环丙沙星加甲硝唑方案中加入头孢曲松和阿米卡星预防经直肠超声引导前列腺活检感染并发症的随机对照试验

摘要

背景。本研究的目的是评估在环丙沙星加甲硝唑方案中添加单剂量头孢曲松和阿米卡星减少经直肠超声引导前列腺活检(TRUS Bx)后感染并发症的效果。材料和方法。450名接受TRUS Bx治疗的患者被分为两组，每组225人。对照组患者术前至术后第5天口服环丙沙星500 mg，每12小时口服一次，甲硝唑500 mg，每8小时口服一次。第二组患者在口服抗微生物药物的基础上，于TRUS Bx术前30 ~ 60 min单剂量静脉滴注头孢曲松1 g，肌注阿米卡星5 mg/kg。比较两组间感染发生率。结果。干预组的感染并发症发生率明显低于对照组(4.6% vs 0.9%，）.结论。在我们的环丙沙星加甲硝唑预防方案中，添加单剂量肌肉注射阿米卡星和静脉注射头孢曲松，可显著减少TRUS Bx术后的感染并发症。

1.介绍

前列腺癌是最常见的癌症之一，也是导致男性死亡的第三大原因。经直肠超声引导前列腺活检(TRUS Bx)是诊断前列腺癌的标准工具。然而，这种手术可能会引起并发症，如疼痛、血尿、血精症、尿道损伤和尿路感染。感染性并发症是最重要的，因为它们会导致前列腺炎和尿毒症，这可能会危及生命。TRUS Bx术后感染并发症的发生率估计在1 - 7%之间。然而，这一数字在过去十年中有所上升。[1］．与其他下尿路手术不同，无论危险因素如何，所有前列腺活检患者都建议使用抗菌药物预防。2014年最新的AUA最佳实践政策建议前列腺活检使用的抗生素包括氟喹诺酮类;第一、二、三代头孢菌素;氨基糖甙类;功效;和aztreonam2］．尽管广泛使用抗生素治疗TRUS Bx，但手术后感染仍然很常见。这可能是由于细菌对氟喹诺酮类药物耐药性的增加。厌氧菌引起的感染并发症也在增加。因此，联合使用抗生素预防感染可能有令人信服的理由。本研究的目的是观察在口服环丙沙星加甲硝唑的基础上，肌注阿米卡星加静脉注射头孢曲松对进一步减少TRUS Bx术后感染并发症的效果。

2.材料和方法

本研究是一项随机临床试验，于2010年6月至2013年2月在我所进行，对象为推荐前列腺活检的患者。本研究纳入的所有男性均获得知情同意。有尿路感染或肿瘤、尿石症、性传播疾病或尿道狭窄的患者被认为不适合。数据分析中排除随访失败的患者和未遵守抗菌药物方案的男性患者。采用简单随机抽样和随机区组设计，选择符合纳入标准的患者450例，分为两组，每组225例。

第一组(对照组)从术前1天开始至术后5天，每12小时口服1片环丙沙星500 mg片，联合甲硝唑500 mg片，每日3次口服。第二组(干预组)在对照组口服抗菌药物的基础上，于TRUS Bx术前30 ~ 60 min单剂量静脉滴注头孢曲松1 g，肌注阿米卡星5 mg/kg。

所有患者在活检前一晚接受液体晚餐，并在晚上9点使用bisacodyl栓剂。

系统12芯TRUS Bx由一位泌尿科医师完成。局部麻醉采用直肠内2%利多卡因凝胶(20 mL)和双侧前列腺周围2%利多卡因注射。所有患者在出现新的下尿路症状(LUTS)、发热、寒战或严重出血时，均收到书面指示立即前往我们的泌尿科诊所或急诊室。

所有发热≥38°C和一个或多个LUTS的患者被认为有感染并发症并住院治疗。进行血、尿培养。

在研究结束时，两组采用独立进行比较-检验和卡方检验(SPSS 22)。

3.结果

这项研究包括450名接受前列腺活检的患者。干预组9例患者和对照组6例患者因不遵守随访而被排除，最终对435例患者进行分析。

平均年龄为年。对照组和干预组的平均年龄为和年(图1)，两组间差异无统计学意义(）.

在两组中，对照组和干预组中分别有201例和209例患者(93.1% vs . 95.4%)前列腺活检最常见的指征是PSA升高(与DRE正常或异常相关)，Fisher确切检验显示两组之间无显著差异(）.数字2显示两组活检指征的频率。

对照组和干预组的平均血清PSA水平为(范围1.5 - -413)(范围1 ~ 161)ng/mL，两组间差异无统计学意义(）.

对照组71例，干预组60例，可用游离PSA /总PSA的百分比。干预组和对照组的游离PSA /总PSA的平均值为(6-35)和(6-32)，两组比较差异无统计学意义(）.

对照组166例，干预组117例，平均过渡区容积为(范围4-123)cc和(范围5 ~ 76)cc，两组间差异无统计学意义(）.对照组和干预组的平均总前列腺体积分别为(14 - 470 cc)(15 ~ 190 cc)，两组间差异无统计学意义(）.两组的附加数据如表所示1．

435例行直肠活检的患者中，12例(2.8%)因感染住院，其中对照组10例(4.6%)，干预组2例(0.9%)，差异有统计学意义(）.所有患者活检至住院的平均时间为(1 - 14)天。住院时间是和干预组和对照组的天数，但两组之间的差异无统计学意义(）.平均住院时间为(2-8)天和，两组间差异无统计学意义(）.

12例因感染住院的患者中，5例尿培养结果阳性，其中3例为对照组，2例为干预组(30% vs 100%)，但差异无统计学意义(）.4例患者血培养阳性，其中3例来自对照组，1例来自干预组(30% vs 50%)，但差异无统计学意义(）.结果如表所示2．对所得数据进行反向条件logistic回归分析表明，注射抗生素(头孢曲松+阿米卡星)对降低活检后感染风险有显著作用。因感染住院患者的个人资料见表3.．

4.讨论

在接受前列腺活检的患者中，TRUS Bx感染是最常见和最显著的并发症之一，并可能导致住院和额外的费用。事实上，大多数活组织检查后的住院都是由感染引起的。无论危险因素如何，所有接受前列腺活检的患者都建议使用抗菌药物预防。为了减少感染并发症的发生率，已经提出了几种预防方案，但没有一种方案具有明确的优越性。

2011年Cochrane一项关于TRUS前列腺活检预防的综述表明，与安慰剂或不治疗相比，抗生素可减少细菌尿路、菌血症、发热、尿路感染(UTI)和住院治疗[3.］．没有明确证据表明较长疗程或多剂量比较短疗程或单一任何剂量方案的优越性。

最近注意到TRUS Bx术后并发症的频率正在增加。Carignan等人将其中心trus后Bx感染发生率的增加归因于环丙沙星耐药[4］．在该研究中，trus后Bx感染的独立危险因素是糖尿病、前一个月的住院治疗和慢性阻塞性肺疾病。

Steensels等发现活检前6个月使用氟喹诺酮类药物是氟喹诺酮耐药患者粪便携带的危险因素大肠杆菌TRUS Bx术后的感染并发症[5］．他们建议应该重新考虑氟喹诺酮类药物的普遍使用。

Adibi等人观察到经直肠超声引导活检后与感染相关的住院人数增加，这导致他们在活检前除了3天的环丙沙星或Bactrim DS外，还启动了一项增加方案，即一剂肌肉庆大霉素。[6］．活检后感染的住院率从3.8%降至0.6%。这种增强的抗生素预防也被发现是非常划算的。

在Taylor等人的研究中，使用直肠拭子培养确定氟喹诺酮耐药细菌的靶向预防与标准经验的环丙沙星预防进行了比较[7］．在接受针对性预防的患者中，有19.6%的患者发现了氟喹诺酮耐药微生物。经直肠超声引导前列腺活检术后氟喹诺酮耐药菌引起的感染并发症发生率在靶向抗菌药物预防后显著降低，这与成本-效果分析中相当大的成本节约相关。

Kehinde等人注意到，在他们所在单位，仅口服环丙沙星预防时，前列腺活检后败血症发生率稳步增加[8］．单剂量静脉注射阿米卡星(手术前30分钟500 mg)显著降低前列腺活检后败血症的发生率。

在Hsieh等人的回顾性研究中，在活检前30分钟，口服左氧氟沙星方案中加入单次肌肉注射庆大霉素(80 mg)，将感染相关并发症从6.2%降低到0.74% [9］．

本研究的结果显示，与口服抗生素相比，添加肠外抗生素可显著减少感染并发症。如上所述，这可能是由于对氟喹诺酮类药物耐药性的增加。

非肠道抗菌药物给药具有广谱抗菌活性和较高的药物生物利用度，可降低trus后Bx感染并发症的发生率。值得注意的是，抗菌药物的前列腺通透性不同。本研究中使用的环丙沙星和阿米卡星能够穿透脂肪膜，而头孢菌素则不能。

我们的结果显示，干预组和对照组在年龄、活检适应症和PSA水平方面没有显著差异。因此，混杂因素不太可能影响感染性并发症的发生率。多变量数据分析显示，在口服抗生素预防的基础上，接受非肠道注射头孢曲松和阿米卡星治疗的患者前列腺活检后感染发生率明显低于口服抗生素治疗组。

我们的研究有几个重要的局限性。在我国，某些抗微生物药物的非处方可用性显然与目前存在的多重耐药细菌谱有关，并可能影响我们工作的普遍性。尽管所有患者在出现新的下尿路症状(LUTS)、发烧、寒战或严重出血时都收到书面指示，必须立即转至我们的泌尿科诊所或急诊室，但也可能有感染并发症的情况，患者可能在其他地方接受过治疗。因此，我们可能低估了活组织检查后感染并发症的真实发生率。此外，常规使用我们提出的预防方案可能会导致耐药菌株的选择，进一步使活检后感染的治疗复杂化。此外，我们无法在我们的队列中解释共病(尤其是糖尿病)，因为这是活检后发生前列腺炎的一个重要辅助因素。最后，患者不得不承担额外的抗生素使用费用。因此，有必要对成本效益分析进行进一步的研究。

5.结论

在我们的预防方案环丙沙星和甲硝唑中添加单剂量肌肉注射阿米卡星和静脉注射头孢曲松，可显著减少TRUS Bx术后的感染并发症。

伦理批准

在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序都符合机构和/或国家研究委员会的道德标准，并符合1964年赫尔辛基宣言及其后来的修订或类似的道德标准。

同意

所有参与研究的个体均获得知情同意。

相互竞争的利益

所有作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. S. Loeb, A. Vellekoop, H. U. Ahmed等，“前列腺活检并发症的系统综述，”欧洲泌尿学号，第64卷。6，第876-892页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. 美国泌尿协会泌尿外科抗菌预防最佳实践政策声明, 2008,https://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Antimicrobial-Prophylaxis.pdf．
3. E. L. Zani, O. A. C. Clark和N. Rodrigues Netto Jr.，《经直肠前列腺活检的抗生素预防》，Cochrane系统评论数据库， vol. 5, Article ID CD006576, 2011。视图:谷歌学术搜索
4. 答:佳丽肯尼迪。Roussy, V. Lapointe, L. Valiquette, R. Sabbagh，和J. Pépin，“经直肠超声引导前列腺活检后感染并发症的风险增加:是时候重新评估抗菌预防了?”欧洲泌尿学第62期3，第453-459页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. D. Steensels, K. Slabbaert, L. De Wever, P. Vermeersch, H. Van Poppel，和J. Verhaegen，“经直肠超声引导前列腺活检患者肠道菌群中的氟喹诺酮耐药大肠杆菌——我们是否应该重新评估我们的抗生素预防实践?”临床微生物学与感染第18卷第2期6，第575-581页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. M. Adibi, B. Hornberger, D. Bhat, G. Raj, C. G. Roehrborn，和Y. Lotan，“增加标准抗生素预防后前列腺活检感染导致的住院率降低，”泌尿学杂志第189卷第1期2, pp. 535-540, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. A. K. Taylor, T. R. Zembower, R. B. Nadler et al.，“在接受直肠超声引导前列腺活检的男性中，使用直肠拭子培养靶向抗菌预防与降低术后感染并发症发生率和护理成本相关，”泌尿学杂志，第187卷，第1期。4, pp. 1275-1279, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. E. O. Kehinde, M. Al-Maghrebi, M. Sheikh，和J. T. Anim，“环丙沙星和阿米卡星联合预防经直肠超声引导前列腺活检后败血症”，泌尿学杂志第189卷第1期3, pp. 911-915, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. T.-Y。谢长廷,杨绍明。关铭花王,研究所。王,W.-J。陈,S.-L。Chen，“在基于氟喹诺酮的抗菌预防中添加庆大霉素可降低经直肠超声引导前列腺活检相关的感染率。”泌尿科学第27卷第2期2, pp. 91-95, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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