怀孕率后，控制性超排卵和宫腔内人工授精子宫内膜异位症手术治疗

摘要

客观的。目的:比较经腹腔镜治疗的子宫内膜相关不孕患者，控制性卵巢过度刺激、宫内授精(COH-IUI)和无治疗后的妊娠率。设计。临床队列研究。设置。大学三级护理中心。病人。238名不同阶段子宫内膜异位症患者接受腹腔镜治疗。干预。随访12个月。主要观察指标。主要成果的措施，临床妊娠和活产率。评估预测因素是女性的年龄，母亲BMI和不孕年限。结果。腹腔镜联合coh - iui入路妊娠率为53.4%，对照组明显低于对照组(38.5%)。同样，在活产方面也观察到显著差异(48.3%对34.2%)。与轻度子宫内膜异位症患者(57%和53%)相比，重度子宫内膜异位症患者实现妊娠(38%)和活产(35%)的可能性较低。结论。对于子宫内膜性不孕患者，COH-IUI术后手术比单纯手术更有效。

1.介绍

子宫内膜异位症是不孕的主要原因，在生育妇女中发病率为0.5-5%，在不孕妇女中发病率为25-40% [1- - - - - -3.]。尽管有广泛的治疗选择，但子宫内膜异位症相关不孕的循证治疗仍存在争议[3.- - - - - -5]。

有研究提供了相互矛盾的手术和子宫内膜异位症的效果。虽然大多数的报告表明，修复手术显著提高受孕率，需要手术的子宫内膜异位症的疗效进一步研究[1,6]。马库斯等人。[7在子宫内膜异位症患者中，手术腹腔镜比诊断性腹腔镜可显著提高月产出率，而Parazzini等[8]发现I-II期子宫内膜异位症在12个月的累积怀孕率没有显著改善。妇女子宫内膜异位症先进的有44％，12个月后的累积怀孕率和57.5％，24个月后，这是第三阶段异位症患者比那些IV期手术显著更有利[9]。

控制性卵巢过度刺激(COH)联合宫内受精(IUI)已被评估用于治疗经手术纠正的子宫内膜异位症中的不孕症[3.,5,10]，虽然COH-IUI的成功是子宫内膜异位症比在其它类型的不育症的降低[5,11]。COH-IUI术后切除子宫内膜沉积物的成功率低于体外受精(IVF) [1,3.,6]。

腹腔镜切除的组合后COH-IUI的妊娠可能性的效果/子宫内膜异位病变的消融小与矛盾的结果[记载12- - - - - -15]。本研究的目的是评估COH-IUI是否对子宫内膜异位症患者腹腔镜手术后的妊娠率(PR)、累积妊娠率(CPR)和活产率(LBR)有显著影响。

2.材料和方法

这项前瞻性临床队列研究于2002年1月至2008年12月在塞格德大学妇产科进行。所有到我们不孕病房就诊的不孕夫妇都参与了一项完整的调查，包括患者病史、子宫输卵管造影、卵泡期血清内分泌状况、黄体中孕激素浓度和男性伴侣精子分析。

2.1。入选和排除标准

入选标准如下:无保护性交至少1年后未怀孕;40岁以下的女性;通过黄体中期血清孕激素水平确定排卵周期;提示子宫内膜异位症的症状(严重痛经;深性交困难;慢性骨盆疼痛;排卵疼痛;伴或不伴异常出血的肠梗阻或膀胱周围症状;和慢性疲劳);临床症状(盆腔压痛、子宫固定(倒转)、子宫骶韧带压痛、卵巢增大); incremental sonographic finding (endometrioma(s)); and a normal spermiogram of the partner according to the World Health Organization criteria (sperm concentration at least 20 million/mL and 50% progressive motile spermatozoa within 1 h of ejaculation) [16]。除子宫内膜异位症外，有其他妇科病理或同时存在不孕原因的夫妇被排除在外。此外，解剖异常、输卵管因素、排卵障碍和多囊卵巢综合征等其他明显不孕原因的妇女也被排除在研究之外。先前的COH-IUI治疗或类固醇治疗，以及任何影响卵巢功能或凝血障碍的情况(早期绝经和卵巢恶性肿瘤)也成为排除标准。

2.2。患者招募

基线登记后，382名患者被邀请参加，68名女性拒绝参加。在一些子宫内膜异位症患者中，手术可能已经被用于治疗疼痛。在这个阶段，如果女性因其他疾病在医学上不适合做腹腔镜检查()或以前或现在的妇科恶性肿瘤()。另一项排除标准是不能用匈牙利语交流()。参与者被告知研究的详细情况并签署知情同意书。

所有合资格参加者(）被称为日托腹腔镜手术去除子宫内膜异位病灶粘连和必要时的。在这个阶段，有47名被排除在外，因为子宫内膜异位症病灶在腹腔手术过程中没有发现。26名妇女被排除，因为chromopertubation用亚甲蓝染色显示输卵管通畅度为子宫内膜异位症，除了不孕不育的原因。

在其余238箱子，子宫内膜异位症的各个阶段，通过直接观察确定，按照修订后的美国生殖医学学会的分类[17]：218例患者行腹腔镜手术20例经剖腹探查管理。未进行输卵管切除术。在98例患者中，卵巢子宫内膜异位除去，和膀胱切除术是在68例粘连相关联。在198例，腹膜种植用双极钳electrocoagulated。在所有的患者，手术过程中采取活检标本，诊断是由病理检查证实。

手术后记录当前的人口数据和临床特征，除了月经周期的持续时间和不孕症，这些记录在手术前的最初表现。然后将参与者分成病例组(COH-IUI干预)或同样大的随访组(观察不治疗)。非随机分配的基础上的年龄，BMI和阶段的子宫内膜异位症，以获得两个令人满意的可比匹配研究组。两个研究组都接受了相同的子宫内膜异位症手术方案。进行异位病灶的切除118例,胆囊切除术和adhesiolysis 49例,异位存款和98名患者接受了电凝法COH-IUI治疗组,120名患者接受了切除,或没有adhesyolysis 49收到胆囊切除术,100例electrocoagulated准管理集团。两组手术是由同一作者(Janos Szollősi阿提拉Kereszturi, Jozsef Daru,桑德尔Koloszar)。数字1包含研究的流程图。

2.3。控制卵巢过度刺激，精液准备，IUI

治疗组在术后第一个月经周期按单分子方案开始COH。给予枸橼酸克罗米酚100 mg/d;在月经周期的第3天到第7天之间。从第5天开始，每隔一天肌肉注射1瓶Merional (IBSA Pharma，斯洛伐克，75iu)含有促卵泡激素(FSH)和促黄体生成素(LH)的高纯度人类绝经期促性腺激素(hMG)。当超声没有证据显示卵巢卵泡活性和血清雌二醇<60 pg/mL时，Merional的剂量每隔一天加倍。在刺激的第五天或第六天，经阴道超声检查(TVUS)进行。如果优势卵泡的大小和/或子宫内膜的厚度没有达到要求的大小，继续给药，每天检查TVUS。优势卵泡≥17 mm，子宫内膜厚度大于9 mm(3层)时，10000 IU人绒毛膜促性腺激素(hCG);测定血清雌二醇水平后，给药黄体化。每当卵巢过度刺激综合征(主要)被怀疑的风险(例如,> 10毛囊,> 2优势卵泡,卵巢大小> 10厘米,或血清E2水平> 6000 pmol / L),黄体化并不是和周期进行过早黄体化(孕酮水平> 1 ng / mL当天hCG)也被排除了。 Patients that had undergone COH but had not been inseminated were excluded from the study. Standard protocols were used for insemination, which are detailed in a previous study [18]。简而言之，授精就是从匀浆精液中提取浓缩的精子。通过手淫获得的射精是为IUI准备的。采用游泳技术对精子进行清洗和富集。当浓度达到/mL value, 3 mL of washing fluid (Spermfit, Biomedical) was added to 1 mL of ejaculate. 400 g of the mixture was centrifuged for 10 minutes, and the supernatant was drawn off.

在hCG给药后36小时及次日进行双重IUI操作。IUI程序都是由相同的四位作者(Janos Szollősi阿提拉Kereszturi, Jozsef Daru,桑德尔Koloszar)。为达到最佳效果，IUI组在手术前5天及手术后的剩余时间内禁止性交。黄体期不受任何药物的支持。

2.4。患者随访

甲血清hCG的测试在所述第一预期月经周期的时间进行，以确认妊娠。临床妊娠物通过超声阳性试验2周后诊断，表示宫内妊娠囊的与胎回声的存在。COH-IUI治疗持续最多6个周期到成功怀孕的，中间隔着的1-2个月无治疗间隔，这是可接受的有效[12]。

两组患者术后随访12个月。随访组患者转行COH-IUI，随访期后受精卵未妊娠的患者转行IVF和胚胎移植(IVF- et)。我们的主要终点是怀孕。次要终点为总周期、生育力和活产。流产被定义为非生命性妊娠或先前可见妊娠的消失，而异位妊娠是宫腔外妊娠。

2.5。统计分析

用the进行统计分析-检验和卡方检验。使用Windows(15.0版本;SPSS, Inc.，芝加哥，伊利诺，美国)。对于样本大小的计算，我们使用StatMate 2用于Windows软件。假设PR为11% [13根据COH-IUI的计算，需要220个周期来检测绝对5%的增长，alpha误差水平为0.05,beta误差水平为0.2。以手术起点计算粗略的妊娠概率和活产率。两组累积的持续临床妊娠率都有说明。组间差异采用Kruskal-Wallis方差分析。差异有统计学意义和所有的统计检验均为双侧。该研究方案经临床研究伦理委员会在塞格德大学。

3.结果

在238名符合纳入条件的女性中，119名被分配到治疗组，119名被分配到随访组。对照组的一名参与者失访，3名女性由于轻度OHSS的发展没有进行激素诱导(图)1)。基线值作为随访值进行统计分析。

有关于年龄组间无显著差异，不孕不育，体重，BMI，子宫内膜异位症阶段的分布，与精子参数的持续时间。子宫内膜异位症是在发现阶段I或II中100名患者（42.0％）和在III期或在138名患者（58.0％）IV。该患者为23和39岁之间（指：33.5年与32.9年的情况和后续团，RESP），以及正在进行的不孕不育的长度分别为3.1岁，2.9年的情况和后续组，分别。Both the body weight (means: 65.2 kg versus 64.0 kg, in the case and follow-up groups, resp.) and the BMI (means: 22.2 kg/m²和21.9公斤/米²在病例组和随访组中，两组的resp.)相似。两组的月经周期从24天到39天不等(病例组和随访组分别为27.2天和29.3天)。精子质量也被制成表格1)。

表格2提供COH-IUI周期的临床特征概述。第3天的激素水平和hCG给药当天的激素水平和子宫内膜厚度都是合适的。仅3例因排卵诱导取消IUI方案，其中CC+hMG导致轻度OHSS。

表格3.涉及两组的PR和LBR。在116处理的例行COH-IUI的281次循环，以每患者2.42个周期的平均值。62周妊娠发生，因此代表的22.1％的总周期生殖力和53.4％一CPR。

在117名对照组中记录了45例怀孕。38.5%的CPR明显低于COH-IUI组(53.4%)。前6个月CPR为27.3%，后6个月进一步提高11.1%，差异显著()。

COH-IUI组I-II期和III-IV期CPR分别为64.6%和45.6%。随访组I-II期和III-IV期的相应率分别为50.0%和29.9%;差异未达到显著水平。I-II期患者的CPR(64.6%)明显高于III-IV期子宫内膜异位症患者(45.6%)()。Kruskal-Wallis检验显示有显著差异()，两组之间的累计持续妊娠率(图2)，表明在为期一年的研究期间，与随访组相比，COH-IUI干预显著增加了妊娠的可能性。

107例妊娠中，记录自然流产5例(4.7%)，异位妊娠3例(2.8%)，COH-IUI组LBR(48.3%)高于随访组(34.2%)。四名参与者(6.5%)在COH-IUI之后生了双胞胎。既往诊断为I期或II期子宫内膜异位症的LBR(57.1%)明显高于III-IV期(37.8%)()。

与预期的一样，子宫内膜异位症患者随着年龄的增长怀孕的几率更低(,)及较高的身体质量指数(,)。35岁以上女性的PR明显低于年轻女性(24.6%对53.8%)。35岁以上妇女的每周期PR(12.3%)同样显著低于年轻妇女的23.1%。令我们惊讶的是，不孕症的持续时间并不是子宫内膜异位症()。精子参数或子宫内膜厚度与COH-IUI成功与否没有可识别的关联。

4.讨论

我们最惊人的发现是，概念和所得的活产的可能性后整合腹腔镜COH-IUI管理比手术治疗只在子宫内膜异位症，特别是那些用温和的形式后自然妊娠和活产的显著越高。

在我们的研究中，I-II期自发性尝试的12个月累积妊娠率为50%，COH-IUI为64.6%，III-IV期自发性尝试的12个月累积妊娠率为29.9%，COH-IUI为45.6%。虽然这些差异并不显著，但它们表明COH-IUI与预期治疗相比，妊娠几率显著提高。I-II期COH-IUI累积妊娠率显著高于III-IV期。此外，在12个月内，COH-IUI手术组的活产率比自发尝试组的活产率略高。

因此，根据我们的研究结果，COH-IUI应作为腹腔镜手术后患者的一种治疗选择，特别是对于中重度患者，与其他研究一致[19,20]和与一种研究[对比15]。甘地等人。[15]表示，刺激促性腺激素优于与CC刺激。

最新的回顾性报告已经证明对术后COH-IUI的子宫内膜异位症，其中6 COH-IUI后的累积妊娠率（12个月）为45％，并在轻度至中度子宫内膜异位症和对照42％的功效较差的结果对应率先进子宫内膜异位症分别为10％-20％，[15]。这些率比我们的结果在某种程度上降低，但也有纳入研究少得多的参与者，结果报道中，混合COH只，仅IUI和COH-IUI周期。此外，它们大多仅使用CC /来曲唑作为COH剂[15]而不是CC /尿促性素，因为我们做到了。

子宫内膜异位症在不孕症患者中生育的可能性最低[5,11，子宫内膜异位症未经治疗的妇女的生育几率为0.02 - 0.1% [21]。这是腹腔镜治疗后从30-37％，2年[增强7,22]至60%，为期三年[23]。我们的研究结果表明，COH-IUI结果在手术后每22.1％循环公关。我们研究的一个小小的限制是匹配的对照研究中进行，而不是一个随机对照试验（RCT）。没有RCT已发表在COH-IUI治疗手术后的效果。此外，COH-IUI为最小和轻度子宫内膜异位的治疗主张选项[3.,6]，并有对中晚期阶段的修复手术后COH-IUI的多产率报告相对不足，[1]。

已由其他人作出结论[12,13]为COH-IUI的最多3个循环过程是最佳的方案。然而，我们的数据表明，6个周期出现有利的。此外，存在在文献上优先单或双IUI没有共识;该报告的趋势是双COH-IUI [更好的效果24，于是我们的日常工作就采用了双重程序。

虽然我们的研究力量不足以比较子宫内膜异位症的亚群，但似乎有更严重的子宫内膜异位症的妇女比那些有轻度疾病的妇女更不可能通过COH-IUI获得成功的生殖结果。在累积妊娠曲线中(图2)，值得注意的是，随访组术后即刻受孕尤其有利。此外，正如预期的那样，疾病严重程度和自然妊娠之间存在显著的负相关。相比之下，I期或II期子宫内膜异位症患者术后一年内的生殖力仍保持较高，而晚期子宫内膜异位症患者术后上半年的生殖力明显高于术后第二年()。这表明，与手术治疗综合治疗后，理想的等待时间将是子宫内膜异位症半年中晚期。有以下最近的一项荟萃​​分析提出的建议有些与此相反，其中6-18个月建议对自然受孕[1]。

我们的研究结果揭示了与CC的刺激/尿促性素导致比与CC较高的CPR [15]。如文献中所述[5在我们的样本中，双胞胎的比率(6.5%)和OHSS的频率(2.5%)令人满意地低，这是子宫内膜异位症的特征。

一些报告描述了导致COH-IUI的预后不良的因素作为不育症的诊断[1,3.- - - - - -6,11，包括女性年龄的提高[1,3.,4,6,11，较高的BMI [11,25和子宫内膜异位症本身。与以往报道不一致的是，不孕期较长[5,11,25在我们的数据集中并没有降低受孕的可能性，COH-IUI的成功也不受子宫内膜厚度大于9 mm的影响[25，精子活性较差[11,25，或较低含量的受精卵[11,25在我们的子宫内膜异位症患者中。此外，我们的研究选择的是不孕症患者，而之前的大多数报道都是在腹腔镜检查前没有不孕症的女性，这可能会导致研究偏倚。

晚期子宫内膜异位症以妊娠为目的的手术治疗的数据尚无定论[1,7,9,22,23,26]。在卵巢子宫内膜瘤相关不孕的情况下，手术必须作为一线治疗，无论随后提出的技术是什么[22]。有研究认为，对于IV期子宫内膜异位症患者，由于手术过程中卵巢过度损伤，导致卵巢储备和反应降低，导致PR降低，因此无需手术辅助生殖技术[27,28]。还已经确定，CPR是IVF-ET比COH-IUI（73％对41％）显著更高，尤其是在阶段IV，女性超过38岁[13当没有发生之前手术。如果COH-IUI尝试，它不应该超过三到四个周期，和COH-IUI失败事先不产生负面影响IVF-ET结局[13]。

最近的一项研究[14提示卵巢刺激和IUI对经手术治疗的轻度子宫内膜异位症的妇女和不明原因不孕的妇女一样有效。Werbrouck等人[14在腹腔镜手术后不久使用COH-IUI后，最小子宫内膜异位症的PR为21%，在轻度子宫内膜异位症为18.9%，这与我们的结果(22.1%)相当。然而，COH-IUI在4个周期内的累积LBR在轻度或轻度子宫内膜异位症女性中较高(70.2%和68.2%)[14作为与我们的结果（62.5％对44.5％）相比，但只有4双IUI周期是在方案和仅使用患者以前没有怀孕被纳入我们的研究。

5。结论

总之，在手术治疗任何类型的子宫内膜异位症后，COH-IUI被认为是二线治疗，即使是高龄产妇。手术和宫内节育器的结合可以提高子宫内膜异位症不孕妇女的妊娠机会。应该建议患者在腹腔镜手术后尽快尝试自然受孕。如果6个月内没有怀孕，她们应该继续接受COH-IUI。进一步的研究将为子宫内膜异位症术后COH-IUI在生育治疗中的作用提供进一步的证据。

利益冲突

没有任何作者报告任何潜在的利益冲突。

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