学习曲线的分析腹腔镜外科医生没有经验的执行符合根治性前列腺切除术

文摘

客观的。评估的学习曲线符合根治性前列腺切除术(-)由外科医生没有先前的腹腔镜前列腺切除术的经验。材料和方法。我们分析了119例报RARP由两个外科医生在腹腔镜前列腺切除术,没有经验,强调相关的结果,如自制,勃起功能和肿瘤控制,最低24个月的随访。我们使用确切概率法和卡方检验研究变量之间的关系的存在和方差分析(方差分析)来验证可能的团体之间的显著差异,在5%的水平。结果。病人的不同从41到72岁(平均= 61.09),68例(57.14%)病例有中间或高度风险。有一个一致的手术时间下降。大陆的119患者中,80.67%是在手术后6个月和12个月之后,89.07%,35.29%的手术后6个月,60.50%的手术后12个月。手术后12个月,节节胜利的结果率为51.26%,pentafecta率为31.09%。有进步的术后改善和维护自制和性能力,直到最后一个病人是在我们的样例。结论。机器人援助根治性前列腺切除术不需要经验腹腔镜根治性前列腺切除术,但学习曲线并不短,实现高原。

1。介绍

前列腺癌是最常见的肿瘤比nonmelanoma皮肤肿瘤和其他男性因癌症死亡的第二大原因(1]。机器人协助根治性前列腺切除术(-)是建立在世界各地但仍在实现阶段在不同的治疗中心在巴西。在全球范围内,机器人治疗前列腺癌手术的数量增长以来介绍。在2004年,8%的根治性前列腺切除术在美国涉及机器人援助(2]。这个速度攀升至2008年的53% (2和2010年的67%3]。然而,外科医生的学习曲线是高度可变的。

计算的学习曲线,必须有一个操作完成或接近完成记录每个外科医生在他最初的情况下执行的。出于这个原因,我们收集的数据在40人口参数和结果在我们的样例。

越来越多的证据表明,各种类型的手术的结果与外科医生的特点相关联。手术的学习曲线是广泛的讨论和争议,冲突的结果。一般的文章回顾,包括分析只有组的病人,与习惯术后评估数据:住院,手术出血,和时间。多中心、前瞻性研究相比最初30例RARP由外科医生与以前的奖学金在机器人和外科医生只与传统开放手术的经验。有一个统计上的显著差异在利润率妥协手术的外科医生之前训练机器人协助手术(15%比34%, ),但这不会发生在最初的30例(4]。在2010年发表的另一篇文章报道称,没有经验的外科医生的病人提出较高的复发率(5]。

根据埃文斯et al .,复发之间的不同外科医生即使他们表现同样数量的程序(6]。生化复发后手术治疗前列腺癌是一个很好的模型来分析外科医生的特点和结果之间的联系,因为辅助治疗不是一般提供其他术后复发并不是强烈影响方面。

我们的假设是,缺乏经验在腹腔镜前列腺切除术手术并不干涉RARP的学习。为了验证这个假设,本研究的目的是检查术后数据获得最相关的功能和肿瘤结果来构造一个初始RARP的学习曲线,含着两个外科医生没有经验,评估术后自制的利率,勃起,妥协外科保证金及肿瘤疾病的控制。

2。患者和方法

这里所描述的实验协议是我们大学的伦理委员会批准的人体实验和医院的道德标准的机构委员会人体实验(IRB-65099217.1.0000.5274)。

我们对133名患者进行前瞻性经历了激进的机器人前列腺切除术治疗前列腺腺癌,从6月12日,2012年7月7日,2015年,在同一机构。病人已经提交给RARP使用达芬奇Si系统(直观手术Inc .,桑尼维尔CA)平均随访时间为45个月(从27 - 64个月)。不可能获得所有必要的数据14日患者由于他们未能出现定期为后续磋商,所以他们被排除在研究。癌症的诊断是由实体经直肠超声引导下活检与巴西国家卫生系统相关(SUS)。

RARP过程都是由两个外科医生没有单体经验,但有超过10年的实践在开放根治性前列腺切除术。所使用的技术与双边的腹膜腔endopelvic筋膜。

没有手术技术在研究期间的变化。所有的患者首先检查人员的机构。操作时间被机器人手术的护士长,记录和数据提取医院内部网的数据库。失血是测量每个过程结束时,扣除的体积生理血清可能管理洗外科领域(一瓶生理血清体积标记)并减去估计的尿量打开后膀胱颈(估计5 ml / h低血压的技术通常使用的麻醉学服务)。

病理分析的病理学家在urooncology与丰富的经验,在所有情况下由一个有经验的uropathologist,尽管根据文献,关于手术边缘和观察者之间的变异extraprostatic扩展往往是小。(6]本文之后,妥协的扩展和位置外科利润都被记录下来,根据工作小组5国际社会共识的泌尿外科病理学(ISUP) [7]。

评估自制,每个病人都质疑他是否使用某种类型的吸收剂,与一个额外的后续的盆腔理疗服务。如果病人没有规定使用吸收剂和理疗的记录没有发现相反的报告,病人被认为是大陆(完全或社会大陆)。

病人被认为是有效的,如果他们报道成功的性交(勃起度3或4)甚至使用口服药物(5型磷酸二酯酶抑制剂),但没有intracavernous药物注射。

学习曲线的统计分析,患者分成四组(根据年手术),第1组包含2012年病人操作,组2 2013年,集团2014年3组4在2015年。

3所示。统计分析

我们使用费舍尔的确切文本和卡方检验调查之间的关系的存在变量和方差分析(方差分析)来验证组之间的统计上的显著差异,在5%的水平。进一步分析,重要的变量的方差分析研究了图基测试。

4所示。结果

病人不同的年龄41岁到72岁(平均= 61.09),68(57.14%)例中间或高度风险。手术持续了平均238.49分钟(控制台的平均时间为189.28分钟)和平均住院时间为2.43天。意思是PSA水平8.23 ng / ml(从1到23 ng / ml)。前列腺的均值和中位数体重,体重指数,术后出血和手段的比较中可以看到表1。

在25.21%的情况下,我们观察到extraprostatic扩展,在38.65%,我们注意到妥协的手术。这些损害利润率,42.55%是独特的,其中,75%是焦(< 3毫米),69.38%是径向位置。anatomopathological审查,一个降级也和一个关于病理分期是升级,和在报告中有四个改变妥协外科保证金(SM +)免费手术保证金(SM−),反之亦然。我们观察到4.54%的pT3率在1组,2组23.07%,20%在3组,4组39.13%。

大陆的119患者中,80.67%是手术后6个月和12个月后89.07%。关于性能力,15%的病人没有兴趣从事性在手术之前。我们观察到,35.29%是有效的手术后6个月和12个月后60.50%。在手术后12个月,51.26%的结果是pentafecta三连胜式和31.09%。

关于并发症,7.56%的患者呈现轻微并发症(Clavien i ii)和4.20%遭受更严重的(Clavien iii iv)。在29.41%的情况下,有持久的疾病,或增加高PSA与妥协外科保证金,或生化复发手术后24个月。

的119名患者,52岁被外科医生由外科医生和67 b之间没有显著差异的变量研究当比较两个外科医生,确认他们的病人有相同的概要文件关于定量变量。

我们发现有统计学意义与勃起功能手术后两年。大多数患者没有,主要有勃起程度的3。对于其他变量,“寻求性的关系?12米的连环式”和“,”值低于0.05,表明变量之间的关系的存在。

方差分析显示一个p变量PSAD值低于0.05,随访时间,出血,控制台时间和手术时间。需要特别注意的是减少手术时间年之间:它是短64%组4(最近的)比在组1。

在控制台的分钟数也拒绝明显与时间的流逝。最低的是在4组,2015年,经营p< 0.0001,相比之下,2012年接受手术,2013年和2014年,即使糟糕的PSA密度在2014例手术病例相比在2012年和2013年( ,分别)。最低平均出血组2和组3和2之间的减少( )和团体之间4和3 ( )最值得注意的。在我们的示例中,患者操作时呈现较高的PSA水平与前列腺体积,甚至与不良预后因素,最重要的因素逐步改善。图1显示了学习曲线沿着系列关于结果手术时间、控尿,和性能力在手术后12个月,以及多个外科pT2保证金率和pT3病例以及多个外科的利润率。

的R²值的学习曲线是0.33手术时间,0.02自制手术后12个月,安装0.06,0.01妥协手术边缘pT2 0.02,妥协手术边缘pT3时间流逝后,0.07,妥协外科利润率。最好的值被量化为1。换句话说,大陆= 1,四级勃起= 1,等等所有的变量。因此,近线为1时,该变量的性能越好。图表显示术后自制的逐步改善和维护和性能力,直到最后一个病人是在我们的样例。这表明,高原,之后没有进一步显著改善术后的结果,没有达到。发生了同样的事关于手术的利润率。结果在pt3比pT2情况下的情况下完成。这预计由于较少的情况下由每个外科医生。

外科手术施行的范围,我们认为“0”分不妥协,趋势线是斜和接近0,表明利润率往往不会被泄露的外科医生获得经验。

5。讨论

术后病态和死亡率并不好参数分析的学习曲线,因为他们不仅能影响外科医生的经验也由麻醉师的技巧和术后重症监护团队的培训和经验。一项研究发现,学习曲线达到高原部队约250例,与小改进有关复发后,外科医生已经达到250程序8]。生化五年后复发率为17.9%(与10例外科医生)和10.7%(与250多例外科医生)。当比较少于10例的外科医生对那些超过250的情况下,有一个相对风险减少7.2%,也就是说每14个病人的外科医生用更少的经验相比,相同的措施更有经验的外科医生,一个病人会出现复发。

在另一项研究中使用相同的数据库,一个上面所描述的那样,而是把SM和BCR,作者发现了一个SM + 36%少于50例的外科医生和外科医生有超过1000例(占11% )(9]。尽管自然假设外科医生用更少的妥协SM BCR较低,结果的数据,研究表明这些变量的独立性。有一个2.1 (SM +和BCR人力资源的相关性 )(10),但这种联系是弱。SM + 1/4的主格里森评分的影响,1/3的精囊入侵的影响,和50%的BCR extraprostatic扩展的影响。显然,SM是很重要的,但它是有问题的使用它来评估手术技术的变化或作为外科医生的反馈。

维克斯和他的同事们,在一个多中心回顾性队列研究的4702名患者,采用递归PSA > 0.2 ng / ml的标准机构(4)和PSA > 0.1 ng / ml(3机构),发现这些标准并不影响复发的概率相同的结果单独一个外科医生。他们还发现,学习曲线为纯腹腔镜手术时间与开放技术,结果改进的750程序,当他们到达了一个高原。当外科医生已经开放手术的经验,结果是更好的(11]。

另一个需要考虑的重要的一点是,一些外科医生管理执行一个足够大的数量的操作达到熟练高原。超过80%的美国外科医生执行不到10 2005年根治性前列腺切除术。考虑到外科医生的工作寿命是25 - 30年左右,据估计,250年的大部分不达到这个最小的操作。这意味着,大多数患者接受治疗的外科医生没有足够的经验去充分磨练他们的技能。只有大约4%的外科医生将达到10年来青藏高原。在纽约,一个大都市与几个第四纪医院,2005年84%的外科医生执行不到10根治性前列腺切除术,只有3.4%执行50或更多12]。

另一项研究中,400名患者提交-由一个有经验的外科医生在2012年和2015年之间的600例含碘,发现平均手术时间为187.2分钟,估计失血240.9毫升。SM +率为20%在pT2 pT3 (64.6%, 35.4%)。对位置,SM顶端+病例的52.4%,而我们发现,大多数的外科利润率径向妥协,或许是由于夸张试图实现良好的神经保护。在其他研究中,没有显著差异的SM +率随着病例数的进展,可能是因为含碘[外科医生已经有很好的经验13]。

马查多和同事们(14)报道,外科医生有超过200部队情况下获得类似肿瘤的结果在第一使用- 60例。他们发现平均运行时间236分钟,失血245.6毫升。他们也观察到并发症率达到6.6%,pT2 81.6%, pT3 18.4%,自制后6个月93.3%,力量经过6个月的70%,和SM + 21.6%,并发症-从1.5%到17.8%不等。我们观察到类似的手术时间值,失血,和并发症,即使外科医生没有腹腔镜根治性前列腺切除术的经验。

最近的一项研究的结果相比外科医生经验丰富的使用机器人援助70年之后(与分析过程)对经验的外科医生只开放根治性前列腺切除术(15]。操作时间的结果报道类似发现在我们的样例(238分钟),和SM +率为24%的病人与达芬奇平台操作。

与前瞻性队列研究的数据收集500例手术在2005年和2012年之间(-)显示之间的操作时间和出血率大幅下降组(1 - 250例)和组二世(251 - 500例),尽管第二组更高级的情况下。关于SM +率没有显著差异,即使有一个减少从38.4%到30.0%之间的两组( )。我有减少从49%(集团)到32.6%(第二组)SM +速度pT3 ( )(16]。我们没有获得类似的手术边缘妥协,降低利率可能是因为较小的样本。

一个荟萃分析比较RARP单体(17]发现以下结果值为后者过程:自制在12个月的91.5%,效力12个月的81%(类似于我们的结果),SM + 14.4%与44%的样本extraprostatic疾病,和生化复发率为9.8%。作者指出,各种因素可能影响术后自制(病人的年龄、前列腺体重、BMI、神经保留,保留膀胱颈部,抽出的pubovesical复杂,重建/保存的解剖结构,尿道长度,和并发症)(18]。

病例最初由四个外科医生的分析表明,学习曲线获得术后自制没有达到高原即使200例(19),这也解释了在我们的情况下发生了什么事。

另一个回顾性研究分析了学习曲线与总样本500例由两个外科医生的病人被分为顺序组25例。作者发现在操作时间显著减少,失血,每25住院手续。有显著减少为一个外科医生和一个第二个关于术后并发症的下降趋势。关于妥协的利率没有区别外科组患者之间的利润(20.]。

符合根治性前列腺切除术的SM +利率变量在文学,一般从6.5到32%,如Yossepowitch所述21和Novarra和他的同事们22),平均利率15%或36%的外科医生的经验不足50例16.7%,外科医生的背景51至140例。反过来,Atug et al。23)报道,一名外科医生的技能增加后第一个30例,与利率之间的妥协外科利润率从45.4%下降到11.7%和21.2。我们的发现为妥协SM内利率因此参数之前发现的文献。样本的总积极手术保证金率是38岁,65%(34岁pT3 PSM发生的8%和65年2% pT2)。相比之下,帕特尔和他的同事们(24SM +率下降:12.2%操作从1到300例病例中,301 - 600年为6.6%情况下,601 - 900年为13.6%情况下,11% 901 - 1200例,1.8% 1201 - 1500程序的经验。

另一个回顾性研究(2002 - 2012)592年英国医院分析微创根治性前列腺切除术。SM +率为30.6%,与人口数据和随访时间相似的样本。作者发现BCR在10.7%的情况下与SM + SM−在5.1%的情况下,平均随访时间30.3个月(25]。最初的一系列分析第一个100例三个外科医生在一段九年(26)观察pT3病例数的增加在第二组50例操作的,只有一个小的发生增加SM +,类似于我们的发现。

最后,汤普森和他的同事们(27)进行了比较分析的初始情况下符合根治性前列腺切除术的开放根治性前列腺切除术的病例相同的外科医生,他执行超过3000开放手术和超过2000机器人援助行动。性能力的结果,自制,妥协手术边缘明显好于开放手术的病例相比,最初的机器人,这是恢复很快。RARP的高原的学习曲线是性能力的330例,365年自制的早期恢复,659年完成解决尿失禁,484年的妥协外科保证金率,并为生化复发226例。

我们应该提到这项研究的最重要的弱点:小样本,短期随访间隔生化复发和妥协的安全分析手术,缺乏基于生活质量调查问卷分析,事实上,一些患者提交补充放疗前PSA超过了0.2 ng / ml的障碍(传统阈值考虑生化复发)。

6。结论

我们的结果和他们的比较与其他文献的报道证明符合根治性前列腺切除术的学习曲线是扩展,不达到高原少于100例手术病例,尽管进步改进过程中系列和良好的结果。

的很长时间的学习曲线,我们建议区域化前列腺癌的治疗,因为外科医生,他们背后更多的情况下减少并发症的医院费用通过降低利率和辅助治疗的成本。

缩写

ASA:	美国协会和麻醉学(物理状态的分类)
BCR:	生化复发
体重指数:	身体质量指数
CLAVIEN:	Clavien-Dindo分类的外科并发症
cT:	临床分期
有:	系统性动脉高血压
印加:	国家癌症研究所
含:	腹腔镜根治性前列腺切除术
ORP:	开放根治性前列腺切除术
Pentafecta:	肿瘤疾病的控制+控尿+性能力+ -外科保证金+没有术后并发症
PSAD:	PSA密度
pT:	病理分期
-:	机器人协助根治性前列腺切除术
垫片:	男性性健康库存
SM +:	妥协外科保证金
三:	肿瘤疾病的控制+控尿+性能力
美国:	美利坚合众国
XRT:	x射线治疗。

数据可用性

Excel前瞻性收集的数据用于支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

1. w . j .加泰罗尼亚”前列腺癌筛查,“北美的医疗诊所,卷102,不。2、199 - 214年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. H.-Y。Yu n . d . Hevelone s . r . Lipsitz k·j·瓦茨和k·c·胡”使用,成本和机器人辅助的比较效果,腹腔镜和开放的泌尿外科手术,”泌尿学杂志,卷187,不。4、1392 - 1398年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. t·j·勒罗伊·d·d·泰尔·d·a . Duchene et al .,“安全和peri-operative在学习曲线符合腹腔镜前列腺切除术的结果:一项多机构研究训练机器人外科医生和有经验的开放根治性前列腺切除术符合腹腔镜前列腺切除术,外科医生将“Endourology杂志,24卷,不。10日,1665 - 1669年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. a·j·维克斯和a·m·克罗宁”数据和程序代码的根治性前列腺切除术的学习曲线,研究”BMC研究笔记,3卷,不。1,p。234年,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. f·j·比安科,a . j .维氏a . m .克罗宁et al .,“变化有经验的外科医生在癌症控制开放根治性前列腺切除术后,“泌尿学杂志,卷183,不。3、977 - 982年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. p·c·亨利·a·j·埃文斯,t·h·范德Kwast et al .,“Interobserver专家泌尿道的病理学家之间的可变性extraprostatic扩展和手术在根治性前列腺切除术标本边缘地位,”美国外科病理学杂志》上,32卷,不。10日,1503 - 1512年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. 某人,美国癌症联合委员会,美国癌症协会,与癌症分期手册:从与癌症分期手册施普林格,纽约,纽约,美国第七版,2010年。
8. f . p . Secin c·萨维奇c Abbou et al .,“腹腔镜根治性前列腺切除术的学习曲线:一个国际多中心研究中,“泌尿学杂志,卷184,不。6,2291 - 2296年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. a . j .维氏f·j·比安科,a . m . Cronim et al .,“手术的学习曲线开放根治性前列腺切除术后利润率:对保证金的使用状态作为肿瘤端点,”泌尿学杂志,卷183,不。4、1360 - 1365年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. a·j·斯蒂芬森,p . t . Scardino j . a . Eastham et al .,“术后诺模图预测前列腺癌复发的概率10年期根治性前列腺切除术后,“临床肿瘤学杂志,23卷,不。28日,第7012 - 7005页,2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. a . j .维氏c·j·萨维奇m . Hruza et al .,“对腹腔镜手术的学习曲线相比,开放根治性前列腺切除术:回顾性队列研究中,“柳叶刀肿瘤学,10卷,不。5,475 - 480年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. c·j·萨维奇和a·j·维克斯,“低年度申请案件在美国外科医生进行根治性前列腺切除术,”收藏的泌尿学,卷182,不。6,2677 - 2679年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. a . f . Adili j . Di Giovanni大肠Kolesar et al .,”正符合腹腔镜根治性前列腺切除术手术期间保证金利率学习曲线的一个经验丰富的腹腔镜外科医生,”加拿大泌尿协会期刊,11卷,不。11日,E409-E413, 2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. m . Tobias-Machado ai僧帽,m·鲁宾斯坦e·f·科斯塔和a . k . Hidaka”机器人根治性前列腺切除术的学习曲线为经验丰富的腹腔镜外科医生:它真的存在吗?”巴西国际泌尿学杂志》上,42卷,不。1,第89 - 83页,2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. l . o . Gagnon s l·戈登伯格k·林奇,a Hurtado和m . e . Gleave”比较开放和机器人前列腺切除术:英属哥伦比亚大学的经验,“加拿大泌尿协会,8卷,不。3 - 4、92 - 97年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. y Ou, c k, k . s . Chang et al .,”机器人腹腔镜根治性前列腺切除术的手术的学习曲线:一个外科医生的经验就有500例是在台湾,中国,“亚洲男科学杂志》,16卷,不。5,728 - 734年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. h, s·h·李j . Sei n r·李,s . k .儿子,d . k . Kim和k h . Rha”课本根治性前列腺切除术比腹腔镜根治性前列腺切除术有较低的生化复发:系统回顾和荟萃分析,“调查和临床泌尿外科,卷。58岁的没有。3、152 - 163年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. f·洛特和l . Favorito”机器人援助根治性前列腺切除术后尿自制:系统回顾,“新技术和研究的国际期刊,卷2,不。3、20 - 25,2016页。视图:谷歌学术搜索
19. n . Fossati e·d·特拉帕尼g . Gandaglia et al .,“评估外科医生经验的影响符合根治性前列腺切除术后尿自制复苏:四大容量的外科医生,结果”Endourology杂志没有,卷。31日。9日,第877 - 872页,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. 梅森,m . v . Hemeirijck a·钱德拉·c·布朗和d . Cahil腹腔镜根治性前列腺切除术的结果数据:外科医生应该如何的性能报告?回顾学习曲线分析两个外科医生,”Ecancermedicalscience,10卷,p。651年,2016年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. o . Yossepowitch a . Briganti j . a . Eastham et al .,“积极的外科根治性前列腺切除术后利润率:系统回顾和当代更新”欧洲泌尿学,卷65,不。2、303 - 313年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. 诺瓦拉,诉Ficarra, s Mocellin et al .,“系统回顾和荟萃分析的研究报告肿瘤结果符合根治性前列腺切除术后,“欧洲泌尿学,卷62,不。3、382 - 404年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. f . Atug e . p .城堡,s . k . Srivastav美国诉博格斯,r·托马斯·r·戴维斯,“积极的外科手术的机器人根治性前列腺切除术的利润:学习曲线对肿瘤的影响结果,“欧洲Urologyc卷,49号5,866 - 871年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. v . r . Patel k·j·帕尔默,g . Coughlin和s . Samavedi”课本腹腔镜根治性前列腺切除术:围手术期1500例的结果,“Endourology杂志,22卷,不。10日,2299 - 2305年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. a . Sachdeva r . Veeratterapillay a Voysey et al .,“积极的外科利润率和生化复发后的激进prostatectomy-an方法分析的结果从一个英国三级转诊中心,“BMC泌尿外科,17卷,不。1,p。91年,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. A . Jaulim A . Srinivasan s Hori et al .,”外科医生的手术和利润率的比较结果学习曲线在机器人辅助根治性前列腺切除术改变推荐实践中,“英国皇家外科学院的史册,卷100,不。3、226 - 229年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. j·e·汤普森,s . Egger m .玻姆et al .,“经过长时间的学习curve-updated分析潜在single-surgeon群2206个连续病例,”欧洲泌尿学,卷73,不。5,664 - 671年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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