小口径输尿管镜在尿道狭窄评估和治疗中的益处

摘要

介绍和客观．正确评估尿道狭窄是尿道重建手术计划的重要组成部分。在某些情况下，特别是涉及鼻道时，对狭窄的正确评估是具有挑战性的。我们建议使用小口径输尿管镜(4.5 Fr和6.5 Fr)可以为尿道成形术的手术计划提供额外的帮助和使用。方法．我们前瞻性地收集了76名在印度浦那Kulkarni重建泌尿外科中心和加拿大桑德湾地区健康科学中心接受了尿道成形术的患者的数据。患者术前行逆行尿道造影及排尿。使用6.5 Fr输尿管镜对狭窄进行目视评估。如果狭窄小于6.5 Fr，我们尝试使用4.5 Fr输尿管镜。对于非闭塞性狭窄，我们尝试绕过狭窄确保不扩张狭窄。在肉眼可见的情况下，一根滑线将被传送到膀胱。狭窄长度，组织质量，是否存在其他近端狭窄，假通道，膀胱肿瘤或结石将通过视觉评估。如果阴茎狭窄接近闭塞(小于4.5 Fr口径)，选择进行两阶段手术。对于近端球管狭窄，如果尿道口径小于4.5 Fr，狭窄长度小于1cm，则行非横切吻合口尿道成形术(NTAU)。 If the stricture length is >1 cm, we perform a double-face augmented urethroplasty (DFAU). If the urethral caliber is >4.5 Fr and particularly those who are sexually active, ventral inlay with buccal mucosal grafts (BMGs) is performed. In mid to distal bulbar strictures, if the urethral caliber is >4.5 Fr, our procedure of choice is dorsal onlay with BMG. For those with urethral caliber <4.5 Fr and a stricture less than 1 cm, we perform a NTAU. For strictures longer than 1 cm, we perform a DFAU. With the exception of trauma, we very rarely transect the urethra. For panurethral strictures, we almost exclusively perform Kulkarni one-sided dissection.结果．2014年7月至2014年9月(浦那)和2016年4月至2017年9月(桑德湾)，共对76名进行尿道成形术的患者进行了尿道镜检查。68例患者(89%)成功绕过狭窄，8例患者(11%)失败。在所有不成功的尿道镜检查中，狭窄接近闭塞<4.5 Fr。(13) %的病例改变了手术计划。在43例球部狭窄中，我们对4例DFAU, 3例AAU(扩增吻合口尿道成形术)和2例EAU(末端吻合口尿道成形术)进行了手术，其中21%的患者改变了决定。13例阴茎狭窄，30.7%的患者选择分期尿道成形术，包括3例Johansons和1例一期Asopa。在20例全尿道尿道成形术中，有1例(5%)患者在狭窄环远端的球部尿道近端发现尿道结石，并使用内窥镜钳切除。结论．使用小口径输尿管镜可以帮助评估狭窄的口径、长度和组织质量。这种镜还可以帮助放置导丝，评估后尿道，筛查尿道或膀胱结石。它还可以改善术前患者咨询，避免意外的发生。

1.介绍

尿道成形术的不同技术在过去三十年中有了显著的发展。许多重建泌尿科医生在术前或围术期的手术计划中都会进行正式的尿道造影(逆行和顺行)。除了尿道镜在尿道扩张、直接目视内切开术和骨盆骨折尿道损伤的初次内镜重组中的常用应用外，尿道镜的使用对于尿道成形术的计划和实施也很重要[1- - - - - -4］．

历史上，所使用的内窥镜的大小从17 Fr到22 Fr不等。后来，引入了大小在15至17 Fr之间的柔性膀胱镜。输尿管镜的平均尺寸为7.5-9 Fr。小口径镜(6.5 Fr和4.5 Fr)的发展有助于重建外科医生在不扩张或不破坏尿道狭窄的情况下评估尿道狭窄。我们建议使用小口径输尿管镜(6 Fr和4.5 Fr)可以为尿道成形术的手术计划和技术提供额外的帮助和使用。

2.材料和方法

我们前瞻性地收集了76例患者的数据，这些患者在两个中心接受了尿道成形术:印度浦那的Kulkarni重建泌尿外科中心和加拿大桑德湾地区健康科学中心。这些病人正在接受各种类型的前尿道狭窄的尿道成形术。我们排除了后尿道狭窄的患者。除排除的患者外，所有患者均接受尿道镜检查。患者经过适当同意，术前行逆行尿道造影(RGU)。根据RGU的结果、可行性和疾病的病理，一些患者也进行了膀胱尿道造影(MCU)。如果RGU不确定，狭窄被消除，或狭窄近端的尿道不能很好地显示，就会进行MCU。所有患者术前均接受适当抗生素治疗。

将Fr输尿管镜引入输尿管道。内镜缓缓通过尿道至狭窄处。在视觉下评估狭窄的口径和长度。对狭窄进行目视评估以区分闭塞性(无管腔)、近闭塞性(<4.5 Fr)和非闭塞性(>4.5 Fr)狭窄。如果6.5 Fr输尿管镜可以轻松绕过狭窄而不扩张，则不使用4.5 Fr输尿管镜。如果狭窄小于6.5 Fr，可改用4.5 Fr输尿管镜。在评估狭窄后，在视力下将滑翔丝(0.365 mm)送入膀胱。长度，组织质量，是否存在其他近端狭窄，假通道，以及是否有肿瘤或结石的膀胱将通过视觉评估。有时，钢丝首先通过，以引导小口径内窥镜通过。近闭塞小于4.5 Fr时，可在视野下通过导线，不绕过狭窄。 If the stricture was completely obliterated and the patient had suprapubic catheter, an antegrade cystoscopy was done to evaluate the bladder, bladder neck, and posterior urethra till the verumontanum.

2．1．管理

我们通常对所有不同的狭窄进行一阶段手术。我们的算法如图所示1．如果尿道镜检查结果与我们最初的RGU不同，我们就改变最初的手术计划。如果阴茎狭窄接近闭塞(小于4.5 Fr口径)，选择进行两阶段手术。对于近端球管狭窄，如果尿道口径小于4.5 Fr，狭窄长度小于1cm，则行非横切吻合口尿道成形术(NTAU)。如果狭窄长度为>1 cm，则行双面尿道扩张成形术(DFAU)。如果尿道口径为>4.5 Fr，特别是那些性行为活跃的患者，则行腹侧嵌植颊黏膜移植(bmg)。在球中远端狭窄，如果尿道口径为>4.5 Fr，我们选择背侧BMG嵌套。对于尿道口径<4.5 Fr且狭窄小于1cm的患者，我们进行NTAU检查。对于超过1cm的狭窄，我们进行DFAU。除了外伤，我们很少切除尿道。 For panurethral strictures, we almost exclusively perform Kulkarni one-sided dissection with BMG.

3.结果

2014年7月至2014年9月在印度浦那，2016年4月至2017年9月在加拿大桑德湾，对76名出现尿阻塞症状的患者使用小口径内窥镜进行了尿道镜检查。患者资料见表1．平均年龄49岁(22-78岁)。狭窄的病因为内固定17.1%(13例)，苔藓硬化19.7%(15例)，导管诱导10.5%(8例)，尿道下裂失败11.8%(9例)，感染性2.6%(2例)，特发性38.1%(29例)。狭窄长度平均为6.3 cm(范围2-16)。狭窄部位分别为球部尿道57%(43例)、全尿道26%(20例)、阴茎17%(13例)。71%(54例患者)以前有过目视内尿道切开术，平均为1.6(范围0-5)。26.3%(20例)既往行尿道成形术。35.5%(27例)患者转诊前进行了自我扩张和CIC治疗。91%(69例)成功进行尿道镜检查，9%(7例)失败。7例尿道镜检查失败的患者均有小于4.5 Fr的近闭塞性狭窄。 16 patients (21%) had strictures <6.5 Fr but >4.5 Fr.

在阴茎狭窄的患者中，30.7%(4例)的手术方式由单期入路改为2期入路。其中3例患者行一期johnson, 1例患者行一期Asopa。

在球部狭窄中，21%的患者决定从腹侧嵌体或背侧嵌体转移到DFAU、NTAU和末端吻合性尿道成形术(EAU)(9例;4 DFAU, 3 NTAU, 2 EAU)。在一例(5%)全尿道狭窄患者中，出现尿道结石。结石是在一个狭窄环的远端尿道球的近端被发现的。在尿道成形术中，打开尿道后，通过一个内窥镜，用一个钳子取出结石。在13例尿道镜检查后改变决定的患者中，8例(62%)有小于4.5 Fr的近闭塞性狭窄。其他5例(38%)患者狭窄略大于4.5 Fr。

4.讨论

不同的整形外科医生对手术技术的选择也不同。虽然评估技术几乎是通用的，但对临床情况的全面评估可能是至关重要的。逆行尿道造影已成为评估狭窄疾病的基石[2，5］．RGU的价值受限于泌尿科医生的经验和放射科医生解释结果的能力。RGU通常低估狭窄长度[5，6］．一些报道倾向于超声尿道造影来确定海绵体纤维化的狭窄长度和程度，这有助于手术计划[7- - - - - -9］．大多数重建外科医生会同意使用尿道镜来评估尿道狭窄[1- - - - - -4，10];对于范围的大小没有共识。使用小口径4.5 Fr输尿管镜可以提供一些好处。这些好处包括:（1）即使远端狭窄环/狭窄区域以外的狭窄长度的正确评估:小口径可以很容易地通过5-6 Fr狭窄的尿道，而不影响狭窄或造成更大范围的不必要的扩张效应。因此，在更小口径内窥镜下，近端狭窄的数量可以被正确评估。（2）后尿道、膀胱和膀胱颈挛缩的正确评估:Hosseini等人证实[1]，后尿道和膀胱的评估是非常重要的。膀胱肿瘤的鉴别可以极大地改变病人的病情。此外，可能存在的尿道肿瘤，假通道，或憩室近端狭窄可通过视觉识别。在进行研究时，由于技术或临床方面的困难，这些都很容易在RGU中被忽略。在我们的研究中，我们有一个病人在他的长狭窄的近端有一个结石。如果在评估近端通畅的过程中，通常的男性声音被盲目传递，这个结石可能被推入膀胱或尿道粘膜，在未来造成另一个狭窄。（3）通过狭窄/狭窄区域外的输尿管镜使导丝通过膀胱:当导丝进入膀胱有困难时，小口径镜可以帮助导丝在视野下通过。这避免了假通道放置的金属丝，并增加了正确放置到膀胱的信心。（4）术后早期重新插入移位的Foley导管:小口径镜可以帮助新导管通过导丝。导管的重新插入可能是棘手的，目的是不造成任何假通道，破坏缝线，或损伤移植物的盲目插入导管或导丝。（5）对于合并尿道狭窄和良性前列腺增生的患者:使用小口径输尿管镜可以帮助评估前列腺，并决定是否需要在尿道成形术前进行前列腺手术。（6）对于完全性尿道闭塞或骨盆骨折尿道损伤的患者，检查膀胱和后尿道是非常重要的，以排除结石或肿瘤，并评估膀胱颈和后尿道。通常耻骨上导管的大小约为14 Fr，由于柔性膀胱镜约为15-16 Fr，使用小口径镜可以避免扩大耻骨上管。(7）吻合后息肉切除术:此息肉是吻合处粘膜的产物，可引起尿道梗阻。这些息肉可以用小型输尿管镜和激光进行评估和切除。（8）在许多狭窄发生率较高的发展中国家，软性膀胱镜检查尚未普及。（9）小口径输尿管镜的可用性对儿童和成人的狭窄疾病都有好处。(10）使用RGU无法正确评估后尿道，需要使用MCU评估后尿道:MCU对患者操作可能会疼痛和困难，而且逆行填充膀胱需要花费时间，并且增加辐射暴露。尽管反复尝试适当的MCU，结果图像有时是不充分的。

在尿道镜检查成功的病例中，有16例患者(21%)出现无闭塞(图)2)狭窄(>4.5 Fr和<6.5 Fr)，但由于使用的范围较小，尚未成功评估。虽然近闭塞性狭窄的定义可以是宽松的，但我们的目标是将其定义为小于4.5 Fr且能看到管腔的紧密狭窄。有能力正确评估狭窄和通过导丝安全进入膀胱在视力下有助于评估和手术计划。

在全尿道狭窄的病例中，尿道镜检查是成功的，并有助于确定所需的移植物的长度。增加的信息增加了手术时间的效率，为第二组BMG的采集提供了数据，尽管这在本研究中没有得到解决。

8例尿道镜检查失败(11%)。所有的狭窄几乎都被抹掉了(图)3.-4)，变得几乎像针尖的狭窄。在这些病例中，导丝在视觉下通过针尖狭窄，但狭窄近端的尿道未被评估。在打开尿道后，内镜进入近端膀胱。在评估尿道近端和远端狭窄类型、长度、口径和质量后决定计划手术的改变。最初，该程序是根据RGU和MCU上的发现进行规划的。我们观察到13例患者(17%)在尿道镜检查后计划程序发生变化。我们认为这是重要的，但影响可能因手术技术和用于手术计划的算法而不同。我们没有进行统计分析，因为这不是我们研究的目的。这将在未来的另一项前瞻性研究中得到解决。

RGU有局限性。近闭塞性尿道狭窄的RGU会低估近闭塞部分尿道的口径。RGU上狭窄的近端尿道可能是继发于狭窄的远端环或狭长的尿道。使用小口径内窥镜可以使外科医生通过狭窄处并制定手术计划。在那些非常狭窄的地方也不总是可以进行排尿尿道造影除非他们有耻骨上导管。

26%的病例的尿道小于6.5 Fr，需要使用4.5 Fr的镜。在8例(11%)狭窄小于4.5 Fr的患者中，将滑脱钢丝置于视野下是重要的。盲导丝插入可能导致假通道和恶化海绵体纤维化。

尿道狭窄患者可能会出现尿潴留、慢性导尿和尿潴留。因此，这些患者患膀胱结石和肿瘤的风险可能会增加。

一般来说，尿道镜检查可能会引起尿道扩张。如果使用我们在本研究中使用的非常小的口径，就会否定这一点。其他可能的批评是该额外步骤增加了操作时间。我们认为，这几分钟的额外时间将被适当的评估和决策所补偿。与等待尿道正式开放和狭窄评估相比，决定早期摘取移植物或进行EAU也可以节省时间。总要考虑到成本因素。考虑到手术范围对重建外科医生来说总是一个附加价值，这不应该是一个限制因素。

根据泌尿外科诊所的设置，可以在术前进行尿道镜检查。这将有助于咨询和让患者参与决策过程。

5.结论

在尿道成形术中使用小口径输尿管镜可以增加初步评估的价值。它也可以帮助正确评估狭窄，适当的计划手术，避免不必要的意外，在不损害尿道的手术。

数据可用性

这些数据由印度浦那的库尔卡尼泌尿重建中心(Kulkarni Center for reconstruction Urology)和桑杰·库尔卡尼(Sanjay Kulkarni)博士提供。Walid Shahrour博士提供了雷声湾区域卫生科学中心的数据。Walid Shahrour博士收集了这两组数据，Walid Shahrour博士有一份数据的副本。

信息披露

该研究项目的早期版本已于2015年在加拿大泌尿学协会发表，标题为“使用小口径输尿管镜评估和治疗尿道狭窄的好处”。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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