文摘
超声心动图是血流动力学评估的一个关键工具在重症监护病房(ICU)。聚焦超声心动图由非专业人士医生有一个有限的范围,和最相关的参数在儿科ICU的聚焦超声心动图评估左心室收缩功能,流体反应、心脏填塞和肺动脉高压。重症适当的能力建设儿科急诊医生和等进行聚焦超声心动图是可行的,并提供改善照顾重病的孩子,因此应该鼓励。
1。介绍
超声心动图是目前被认为是一个关键工具的血流动力学评估重症监护病房(ICU),能够识别引起的血流动力学不稳定和快速指南治疗(1,2]。是一种非侵入性方法的一些优点,无风险,能够进行连续、实时和分析以及重症临床数据等。
几项研究已经证明了积极影响的使用超声心动图在危重病人的管理,改变他们的治疗后30% - -60%的情况下执行测试(3- - - - - -6]。因此,最近的专家共识和评论冲击指出超声心动图的重要性在病理生理学的识别和分类的冲击作为分配,低血容量性、阻塞性或心原性的7]。
在小儿年龄范围,是一个重要的无创血流动力学监测设备,限制,这使得使用超声心动图甚至更有前途。一个有趣的评论在血流动力学监测建议使用聚焦超声心动图监测设备已经经常用来评估病危儿童的血流动力学状态(8]。
相比,超声心动图,聚焦超声心动图的目的是有限的血液动力学变化的早期识别从而加快临床决策关于治疗(9,10]。
虽然没有共识的理想能力建设培训格式nonechocardiographers聚焦超声心动图,来自不同地区不同的医生培训项目(重症麻醉师、内科医生、等、外科医生和儿科医生)来执行特定超声心动图评估已发表(5,11- - - - - -21]。在先前的研究中,我们表明,儿科医生专门在紧急或重症监护能够执行聚焦超声心动图有良好一致性相比有经验的超声心动图,经过10个小时的理论课程和24实时培训考试监督下进行(22]。
最相关的参数在儿科的聚焦超声心动图评估左心室收缩功能,volemia /响应液体复苏,心包积液/心脏填塞,右心室收缩功能和肺高血压。
2。左心室收缩功能
先前的研究已经证明了体检的不准确的评估心脏功能和血流动力学的危重病人,即使由一位有经验的医生(23]。超声心动图评价左心室(LV)函数作为一个扩展的体检证明是有益的影响开始治疗的时间以及它的质量。在成人充血性心力衰竭患者进行的一项研究显示,显著改善患者严重的LV功能障碍的识别与聚焦超声心动图相关的医学评估时,这是识别的主要因素的这组病人(或= 154,)[24]。类似的研究结果发表在一个重症监护环境,使用超声心动图的intensivist带来了额外的信息关于心脏功能和提供治疗的变化在37%的病人评估5]。
在儿科重症监护室,Ranjit et al。6)建议如何LV收缩功能的超声心动图分析可能是多通道的一部分血流动力学评估与体检和侵入性血压监测,从而可能纳入医疗阿森纳与脓毒性休克照顾孩子。在他们的研究中,作者发现心脏功能障碍的存在后,45%的儿童echocardiographically基线医学方法和演示了一个有利的结果在91.6%的病例的治疗管理指导下多通道血流动力学监测。
左心室收缩功能可能通过超声心动图定性和定量评估。
2.1。LV收缩功能的定性分析
LV收缩功能的定性分析由考官的可视化分析与心肌收缩功能和方法评估的首选nonechocardiographers (LV功能的25]。
左心室射血分数(EF)估计视觉上使用多个超声心动图视图:胸骨旁的长和短的观点和顶端和肋下视图。这项评估是由分析心肌厚度在收缩和减少心室室直径的收缩与舒张收缩期间提供的心室壁运动。LV功能是客观分类为正常(EF≥55%),稍微降低(EF 41% - -55%),适度降低(EF 31% - -40%),明显下降(EF≤30%)26]。
2.2。LV收缩功能的定量分析
LV收缩功能的定量分析由LV射血分数及心输出量/指数测量。这个数据艾滋病医生在选择治疗选择,像液体和/或变力的代理。
射血分数可能以M模式或二维模式。EF M的计算模式是使用最广泛的在临床实践中,尤其是在儿科患者,来源于部分缩短(FS)测量。LV的测量收缩压(ESD)和舒张压直径(EDD)下面的二尖瓣传单胸骨旁的短期或烈度视图是必要获得部分缩短,使用公式计算FS = EDD−ESD / EDD×100(图1)。
(一)
(b)
定量的临床实用性EF测量在危重病人的管理是广泛接受在成人和儿科患者(1,27];然而,重要的是要强调,这一评估不应使用也没有考虑病人的预加载,心输出量,和组织灌注,以最小化变力的不当管理代理(28]。研究表明,训练nonechocardiographers的定量分析能够执行EF即使在儿科患者,这些信息可能是积极加入血液流动不稳定儿科患者的护理6,13,22]。
类似于定性评估,EF分类为正常(EF≥55%),稍微降低(EF 41% - -55%),适度降低(EF 31% - -40%),和明显下降(EF30%)(26]。
心输出量(CO)评估休克患者不推荐。然而,最近的一个专家意见证据水平提出了我公司测量应该执行不应对患者初始治疗评价反应液体或inotropes [28]。正如前面提到的,至关重要的是,公司评估不是唯一的变量用于决定治疗但确实是添加到预加载,左心室射血分数,和组织灌流方程。支持这个概念之前试验由Vieillard-Baron等人,证明存在的患者低射血分数正常的心脏指数,以及较低的患者心脏指数和正常射血分数(1]。因此,变力的代理应该只给予伴随着妥协射血分数时心输出量和组织低灌注不足。
有限公司由超声心动图测量取决于的组合测量的二维模式和主动脉血流多普勒的研究。有限的计算方法是用中风体积乘以(SV)的心率(HR)。SV获得通过测量LV流出道(LVOT)直径在二维模式(胸骨旁的烈度衰减视图)和速度-时间积分(VTI)脉冲多普勒(5-chamber顶端视图),SV = VTI×LVOT区域,在哪里(图2)。目标心脏指数在感染性儿童拯救败血症患者运动提出的3.3和6.0 L / min / m2(29日]。
(一)
(b)
要求使用多普勒有限公司测量可能被视为技术挑战性的非专业人士的医生。尽管如此,在先前的研究在儿科患者22),我们表明,可以训练儿科医生分析有限公司在成人患者中进行的一项研究[30.),但在儿科先驱。这个评估可能提供一个新的选择血流动力学监测重症的孩子,人口缺乏非侵入性的方法测量。
3所示。流体响应性和预评估
液体复苏是震惊的初始管理的一部分。然而,积极液体复苏可能对一些病人和某些类型的冲击31日]。预加载和液体反应评估是关键在危重病人的管理和先前的儿科研究证明,只有40 - 69%的儿童对血管内体积膨胀(32- - - - - -34]。临床评估和静态测量的压力(中心静脉压和肺楔压)没有预测儿童对液体,在成人的结果是一致的(35,36]。但是,与成年人相比,动态脉压变量变异和中风也没有预测儿童对液体的体积变化,这使得评价在儿科患者更具挑战性36]。
第一种形式由超声心动图评估预加载和流体响应通过分析下腔静脉(IVC)直径。然而,印度河流域文明的静态测量直径的相关性很差与病人的个人反应液体复苏,尤其是在孩子的印度河流域文明直径与他们的体重和身高37]。呼吸印度河流域文明直径的变化是最常用的超声心动图方法评估流体响应和由印度河流域文明直径变化的分析与呼吸在正压通风(吸气和呼气(图)3)。
超音波检查发现呼吸变化在印度河流域文明建立在临床实践后进行的两项研究成人接受机械通气的患者。这些研究表明一个强有力的呼吸变化之间的相关性在印度河流域文明和病人的液体反应(38,39]。作者在印度河流域文明呼吸变化之间呈线性相关,增加了公司流体加载后,呼吸变化越大在印度河流域文明流体替换之前,越高的增加公司在流体替换。该指数被巴比尔et al。39),称为下腔静脉扩张性指数(dIVC)和计算公式×100,显示最好的截断值18%歧视volume-responsive个人(dIVC > 18%)从non-volume-responsive个人(dIVC < 18%)与90%的敏感性和特异性。然而,我们应该注意到,这是在正常窦性心律患者镇静,没有自主呼吸,潮汐卷10毫升/公斤在机械通气。因为作为非侵入性方法的优势,可以快速、连续进行,dIVC成为广泛的使用,但具体情况的研究不能忽视(40]。很少有关联的研究流体响应性与呼吸的变化在印度河流域文明儿科患者,这些研究显示冲突的结果;因此,这是一个开放的领域进行进一步的调查(41,42]。
使用超声心动图评估流体响应能力的另一个方法是通过分析主动脉的呼吸变化在多普勒在吸气和呼气流速峰值在病人机械通气。这是计算的(43]。主动脉最大流量变化是与病人的输液反应在一些先前的研究,包括至少5个研究儿科患者,成为一种有前途的评估以下儿童对液体的机械通气(34,41,42,44,45]。
4所示。心包积液和心脏填塞
心包积液(PE)中确定超声心动图作为echolucent空间邻近心脏结构。可以分散或眼窝内壁,更频繁地扩散,促进一个清晰的分离壁和内脏pericardia46]。眼窝内壁积液可能继发于心脏手术或创伤后依从性。
心脏填塞是紧急情况及其诊断是临床。然而,超声心动图显示填塞生理学的存在,也就是说,增加intrapericardial压力阻碍了心室充盈性。主要的超声心动图迹象表明证实心脏填塞的临床诊断是收缩压崩溃的右心房和右心室的舒张压崩溃,印度河流域文明的扩张没有呼吸的变化,和呼吸变化的流动速度通过心脏瓣膜(47- - - - - -49)(图4)。
床边超声心动图中扮演一个重要的角色在引导心包穿刺术。广泛审查从梅奥诊所1127名患者接受echocardiographically引导心包穿刺术表明通常subxiphoid方法被选择超声心动图评估后只有20%的情况下。在大多数的患者,进行心包穿刺使用经胸廓的穿刺(顶端/胸骨旁的),这心包穿刺术的并发症率从20%下降到只有4.7% (50]。
5。右心室及肺动脉高压
右心室(RV)壁厚和维度分析使用多个视图,顶端的观点是最适合这一分析。RV大小是定性分析,LV的大小相比,分类根据RV和LV比例如下:正常,当RV小于LV(大约60%的LV大小)和RV顶点低于LV;略有增加,当存在扩张;然而,房车仍然小于LV;适度增加,当RV大小LV是一样的;明显增加,当房车大于LV (46)(图5)。
(一)
(b)
RV收缩功能由nonechocardiographers只有定性评估,通过视觉评估。就像LV的评估函数,心室壁运动和厚度应分析。房车的分类功能也类似于LV的:正常,略有减少,适度降低或明显下降(46]。
超声心动图还允许的被估计的肺动脉收缩压(PASP),三尖瓣返流的存在。用三尖瓣返流的光谱曲线获得的连续波多普勒,房车和RA之间的压差计算(梯度压力)。RV-RA梯度压力添加到RA相当于PASP的压力,当没有房车流出道梗阻(图6)。
(一)
(b)
肺动脉高压存在于几个在儿科重症监护临床情况,尤其是在新生儿心脏手术后。这使得其临床诊断儿科医生这两个有趣的和有用的51,52]。
6。结论
床边超声心动图已成为普遍的紧急和重症监护病房。它是一个有用的工具在血流动力学不稳定的成人和儿科患者的诊断和治疗。足够的培训从紧急儿科医生和重症监护病房进行聚焦超声心动图是可行的,并提供改善照顾重病的孩子,因此应该鼓励。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。