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罗马i Slusarenco
,1
康斯坦丁·v·费奥多尔,2
阿尔乔姆O. Prostomolotov,1
罗马b Sukhanov,1
和
Evgeny a Bezrukov1
1泌尿和生殖健康研究所，莫斯科，俄罗斯
2第一莫斯科国立医科大学，俄罗斯莫斯科，“未来医学”国际学校
摘要
本研究旨在报告在机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）的学习曲线由一个医生是谁在腹腔镜前列腺切除术的经验进行。2015年至2017年间进行145 RARP案件的记录进行回顾性评价。在一天至少一个焊盘由第一49案件组1，组2由50-88的情况下，和的情况下，其余部分被分配到组3克制被定义为有必要使用：患者分为三组。此外，勃起功能恢复被定义为具有勃起足以性交不管使用5型磷酸酶抑制剂。克制和勃起功能的恢复是在手术后3,6和12个月在面试时进行评估。首先，如果没有转换或输血均顺利完成所有手续。中位随访期为22个月。此外，中值皮肤对皮肤的手术时间（OT）为220分钟。The median blood loss was 150 ml, and the mean hospital stay was 8.9 ± 3.87 days. The median prostate volume was 36 cm³. The overall positive surgical margin rate was 13.1%. Overall, 38 (26.2%) postoperative complications were observed, and 17.9% of them were graded as minor. Anastomotic leakage decreased significantly from group 1 to group 3 (26.5% and 7%, respectively). The continence recovery (0-1 pad) rates were 60.6%, 75.7%, and 84.9% at 3, 6, and 12 months after surgery, respectively. Subsequently, the erectile function recovery rates were 50.9% and 65.4% at 6 and 12 months after surgery, respectively. In conclusion, there are several types of learning curves for RARP. First, the shallowest learning curve was observed for the OT. Regarding the analysis of “advanced learning curve,” demonstrating the improvement of OT and blood loss is considered insufficient. Therefore, additional oncological and functional results that require a longer period of investigation are required.
1.简介
前列腺癌是癌症的第二大最常见的类型，是世界范围内肿瘤死亡的男性的第五大原因[1]. 前列腺切除术是治疗局限性疾病的金标准选择[2]. 以前，这个手术是通过耻骨后开放入路进行的[3.]. 这种方法的主要缺点是：住院时间长，需要开额外的止痛药，失血量大。与耻骨后开放入路相比，腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）和机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）等微创方法正变得越来越流行。特别是在欧洲和美国，RARP已经取代了耻骨后根治性前列腺切除术（RRP），后者已经成为局部和局部晚期前列腺癌的金标准外科治疗方法[2]。显然，RARP已经成为前列腺癌的主要标准治疗方法。最近，RARP的疗效也优于RRP和LRP。虽然RARP有几个优点，但在这种治疗方法中仍然需要足够的设备和足够的培训计划。因此，由于缺乏财政支持，这种技术在发展中国家很少使用[4]。
学习曲线短是RARP的主要优点之一，这使得它成为初级医生的一个有趣的选择。当然，在腹腔镜手术中没有丰富经验的外科医生取得了很有希望的结果。根据最近的一项研究，与腹腔镜技术相比，医生实施RARP的速度更快[5]. 此外，在进行了25-40次RARP后，观察到术中失血减少，并发症减少[6,7]。尽管如此，显著的临床经验，仍然需要进行RARP [时获得负手术切缘方面的足够功能和肿瘤成果8]。有两种类型的学习曲线,它可以用来RARPʼ年代评估(9,10个]。“基本学习曲线”包括25-50例，之后手术时间(OT)减少到200-240分钟[9]. 在“高级学习曲线”的情况下，需要100-300例患者来达到稳定的勃起功能和控制恢复[9]. 影响外科技术掌握速度的因素有以下几个：初始外科技术、学习计划的类型和腹腔镜手术的经验[11个,德意志北方银行]。本研究旨在通过使用结构化的“先进的学习曲线”方法进行LRP显著临床经验的外科医生，以确定掌握RARP的步伐。
2.材料和方法
我们研究了145名接受根治性机器人前列腺切除术的患者。值得一提的是，在2015年至2017年期间，只有一位有腹腔镜手术经验的外科医生做过RARP手术。资料收集回顾性。根据手术时间将所有患者分为三组:第一组为前49例，第二组为50-88例，其余为第三组。
所有患者接受标准经腹膜RARP。盆腔淋巴结切除术（PLND）中的溶液根据Briganti的诺模图中可能的淋巴结受累情况下执行[13个]。此外，当前列腺癌根据达米科分类是局部进行了神经保留技术。术后一般前列腺特异性抗原（PSA）水平在手术后3，6，9，和12个月进行测量。According to the recommendations, biochemical recurrence was considered provided that the general PSA level was higher than 0.2 ng/ml [14个]。正手术切缘（PSM）被定义为在所述上墨余量观察到的肿瘤。通过前列腺包膜经历了肿瘤的延长患者被认为体验外扩展（pT3期）。
如果患者每天最多使用1片pad，我们就会考虑患者的continent。术后3个月、6个月和12个月评估尿失禁。术后6个月和12个月使用国际勃起功能指数-5 (IIEF-5)评分评估勃起功能。勃起功能恢复被定义为在性交中达到充分勃起的能力，而无需使用磷酸二酯酶5型(PDE 5)抑制剂。初步结果包括OT(以分钟计)、阳性手术边界、失血量、导尿时间、失禁和性功能恢复。对于社会科学统计版本23，使用国际商业机器公司统计来进行统计分析。 被认为具有统计学意义。
3.结果
有在年龄，三组之间没有统计学显著差异，身体质量指数，IIEF-5总分，PSA水平，前列腺体积，Gleason评分，临床分期，D'Amico肿瘤风险，和淋巴结侵入的可能性根据布里甘蒂诺模图（表1).
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对于组1，2中的中位随访期，和3分别为24，22，和20个月内，分别（ ).患者的中位年龄为62.18±6.76岁。平均PSA水平为9.24 ± 6.86 ng/ml。中间OT（定义为从创建第一个切口到创建最终皮肤缝合线的时间，包括对接和分离的时间）为220（150–280）分钟。OT从1组下降到3组( )(图1).
同时，没有患者需要转换。平均失血量为150 (100-250)ml。随着手术经验的积累，出血量减少:1,250 (150-400)ml;第2组，150 (100-250)ml;及第3组，100(100 - 175)毫升( ).所需要输血患者无（图2).
总体而言，38（26.2％）使用Clavien-Dindo分类观察术后并发症，并把它们（17.9％）的26个水质次要（Clavien I / II）（表2).
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有统计学意义的差异。 |
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Clavien IV / V并发症未观察到。吻合口瘘，需要延长导管持续时间分别为26.5％，23.1％，和在组1,2 7.0％和3的发生率（ ).术后早期观察到6例需要放置单侧或双侧输尿管单侧支架的主要尿外渗。6例患者因拔管后大量尿液外渗而需要膀胱镜检查并再次置管(见表)3.).
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只有38例(26%)患者接受了延展PLND手术。3组共有9名患者接受了盆腔淋巴结切除术，直到腹主动脉分叉(见表)4).
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有统计学意义的差异。 |
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根据组织学调查结果，三组的Gleason总评分和pT分期均相等( ).囊外侵犯（pT3）和精囊侵犯（pT3b）分别占13.79%和7.6%。总体PSM率为13.1%，pT2为8.2%，pT3为19.7%。pT2的比较( ),pT3 ( ),和总体组（ )无统计学差异（表5).
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如果患者每天最多使用1片pad，我们就会考虑患者的continent。节欲被定义为需要使用每天一个垫。因此，在手术后的3，6，和12个月，总控率分别为60.6％，75.7％，和84.9％。在与观察组间尿失禁比较，在手术后3个月，发生率分别为64.5％，66.7％和53.5％，（ ),并有三组间差异无统计学显著差异。在手术后6个月，可控完全在77.4％，86.7％，和患者的66.7％，分别得到恢复（ ).术后12个月，第1、2、3组患者中有83.0%、89.6%和82.1%的患者是大陆患者( ),与三组间差异无统计学显著差异。勃起功能被认为是如果勃起足以用于性交无论使用（PDE 5）抑制剂的恢复。因此，勃起功能恢复在50.9％达到了（IIEF-5得分，13.9）和分别在6 65.4％的患者（IIEF-5得分15.3）和手术后12个月，（ ).观察组间无统计学差异。
4。讨论
RARP已成为治疗局限性前列腺癌最常见的手术方法。由于RARP的微创特点和学习曲线短，外科医生更喜欢它。Patel等人发现，掌握RARP只需25例手术[7]。
然而，每一位外科医生都有自己的学习曲线，需要进行单独的手术以获得理想的结果。
手术中的主要指标是OT，只要外科医生掌握RARP技术，OT就会发生变化。长时间的手术可能与技术困难和缺乏手术技巧有关[15个]. 在我们的研究中，中位数（皮肤到皮肤）OT（四分位范围（IQR））为220（150-280）分钟，在第88例后下降。根据Doumerc等人的说法，如果一个外科医生有做开放式前列腺切除术的经验，110个病例需要达到180分钟的OT[16个]. 我们的结果与Haglind等人的研究结果一致，该研究表明RARP组中位OT为236分钟。
中位失血量为150（100-250）ml，第3组（中位水平，IQR）在100 ml完成100例后明显减少。根据统计数据，RARP期间的失血率从142 ml到230 ml不等[17]这被认为是RARP相对于开放根治性前列腺切除术的另一个优势。根据Tobias Machado等人的研究，第一批60例机器人辅助根治性前列腺切除术的中位失血量为245.5 ml，因为外科医生已经进行了200例腹腔镜根治性前列腺切除术[18]。In our investigation, the median hospital stay was 8.9 ± 3.87 days although Rocco et al. mentioned the 3-day hospital stay [19]. 当然，考虑到两种医疗体系的差异，俄罗斯的住院时间比最近的研究要长。
总并发症发生率为26.2%。其中Clavien I/II和Clavien IIIA的并发症发生率分别为17.9%和8.3%。根据Rocco等的研究，吻合口总漏率为24%，吻合口可通过术后逆行膀胱造影诊断。这些结果可以与我们的数据(中位数比率为17.9%)进行比较[19]。随着手术经验的增加，吻合口漏率明显低于组1(26.5%，7%)。
最后，根据Hruza等人的研究，Clavien I/II的并发症发生率为21.7%，Clavien III的并发症发生率为11.5% [20]。
当然，外科治疗的主要目标是达到最佳的肿瘤治疗效果。因此，PSM是最重要的比率。根据Yossepowitch等人的系统评价，不同研究中的总体PSM率从6.5%到32%不等[21]。在我们的调查中，整体PSM率为13.1％，而在pT2期和PT3，在PSM率分别为8.2％和19.7％。这些结果与上述结果一致。有趣的是，PSM率没有学习曲线明显改变的旁边，这表明一个外科大夫进行手术150后继续掌握自己的技能。一些研究者认为，由于引爆点可能尚未实现却把PSM率没有学习曲线一起改变[22]。
我们还相信，从Patel等人获得的数据。需要注意的是，这些研究表明，在进行了1500例手术后，PSM可能会发生显著变化（例如，1-300例中有12.2%，301-600例中有6.6%，601-900例中有13.6%，901-1200例中有11%，1201-1500例中有1.8%）[23]。
的患者的16.5％，观察到在研究期结束时生化复发。
Ploussard等[24]确定术后3、6和12个月的总控尿率（RARP后不必要使用pads）分别为50.3%、72%和83.6%。这一结果与我们目前的研究结果一致（术后3、6和12个月的控制率分别为60.6%、75.7%和84.9%）。
另一个重要的生活质量速率为勃起功能。在手术后6和12个月的勃起功能恢复率分别为50.9％（IIEF-5得分13.9）和65.4％（IIEF-5得分15.3），分别。在一项研究中（Ploussard等人），42％的患者57.7％在6展示了足够的勃起功能和手术后12个月，分别[24]. Kim等人。报告称，在3个月和6个月大的RARP组中，分别有33%和57.1%的患者勃起功能恢复(n = 528）[25]。
我们的调查有一些限制。首先，这是一项非随机的回顾性研究。第二，本研究观察到短期的监督。术后12个月对结果进行评估。在RARP中，外科医生的技能需要不断提高。第三，三组的样本量较小，样本量减少。最后，通过患者访谈来评估失禁和勃起功能恢复率，而不使用问卷。
在整个学习过程中，我们观察到OT、失血量、住院时间、术后吻合口瘘发生率（根据膀胱造影结果）和腹腔引流发生率有显著改善。同时，需要较长时间的调查和手工操作来评估PSM和BCR以及尿控和性功能恢复。
5。结论
总之，我们的研究结果提供了证据，证明有过手术经验的外科医生需要80多个病例才能达到180分钟的OT。中位失血量约为150 ml，大约在进行50次手术后达到。此外，在进行145次手术后，PSM没有明显变化。关于尿失禁和勃起功能，外科医生开始执行简单的手术，并最终设法执行神经保留技术与前后重建更好的临床结果。
数据可用性
支持本研究结果的数据可从通讯作者处获得。
利益冲突
作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。
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