optimisation-Stabilisation-Deescalation /疏散”(ROSD / E,看到部分4所示。2)[51,52]。为这种方法的一个例子是目标导向超滤导致衰减的腹部高血压(腹腔压力(IAP)的指导下),容量超负荷(遵循全球舒张指数),和肺水肿(EVLW指导)56]。

围手术期期间,自由液体疗法通常合理的推定围手术期脱水和损失到假想的“第三空间。“现有证据表明,在许多患者这些因素很难被假定为围手术期血流动力学的一个重要原因悲痛,不应被视为积极的术中或术前流体载荷的先决条件(57]。轴索麻醉,因此,在血管舒张引起的动脉低血压常处理广泛的液体负荷;然而,在这些条件下预加载的增加不会抵消血管舒张,很少增加系统性动脉压(58,59]。此外,一些研究表明,术后体重增加与严重的并发症的风险(60]。连同其他围手术期因素(缺血再灌注,细胞因子释放,氧过多等)过分的流体载荷可能伴有心房利钠肽的释放和glycocalyx层的损伤61年]。此外,在主要的腹部手术,自由液治疗IAP可能造成的风险增加,呼吸系统并发症,和延迟吻合渗漏(62年]。

因此,液体复苏的风险主要是与下列因素有关:(1)体积和速度的流体管理(故意或过度的流体载荷),(2)再灌注现象和microcirculatory招聘,(3)fluid-specific并发症(阿基羟乙基淀粉(HES)或不平衡晶体dilutional酸中毒)。

3.3。液的选择

选择类型的流体可能不是主要影响相关的临床重要成果hyperhydration的不利影响。然而,在后期的影响类型的液体变得明确。根据当前的指导方针的范围使用白蛋白和半合成胶体晶体和不携带任何明显的好处可以是有害的在特定的子组和创伤性脑损伤的患者(63年]。急性肾损伤的风险与凝血障碍相关HES-administration也承认在许多研究[64年]。另一方面,一些指导方针,例如,欧洲社会的麻醉学,评论,与晶体相比,血流动力学稳定使用isooncotic胶体(白蛋白、他)可能会降低组织水肿(质量的证据,“C”) (48]。事实上,如果胶体泄漏的血管床下设置的溢价和glycocalyx剥落,他们可以把小间隙内的流体在相似的程度内完整的脉管系统。

最初的液体复苏通常应该开始与透明的解决方案。然而,根据Marik [60),hyperhydration晶体不平衡会导致“医源性海水溺水。“超越hyperhydration的特定问题,高剂量的晶体,尤其是0,9%氯化钠、氯化净负荷增加,导致hyperchloremia和hyperchloremic (dilutional)代谢性酸中毒。这些干扰声称增加阿基的风险和死亡率(65年,66年]。因此,实施早期目标导向治疗的协议,使用高剂量的不平衡晶体应该避免。理性的方法可能是基于管理的平衡,“chloride-restricted”晶体,或者可能,在某些情况下(如难治性休克和ARDS没有阿基与凝血障碍),在晶体的结合有限(15毫升/公斤)的胶体。

3.4。章强调

重要的是要注意,目标导向液体疗法旨在中央静脉压力,仍然需要的拯救败血症患者运动(47),在很多情况下由于多种原因可能是危险的,应该避免31日,32,60]。的不利影响,迫使CVP增加会导致许多并发症在表2。不足和过量的液体复苏可以器官功能损害,导致恶化的临床结果在ICU病人和大手术。这个重要的临床难题可以解决使用最新先进的血流动力学和代谢监测方法和“阶段”的方法来液危重病人的管理。

4所示。液体治疗时机和使用的协议

4.1。液体管理协议

在之前的章节中,我们展示了几项措施区分病人可能会受益于流体管理或事实上需要液体清除。的后果或输液管理不足进行了讨论。从这个角度看,它听起来合理使用策略使个人滴定液平衡应该与在危重病人有更好的效果。然而,似乎我们的实践是非常不同的5,67年- - - - - -69年]。这可能是由于现有证据支持流体中存在的争议和/或血流动力学管理协议。最近的两项大型多中心试验出现(70年)和过程(71年]在败血症的病人显示protocol-led保健(即早期目标导向治疗根据河流et al。72年])是与标准的“做你想做的”治疗严重脓毒症或脓毒性休克。结果观察到病人管理使用先进的血流动力学监测(没有协议)也与那些没有在其他的研究73年,74年]。中国最近的一项研究治疗根据transpulmonary热稀释法推导出基于容积变量的协议还没有可衡量的效益(75年虽然该研究受到严重的批评[76年,77年]。

甚至在围手术期设置数量的单一和多中心试验已经证明先进的血流动力学监测指导管理的重大好处发病率,矛盾也在最近发表的结果。最大的关于这一主题的研究到目前为止,优化试验(78年),未能证明其主要结果的综合30天中度到主要的发病率和死亡率。在本文的最后一部分,我们将试图阐明这种不均衡,给读者一个理性方法的使用个性化的协议和血流动力学监测工具。

4.2。流体干预的时机(ROSD / E的概念)

成立于各种场景,时机是至关重要的:立即开始复苏的时间内达成的目标端点在危重病医学是至关重要的。正如最近指出,一些最著名的作者79年,80年)四个阶段的时间进程的关键疾病:救援,优化、稳定和Deescalation /疏散。这四个阶段的治疗方法、目标和监控工具将显著不同(图4、表3)。

4.2.1。准备救援

救援阶段包括第一分钟小时针对病人的抢救。当然,只有那些现成的工具和简约的目标可能被考虑。甚至可能在某些情况下,过度治疗与伤害有关,例如,overresuscitation高灌注压力与液体在多个创伤受害者(81年]。缺乏证据支持使用协议在这个时期。EGDT / SSC协议(47),即它的第一部分(20毫升/公斤丸和进一步流体和血管加压的管理达到65毫米汞柱)的地图,可能被认为是脓毒性休克患者的复苏的一个例子。然而,也有一些争论关于预定义的流体丸,它从20毫升/公斤(71年)40毫升/公斤(82年),但一个1000毫升的丸也被使用(70年]。人们也可以辩称,考虑到病人的个体发病前的条件,更高或更低的值映射可能更有益的建议那么通用目标的指导方针。达到较低的最脆弱的器官的自身调节的阈值(心脏和大脑)似乎是基石。这反映在提出压力通常目标:SAP 80毫米汞柱(图55毫米汞柱)的整体年轻和健康人群的创伤受害者和败血症的患者大多是老地图65 mmHg并发症。除了标准的压力测量,超声和超声心动图心脏功能可能提供有价值的先进的信息,包括预加载,收缩性和心室性能。

4.2.2。优化

在优化阶段,治疗的目标应该是达到最优灌注的外围组织,根据一些作者,债务偿还氧通过前面的急性疾病过程中83年]。有必要强调的是,这一阶段似乎是时间有限。克恩和鞋匠84年]的荟萃分析表明,优化组织灌注应该24小时时间窗的侮辱后,虽然生理原理表明限制氧债在最短的时间内成为可能。研究试图达到预定义的氧气交付目标后未能改善结果(85年,86年]。这个时间限制可能提示的使用协议,以确保适当的照顾。体液,血管加压的,inotropes和血管舒张药是最常用的措施,实现优化目标。液体是中流砥柱,但是在降低血管张力的情况下应该使用升压尽早为了减少血液的病态池和帮助动员轻卷87年]。提供收缩药物支持应该留给那些优化后的病人前置和后负荷仍然显示不满意心性能加上器官灌注不足的迹象。

然而,这种病理生理学原理为基础的方法是不支持的健壮的危重患者临床资料,但一些研究展示了好处(停留时间和发病率的)在创伤患者(88年,89年]。在严重脓毒症,最近多中心试验70年,71年,75年]证明协议基于目标预测价值较低的流体的响应能力和局部组织灌注(即。、静态参数、CVP或ITBV和连续ScvO₂)与设计顾问单独治疗。同样,没有证据支持使用先进的早期血流动力学监测。广泛使用的急救护理超声心动图许多信息对心脏性能可能聚集与使用经胸廓的探针和标准监控(即。动脉压力曲线)。更多侵入性工具足够的可靠性也有助于管理困难的病人,帮助缺乏经验的医生理解底层的生理学和遵循的治疗目标。在低的这一观点的证据,只有一般建议可能派生的日常护理(图5)。

4.2.3。围手术期的优化设置

围手术期目标导向治疗(pGDT)有一个特别的地方在这个话题protocol-guided疗法的优化阶段。与其他重要保健场景,时间和严重程度的侮辱是定义良好的。此外,接受手术的患者的人口通常从许多方面越来越趋同。大量研究和荟萃分析表明pGDT降低术后并发症的风险(41,90年]。仍然存在一些争议关于围手术期血流动力学优化的使用。首先,微创血流动力学监测装置使用的上升导致扩大的迹象。现在不太严重的患者和程序被认为是适合pGDT相比前几年(40]。然而,它遵循简单的逻辑,在这些患者围手术期并发症减少风险有限可能会受益。事实上相反的可能是正确的,在一个合适患者更好的心肺储备;优化循环体积最大化中风体积可能会导致不必要的和潜在的有害积极液体平衡和积累91年]。同时,针对围手术期护理达到全局预设值的氧气交付缺乏护理和量身定制的优势可能在一些病人[有害92年]。

然而,手术患者接受全身麻醉控制机械通风很适合使用动态预测流体响应能力(主要是基于心肺交互)合理化术中液体疗法。使用中风/脉冲压力体积变化或其代理人被证明是有效的在达到更好的结果和减少术后并发症在最近出版的多中心试验93年)以及在大型荟萃分析(39]。尽管有这些有前景的结果,动态变量有一定的局限性。Cannesson et al .,在最近的一项研究发现流体响应不能可靠地预测和压力变化是在9 - 13%的范围,也被称为“灰色地带”,这是发现在24%的情况下接受手术94年]。关于inotropes,直到证明否则inotropes的使用应该是有限体积没有达到足够的中风患者尽管满意的前负荷,有迹象表明,次优等全球组织灌注ScvO异常₂、高乳酸和增加中央venous-arterial有限公司₂差距。足够的床边工具和目标区域组织有能力监测微循环灌注,然而,仍然待定。

4.2.4。稳定和Deescalation /疏散

有关于稳定和Deescalation protocolized保健有限的数据。最初的积极治疗,后跟一个限制性的方法被证明是有益的墨菲et al。95年]。ARDS患者FACTT [96年)和最近FACTT lite试验(97年]表明,限制性的稳定阶段的维护与改善的结果。这是至关重要的认识到正确的时刻停止优化,但是不幸的是,我们拥有没有证据基础数据来阐明这一重要时刻。然而,常规指标,如少尿的分辨率,减少乳酸的水平,以及改善ScvO₂是很有帮助的,但可能不会发生在每一个病人。然而,重要的是要承认这些指标具有足够高的灵敏度自己作为一个目标在每一位病人;因此,所谓的“多通道”的方法,即考虑到所有这些,可能是必要的。在任何情况下,如果优化阶段持续超过24小时后最初的侮辱,这不是与改善的结果。

之间的相似,而模糊边界优化和稳定阶段的最佳时刻开始Deescalation也没有解决。在许多患者液体“Deescalation”是一个自然发生的过程的结果自然愈合,在迫使流体去除是不必要的。但是,在某些情况下积极的流体平衡太大或水肿的病人的动员能力下降的疾病和积极干预是必要的。出于这个原因,“利尿剂反应测试”是最近推出了98年),这可能有助于确定这些患者能够达到-液平衡接受利尿剂。联合政府实现负液体平衡的白蛋白和速尿是改善的结果显示在一个小试验(99年]在回顾性研究[One hundred.]。然而,在一些病人利尿剂的反应仍然贫穷。在这些情况下,一个活跃的Deescalation通过体外方法,也称为“撤离”,可能被考虑。然而,太弱的证据使我们发展普遍适用的protocolized治疗这些患者(101年]。

4.3。章强调

心血管机能不全是因为重要的疾病是一个异质的实体。所指出的文森特et al。102年),患者群体往往是基于总表型变量定义为症状(发热、心动过速)而不是疾病的起源或慢性疾病在不同的特性。混合人口ARDS患者脓毒性的可能改变张等人研究的结果(75年]。严重脓毒症由于肺炎需要完全不同的方法脓毒性休克的腹部起源方面的流体和血流动力学治疗。这种情况下可能是被一个有经验的临床医生在控制臂出现(70年)或过程(71年)试验,但可能会被忽视的协议处理。

5。结论

今天有几个工具可以评估卷使用动态过程响应能力。这些工具使我们能够管理与保证流体将导致预期的增加心输出量。特别是,这应该列入协议指导血流动力学治疗在手术室设置。在重症监护室,这些工具可能特别有用的为了避免体积膨胀,应该减少输液的风险管理。进一步研究阐明glycocalyx损伤的动力学/再生和血管通透性的作用在目标导向,个体化的液体复苏方法是必要的。液体的类型和体积应该彻底的选择考虑到冲击的阶段,即将到来的器官功能障碍的风险,和个人疾病。

未能使用time-patient-tool-protocol适当的方法可能会导致坏的结果错误的结论。使用的协议没有适当的个性化总是提供简单的解决方案并不能导致改进护理的病人来自全球人口的疾病和严重程度不同。换句话说,护理协议不能取代医生受过良好教育和批判性思维,能选择合适的诊断工具,把所有相关数据上下文和裁缝治疗病人的个性化需求。

缩写

ACS:	腹部筋膜室综合征
阿基:	急性肾损伤
ANP:	心房利钠肽
ARDS:	急性呼吸窘迫综合征
有限公司:	心输出量
有限公司2差距:	静脉和动脉之间的差距2张力
本量利:	中央静脉压力
均等就业机会:	呼气末阻塞测试
EGDT / SSC:	早期目标导向治疗/败血症幸存的运动
EVLW:	肺血管外的水
FRC:	肺的功能余气量
肾小球滤过率(GFR):	肾小球滤过率
GIPS:	全球增加渗透率综合症
他:	羟乙基淀粉
IAP:	腹腔压力
ICP:	颅内压
加护病房:	重症监护室
ITBV:	胸腔内血容量
地图:	平均动脉压
pGDT:	围手术期目标导向治疗
PLR:	被动的腿提高测试
:	意思是(系统性)填充压力
PPV:	脉压变化
ROSD / E:	Rescue-Optimization-Stabilization-Deescalation /疏散
SAP:	收缩期动脉压
ScvO2:	氧饱和度上腔静脉优越。

利益冲突

简贝奈斯是咨询公司。爱德华生命科学公司的董事会成员;米哈伊尔•基洛夫Zsolt Molnar和泽维尔莫内医疗咨询委员会的成员,推进医疗系统(MAQUET-group成员);其他的合作者(Vsevolod Kuzkov, Gorazd Voga,和Mitja Lainscak)声明没有任何利益冲突。

作者的贡献

简贝奈斯,米哈伊尔•基洛夫Vsevolod Kuzkov,泽维尔莫内负责起草论文和修改它至关重要的知识内容;Mitja Lainscak、Zsolt Molnar和Gorazd Voga显著参与论文准备和修改它至关重要的知识内容。所有作者阅读和批准最终的论文。

确认

简贝奈斯的科学工作是查尔斯大学研究基金会(支持的项目没有。P36)和由捷克共和国卫生部批准号15 - 31881 a。

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