文摘
膀胱疼痛综合征(BPS)是一种流行的和普遍的疾病。的生理和心理后遗症非常繁重的病人,和临床医生的条件代表一个真正的挑战。没有简单的特殊的测试,发现和谐导航可以要求病人护理。诊断和管理依靠多学科和全面的方法。选项包括保守治疗措施和几种药物以及膀胱滴剂治疗。最终,手术可能提供但只有在难治性疾病的病例。本文提供了一个实用指南为临床医师管理这种具有挑战性的疾病。
1。手稿
膀胱疼痛综合征(BPS)是一种普遍性的疾病,和流行病学研究估计其在全球范围内影响1.8 51/10,000个人(1]。然而,有证据表明,患病率是低估的,只有不到10%的患者接受正式的诊断(2]。最近的标准化术语的变化之前,BPS曾称为间质性膀胱炎(IC) [3]。这种命名法的转变反映了其多因子的病因和症状的方法,目前占据了诊断。个基点的负担是实质性的,包括生理的和心理的后遗症。一直在强调,世界卫生组织(世卫组织)作为主要的公共卫生问题(4,5]。困难诊断治疗的条件却恰恰反映出所面临的挑战。尽管大量的小说的可用性治疗,大多数这些有限的证据基础来支持他们的使用(6]。在临床表型的多样性与基点,和有一个大范围的治疗策略提供了全世界。在众多的国际准则确实存在,建议可以发散7,8]。因此可以很困难的临床医生在病人护理导航找到和谐。我们的目标是提供一个实用的框架的概述当代管理的基点。
2。方法
这里列出的诊断和治疗途径已经构建了基于世界文学的全面审查。以下书目数据库搜索:MEDLINE,斯高帕斯,CINAHL。搜索条件包括但不限于“膀胱疼痛综合征,”和“间质性膀胱炎,治疗。“国际准则和长期护理模式(CCM)同时进行9,11]。概述的方法是多学科,包括泌尿科医生、专科护士(urotherapists),妇科医生和一个扩展网络涉及疼痛专家,初级保健医生(pcp),和心理学家。
2.1。个基点的挑战
临床医生参与的第一步的基点是一个欣赏和理解为什么它是这样一个具有挑战性的条件来治疗。从病理生理因果关系不确定性、分歧在疾病的定义,在临床表型异质性,缺乏特殊的治疗效果调查和限制,每个部分有争议,呈现BPS举行神秘的状态。透明和诚实与患者对这个从一开始就建议管理和设定切合实际的期望。叶等人记录BPS患者长期随访的结果(平均持续时间为16.6±9.75岁)12]。只有12%的状态是无症状,47%的改善与基线相比至少50%。在少数(6%),他们的病情继续恶化,尽管治疗。因此,病人需要建议谨慎和敏感的方式。病人应该建议他们将踏上旅程,可以长期和沮丧。超过三分之一的病人接受治疗至少有四种不同的类型。这样的挫折与拥有一个“痛苦无法看到的,”,许多BPS解除患者医疗尽管持续的症状(13]。个基点的多因子的性质要求管理的途径,这反映了这一点。一个专用的多学科小组(联合化疗)建议召开会议,讨论病人的要求。患者可以放心,一系列的卫生保健专业人士将会参与他们的关心10]。pcp的知识个基点的一项调查显示,只有61%正确回答,这并非由于精神疾病(14]。磋商BPS一般需求更多的时间,所以值得调度诊所时间超过正常的如果可能的话。
2.2。演讲
虽然BPS可以影响男性,90%的患者是女性(15]。贝瑞等人认为,女性更容易被诊断为基点多产的和未婚2]。超过90%的患者BPS是白种人,平均诊断年龄是人生的第四个十年(10]。延迟从出现症状到诊断是普遍的,估计3 - 7年(16]。医疗记录患者的BPS揭示更高数量的访问医疗服务提供者(4]。国际自制协会(ICS) BPS定义为“持续或复发性慢性骨盆疼痛,压力或不适被认为是有关膀胱伴随着至少一个其他泌尿系统症状,如迫切需要空白或尿频”(17]。其他几个定义存在;然而,普遍都是慢性的主题,骨盆疼痛,伴随的下尿路症状(附近地区)10]。关于后者,尿频,尿急,夜尿症是最常见的报道。伊藤等人报道,据报道在98.3%的病人(尿频18]。通常,尿频相关的BPS范围从每天8 - 50倍。虽然尿紧迫性是常见的,尿失禁(UI)不是。尿紧迫性与基点是由校长需要空白为了停止疼痛,而不是防止泄漏(8]。疼痛症状是一个标志,实际上,BPS现在列为慢性骨盆疼痛的伞的细分根据欧洲泌尿外科协会(淡)指南7]。患者报告疼痛在骨盆的所有部分,这可能与触发等有关特定食品/饮料和/或性交。病人可能是以前和几个疗程的抗生素在社区管理但无济于事。繁重的症状相关的BPS结果的星座估计有42%的病人不工作和18%的患者只做兼职工作19]。研究调查个基点的自然历史表明,症状负担逐步恶化的3到5年,到达高原之后(20.]。晚期症状的恶化是罕见的10]。心理影响无处不在,病人可能伴随的焦虑(14 - 52%)和/或抑郁(16 - 70%)20.]。
2.3。诊断
2.3.1。历史
历史上,诊断标准如发达国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)包括客观气孔扩散glomerulations cystoscopic确认等或匈牙利语的病变(HLs)以及某些cystometric属性如膀胱容量不超过350毫升当醒着21]。一种范式转移发生对诊断建立在星座(表存在上述症状1)。详细的历史因此需要引起症状。关于家族历史,双胞胎的研究表明,可能有遗传因素的基点,但这仍然了解甚少22]。
2.3.2。检查
所有的病人应该接受体检。这应该包括腹部和外部生殖器以及用双手的女性盆腔检查。力量、语气和温柔的盆底肌肉应该记录(6]。泌尿科医生可能不太熟悉这个考试的复杂性,和额外的培训从妇科的同事可以是有价值的。集中所有患者的神经系统检查排除神秘疾病应该执行,以及直肠指诊(DRE)男性23]。
2.3.3。有用的兼职教授
这种与膀胱相关联的困难是“一个不可靠的证人”,通过验证和补充的历史调查问卷是有益的24,25]。区域突出症状,加重病人最多,他们提供分级严重程度的一种手段。他们也作为基线评估治疗后进行比较。有许多patient-reported结果措施(舞会)包括用于设置个基点O 'Leary-Sant间质性膀胱炎的症状指数(ICSI),间质性膀胱炎/膀胱疼痛症状评分(BPIC-SS),和痛苦,紧迫感,频率(PUF)得分。还有几个相关模块从国际磋商失禁问卷(ICIQs)等女性下尿路症状(ICIQ-FLUTS)和下尿路症状的生活质量模块(ICIQ-LUTSqol),可用在多种语言(26]。膀胱日记也可以发给病人完成。值得为中心考虑组装一套这样的评估工具,可以提前分发给病人的咨询27]。
2.4。调查
2.4.1。简单的测试
到达诊所,患者应该接受尿液试纸(+ / -文化)分析和尿流率测定包括测量post-void残余尿(PVR)(图1)。执行尿液文化有时被认为是负面试纸测量患者临床上重要的细菌负担,可能达不到标准诊断阈值(27,28]。沟通与当地微生物学家建议探索这个服务。那些有吸烟史等相关风险因素应该考虑进行尿液细胞学检测。病人的电子记录应研究揭示的结果之前任何尿液文化和最近的血液测试。如果历史透露任何红旗可见血尿或异常等症状前列腺DRE,患者应该被转移到适当的肿瘤的途径。
2.4.2。特殊的测试
虽然没有单一的调查可以证实诊断,有几个额外的测试,可以考虑。这些可以帮助支持个基点的诊断和排除其他条件。灵活的膀胱镜检查下局部麻醉(LA)可以执行做后者。然而,麻醉的硬性膀胱镜检查(GA)需要测量最大膀胱容量和执行hydrodistension glomerulations观察。虽然glomerulations以前被认为是一个自动标准为基点,这不再是这样,最近的研究显示,glomerulations也可以出现在健康,无症状的个体。诊断个基点,Wennevik等人的以前的荟萃分析显示glomerulations只带的敏感性和特异性为60%和62%,分别为(29日]。膀胱镜检查也可能揭示HLs,通常显示一个中央淡疤一个星状的外观和周围发红了粘膜(30.]。活组织检查显示特征与lymphoplasmacytic细胞炎症和增加血管和上皮剥蚀31日]。HLs的存在也不再BPS诊断的先决条件,从IC数据库和发现HLs[研究表明,只有11.7%的女性32]。然而,这种内窥镜发现病人并归类到一个特定的表型称为“Ulcer-type”个基点(31日]。尿动态研究(UDS)被认为可以帮助区分其他疾病,如膀胱过动症(OAB),特别是在病人并没有表现出应对一线治疗方法。金等人决心BPS患者早期第一感觉馅的和一个小cystometric能力与OAB受试者相比,这与先前的研究一致(33]。UDS膀胱出口梗阻和穷人也可以帮助调查逼尿肌收缩性(34]。值得注意的是,膀胱充盈在UDS BPS的上下文中可以对病人特别不舒服。骨盆和/或上呼吸道成像可以被认为是由临床医生是否会帮助诊断。
2.4.3。诊断测试不再临床实践的一部分
按照大多数指南,作者不执行钾敏感性测试,因为它可以为病人极其不舒服,甚至引发症状的耀斑。此外,预测价值很低(7]。膀胱内的麻醉挑战测试alkalinised利多卡因不再是常见的临床实践的一部分,因为它是由有限的证据支持(6]。尿液标志物是一个有前途的研究领域在精密医学但尚未在临床使用35]。
2.4.4。鉴别诊断
有许多替代诊断考虑调查(表中1)。作为基点的反映在术语的变化,诊断的核心基点是排除其他原因。调查的历史和许多帮助消除这些替代品。在所有患者中,首要任务是排除泌尿肿瘤。良性泌尿条件考虑包括尿路感染(UTI)和石头疾病。胃肠道症状提示临床医生应该考虑条件如憩室的疾病和炎症性肠病(IBD)。虽然不常见,神经引起的可能性,例如,多发性硬化症,不应该被忽视。某些条件是性别。在女性,这包括妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎(PID)。在男性,慢性前列腺炎和膀胱出口梗阻是鉴别诊断。
2.5。治疗
2.5.1。最初的
个基点的关键方法是早期介入urotherapist谁能扮演一个关键的诊断和治疗作用[36]。在北欧,urotherapists university-accredited资格的专科护士膀胱功能障碍。它允许病人的历史探索在一个支持性的环境也是一个伟大的经验在这个领域。总是先采用保守治疗方法,建立切合实际的期望与病人早期进入。生活方式的改变应该推荐如促进定期锻炼和饮食的修改包括减少咖啡因的摄入和其他常见侵略者如辛辣食物、酒精和柑橘类水果。这应该是结合咨询关于戒烟。病人现有的疼痛管理策略需要解决,这是不寻常的BPS病人采用自创的补救措施,如nonprescribed药物(s)。非法毒品的使用应该提示氯胺酮的临床医生排除可能的诊断膀胱炎。特别复杂的疼痛的情况下应考虑尽早安排疼痛专家团队。书面指导可以提供未来的卡式肺囊虫肺炎症状耀斑在社区。 This may be particularly useful where patients live in remote geographic locations. Several of the instillation therapies are now able to be self-administered at home.
参与患者的伴侣/家庭咨询是很有帮助的。研究表明,这可以帮助患者应对疾病(37]。是如此多样,常常误导是免费提供给病人的信息在网上阅读一些关于个基点,基点和书面信息可以帮助患者提供教育。个基点可以孤独的病人经历的病人可以了解支持组。这些组织也经常提供信息等替代和补充疗法针灸,反射疗法、催眠疗法。由压力症状恶化,因此,探索行为的效益和考虑修改可以谈话疗法如认知行为治疗(CBT)。这可以促进卡式肺囊虫肺炎。体检的地方引起了盆底温柔或触发点,人工物理治疗可以发起和理疗师的参与与相关专业知识可能是必要的。
2.5.2。口服治疗
口服药物治疗形式下一步的中流砥柱,保守的方法都失败了(图2)。非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)是标准的镇痛开始与扑热息痛(和普通胃保护)。三环类抗抑郁药(TCAs)如阿米替林治疗疼痛是另一种选择,帮助改善存储附近地区的负担。西咪替丁组胺H2受体拮抗剂,也可以提供。这个生效由于膀胱的类似肽能的途径(38]。
2.5.3。滴剂治疗
全世界有许多可用的滴剂治疗包括硫酸软骨素(CS)、透明质酸(HA)、肝素、利多卡因、戊聚糖polysulfate钠(PPS)和二甲亚砜(DMSO)。大多数的这些代表补给策略恢复粘多糖的结构(GAG)层和它所提供的自然保护39]。临床实施在很大程度上是依赖于授权接收在一个特定的国家。在欧洲设置,硫酸软骨素(CS)和透明质酸(HA)是两种最常用的代理。一次典型的政权是周6周和月之后。HA和CS也可以作为一个组合(iAluRil®)。最常见的不良事件(AEs)疼痛,刺激和泌尿道感染。没有强有力的证据去建议任何特定的滴剂治疗的优势(39]。然而,PPS和DMSO演示更糟糕的副作用概要文件(包括头痛和头晕)和需要眼科监测由于晶状体浑浊的风险4]。
2.5.4。Intradetrusor注射肉毒杆菌毒素A (BoNT-A)
BoNT-A为逼尿肌过度活跃是一个建立了治疗的选择;然而,它也可以被认为是展示一个贫穷的病人应对滴剂治疗(41]。标准的初始剂量是100台,这是符合大多数试验(41]。膀胱镜检查(LA或GA)需要交付和注入剂约10 - 20的网站。病人管理一个初始剂量,和维护可以根据响应。病人必须建议对尿潴留的风险和需要学习self-catheterisation。
2.5.5。神经刺激
神经调质,如经皮电神经刺激(十)工作基于控制理论的大门(42]。同时提供了输入大,有髓神经纤维,这有助于消除痛苦的刺激。十是一种非侵入性和外部设备,它可以应用的病人在家里。这是一个保守的治疗选择。更多侵入性选择是经皮胫骨神经刺激(PTNS),阴部神经刺激(pn),和骶神经刺激(SNS)。这些应该只被认为是后期的治疗。这些作为永久性植入物和提供合适的患者选择一个好与临时设备对治疗的反应。虽然成功率高达80%已报告,只存在有限的证据来支持这样的植入物的应用个基点(6]。然而,需要进行仔细的咨询关于AEs等感染,需要修改或删除。BoNT-A和侵入性神经调质都归类为第四道治疗在国际准则;然而,除此之外没有建议指导,这些治疗应该首先尝试。然而,BoNT-A可以说是最自然的下一步开始后膀胱内的治疗已被审判。在实际操作层面,也容易与神经调节提供这种服务。
2.5.6。口服环孢霉素
口服环孢霉素A,免疫抑制剂,现在可以作为一个可能的治疗选择难治性疾病患者(43]。挑剔的监测需要AEs如高血压和肾功能衰竭。临床显著比例的患者将停止治疗早期由于这些后遗症[6- - - - - -9]。
2.5.7。手术
在那些已经用尽了所有其他的治疗方案,患者的症状严重影响他们的生活质量,手术可以考虑。然而,决定手术病人需要仔细咨询关于发病率(并发症包括感染、肠梗阻、输尿管的狭窄和气孔问题)和死亡率与手术有关。它还必须解释说,手术没有保证会减轻他们的痛苦。其他长期为病人考虑包括对性功能的影响,身体形象和生活方式44]。患者必须明白,他们是另一个潜在交换的一个问题。选项包括尿转移与回肠导管或大陆尿转移。大陆尿是否转移的决定是选择了由病人的偏好等因素的影响,历史之前的手术和辐照(45]。尿转移可以用或没有胆囊切除术。然而,存在争议是否允许离开原位“有病的器官”。突出显示的ICS,似乎对许多病人,本国膀胱不再储存尿液的结果足以产生满意的症状改善。Pyocystis报道发生在3.3和67%的病例46]。
2.5.8。HLs干预,“Ulcer-Type”个基点
内窥镜HLs应及时指导治疗策略的识别。的伤痕累累移行细胞组织可通过经尿道(土耳其)和凝固/闪光。在一系列的59名患者中,13.1%和57.2%需要重复干预在12个月和24个月,分别为(47]。去炎松醋酸酯(TA),可以使用内窥镜长效合成类固醇,注射到病变(48]。这允许直接管理类固醇与口服类固醇治疗相比,这是系统吸收。后者不推荐将AEs高血压和糖尿病等。证据主要是限于小案例等系列Funaro et al。49]。测量疼痛使用李克特量表(清廉),它在一个月随访明显改善(8.3 vs . 3, )和其之前的平均时间是345天。
2.5.9。治疗不建议
一些治疗不再推荐在当代临床实践。这包括膀胱内的卡介苗(BCG),不使用考虑到副作用大于任何潜在的治疗收益(9]。长期抗生素并不主张由于缺乏证明疗效,副作用,抗菌素耐药性(AMR)。长期(> 10分钟)和高压(> 80 - 100 cm H20)膀胱膨胀并没有被证明能改善结果,可以与膀胱穿孔等严重并发症(6]。
3所示。泌尿科医生的角色
考虑到多学科的方法,建议在管理的基点,泌尿科医生往往在一个独特的位置作为车辆协调这些努力并建立一个本地网络卫生专业人员和相关专业知识。这是治疗增强各个部门是否可以开发一个算法,这是他们能提供量身定做的服务。有提名泌尿科医生冠军和领导这样一个计划可以补充这一点。当地服务治疗服务不存在,例如,尿转移或神经刺激,发展中心专家建议转诊路径。保持沟通与初级保健团队也是宝贵的更新推荐标准,对病人护理的支持,和提供教育活动。
4所示。局限性和未来的研究
本文不作为详尽的BPS管理指南。然而,它确实为这一临床挑战提供务实的建议。随机的研究是必要的加强证据基础的许多普遍同意的治疗和发展核心结果集(50]。
5。结论
BPS是一个复杂的管理条件和对临床医师是具有挑战性的。诊断在当前时代的基础上建立了临床症状而不是特殊的标准。治疗遵循逐步和多通道的方法。例如摘除性的手术提供但只在难治性疾病,必须得到全面的术前咨询支持。
数据可用性
没有数据被用来支持本研究。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。