输尿管镜检查中使用输尿管通路鞘时输尿管的药理学松弛:在猪模型中的随机可行性研究

摘要

客观的．输尿管镜检查期间的高腔内压力增加了感染性和出血并发症的风险。使用输尿管通路鞘(UASs)可降低肾内压力，但另一方面也可造成输尿管损伤。我们之前已经证明β-激动剂异丙肾上腺素(ISO)在局部灌洗液中使用时，能够抑制输尿管肌张力并降低URS期间的肾内压。本研究的目的是检验ISO对猪模型无人机插入成功率的影响。材料和方法．22头最初无法放置无人机的猪随机接受ISO (0.1μg/mL)或生理盐水。随后，对无人机是否能够顺利通过进行了注册。在拔除鞘的过程中，任何输尿管病变都通过输尿管镜使用PULS分类系统进行特征分析。外科医生对随机化是盲目的。结果．在ISO组，观察到的UAS插入成功率为63%，而盐水组为27%。ISO组未见严重病变(结论．与ISO腔内灌溉可促进UAS插入和潜在地降低UAS相关输尿管病变。

1.介绍

输尿管进入护套（UASS）越来越多地用于输尿管心镜下程序（URS）。已经证明了UA的使用来降低URS期间的内部压力，从而可能降低脓毒症和出血性并发症的风险[1那2］．另一方面，最近的一些报告已经证明UAS的使用与输尿管损伤有关，这随后可能导致狭窄形成和肾功能丧失[3.那4.］．因此，UAS的使用可能是一把双刃剑:一方面降低了灌溉相关的风险，另一方面增加了狭窄输尿管进入相关的风险[5.］．然而，接入相关的损伤可能与不仅输尿管规模有限，而且器官的动态[4.那6.］．我们之前已经证明β-激动剂异丙肾上腺素(ISO)，局部0.1μg/mL生理盐水，灌洗速度为8 mL/min，可明显抑制输尿管肌张力，降低上尿路压力，且不引起全身不良反应[7.-10.］．

我们提出的增加ISO为在猪模型成功UAS插入冲洗液的效果的随机试验的可行性。

2.材料和方法

试验选用22头麻醉母猪，体重55 kg。猪在繁殖期间饲喂标准日粮。在研究之前，他们可以喝水，但在麻醉前禁食12小时。

含有氮杂吡喃（4mg / kg）和咪达唑仑（4mg / kg）的预留后，通过异丙酚（4-20mg / kg）诱导麻醉，并用七氟醚（1.2mAc）和Fentanil（0.03mg / kg / h）保持．猪在Orotracheally插管和机械通风（GE Healthcare S5 Avance）。通过将盐水（9g / L氯化钠，10ml / kg / h）通过耳静脉在37℃的温度下施用水合。

将22只猪随机分为11个个体中的每组。将每组分配给盐水灌溉液，如下：ISO组，添加0.1mg / ml ISO，或盐碱，不添加ISO。调查人员被随机化。

膀胱镜通过尿道插入膀胱。在输尿管远端放置输尿管导管(Selectip®，Bard Medical, Covington, USA)，行逆行肾盂造影以可视化上尿路解剖。一根亲水导丝(Sensor®，Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)通过输尿管导管放置，通过输尿管，到达肾盂，然后取出膀胱镜。

在导丝上方尝试插入一个UAS (Navigator™输尿管通路鞘，Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) 13/15 Fr。。插入是在透视指导下进行的。当外科医生根据临床经验主观地感到阻力太大而无法继续时，无人机的发展停止了。通过透视记录UAS尖端在输尿管内的位置，并在鞘上与外尿道水平处做距离标记，定位输尿管阻力区域。UAS被移除，距离标记转移到双管输尿管导管10fr。(Cook Medical, Bloomington, IN, USA)，然后在导丝上方插入，直到标记位于外尿道和输尿管阻力区导管尖端的水平。

冲洗液安装在双腔导管的第二通道上，用泵以8 mL/min的恒定冲洗速率给药5分钟。随后，再次尝试插入UAS，如果插入接近电阻(=完全有效)或不有效(=无效)，则进行注册。

最后，通过UAS插入半喹氏菌疹，并且在检查鞘的缩回期间，检查输尿管，用于使用脉冲分类系统的特征和登记的可见病变[11.］．

在所有猪中，UAS插入主要是在左输尿管。如无阻力，试于右侧输尿管置管。如果两侧UAS均无阻力，输尿管扩张器16−18 Fr。(Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)连续插入，直到遇到阻力。如果对这些也没有耐药性，则将该猪排除在研究之外，并由根据随机分配的相同治疗的新猪替代。

在每次插入UAS期间，推力的测量是通过连接在UAS上的力计(傅立叶力传感器)记录的，并连接到一台带有记录软件(NovaLink™数据记录器和MultiLab数据分析软件)的计算机(图)1和2）.外科医生被蒙蔽的力测量记录。在UAS的回缩，输尿管用输尿管镜检查;任何输尿管病变进行评价，使用PULS分类系统〔注册11.］．

最后用20 mL戊巴比妥(200 mg/mL)麻醉安乐死。

伦理学．动物实验（哥本哈根，丹麦）国家伦理委员会批准了这项研究。

统计．该研究设计为两个平行的单臂研究[12.］．最低可接受成功率定义为45%，最高可接受成功率定义为10%。据此计算每臂11例样本量。在这些定义中，观察到4个或更多的全效插入等于至少45%的成功率，而观察到少于4个全效插入意味着成功率可能低于10% [12.］．结果与各组作为两个单组研究中的比例中的一个样本的计算进行了分析，使用的Stata软件（StataCorp，得克萨斯州）。值报告为比例（95％CI）的估计。

结果

所有动物上尿路解剖正常。5例患者对18 Fr插入均无耐药性。输尿管扩张器，这些动物被排除并替换，以获得22头猪的完整数据。22头猪中有6头对UAS 13/15 Fr无抵抗，使用输尿管扩张器完成ISO/NaCl试验。位置。根据随机分组，在11个程序中使用冲洗液中的ISO，在11个程序中使用纯生理盐水。

在ISO组中，11组的UAS（64％，95％CI：35-92％）7：盐水组中可以成功地放置，相对于11组的UAS（1-53％27％，95％CI）的3（;）（表1）.因此，尽管在这个有限的系列中没有统计上的显著性，但在ISO灌溉组中有更高的成功率的趋势。

记录所有UAS 13/15 Fr插入时的推力测量曲线。(表2和3.）.最高力量（）在每个曲线上标有超过1秒的超过1秒，定义> 1 s as the maximum effective force applied to the UAS during insertion (Figure2）.意思> 1 s in all preirrigation measurements was 5.34 N. The mean>在ISO灌溉后的成功UAS插入的情况下，1s是6.04 n。平均值> 1 s在NaCl灌溉后成功的UAS插入的情况下为6.33 N.相比之下，平均值> 1 s was 4.6 N in the 6 cases where there was no subjective resistance to UAS 13/15 Fr. insertion.

均数差异无统计学意义团体之间。

所有输尿管病变都根据脉冲分类规模（表格）进行输尿管镜检查2和3.）.6例ISO灌洗后成功置入UAS的患者中有5例共观察到4个1级病变，6个2级病变。在3例NaCl冲洗后UAS插入成功的病例中，我们共观察到4个1级病变，1个2级病变。

在13例未成功的继发UAS置管中，有6例1级，3例2级，2例3级病变。因此，输尿管病变的严重程度较低，有可能进行二次插入。

4.讨论

这种随机可行性研究表明，可以通过使用输尿管平滑肌弛豫ISO使用内肺灌溉来缓解UA的放置，因此可能降低了UAS相关的输尿管损伤和逆行输尿管静脉镜手术的疗效。

在全球范围内，柔性输尿管镜(fURS)的适应症目前正在扩大，但没有高水平证据(随机对照试验)支持其优于其他治疗方式[5.］．在很多的这些程序，正在使用的UAS，由于据称优点，例如促进逆行肾内访问，降低肾内压力，保护的范围，并且加快取石[13.］．另一方面，UAS的使用，无疑必须有一个比范围本身更大的直径，有破坏输尿管壁的风险，这已在最近的几个临床系列中得到证实[3.那4.那6.］．在这些系列中，以及最近的另一个系列[14.[结果表明，预先支撑了毛皮的疗效增加，并降低了与进入相关的并发症率。这可能是因为引起的引起抑制了蠕动机制，将输尿管转化为具有范围和护套的易读更容易的动力管[5.］．因此，它不只是限制访问输尿管的大小;器官（蠕动）的动态也影响接入成功。在本研究中的第二插入试验是成功的一些与生理盐水灌溉的情况下，这一事实可以通过在这些情况下，输尿管的蠕动自发的变化来解释。今天的目前的做法是于支架输尿管，如果在访问主要过程是不可能的[14.］．这对患者以及医疗保健系统来说是不方便和浪费的，因为必须安排第二个程序。目前的初步数据表明ISO灌溉可能会降低超过60％的病例中的第二程序数量。ISO高浓度可能具有心血管副作用;然而，我们在先前的人类试验中表明，在本试验中使用的非常低的浓度下用ISO肿瘤内灌溉（0.1 μg/mL)没有导致可测量的脉搏率和血压变化，也不能在静脉样本中测量ISO [7.那8.］．

在本研究中，无人机的放置是通过力测量来监测的。盐水组和ISO组放置UAS所需的平均力是相等的，说明ISO组的成功率更高不是由于外科医生使用了更多的力来推进UAS。进一步证明这一点的事实是，输尿管病变(1+2级)在这组中并不多见。在这项盲法、随机试验中使用经过验证的PULS评分系统增加了观察结果的强度。另一方面，本研究的主要局限性在于无法放置无人机是由外科医生主观判断的。在某种程度上，随机设计考虑到了这一限制，而放置/避免放置UAS所需的力与之前发表的UAS插入和半刚性输尿管镜的力测量值相当，这一事实表明，不可接受输尿管阻力的主观感觉是一个公平和通用的参数[15.那16.］．本研究代表了猪模型中的初步可行性研究，并且在临床使用建议之前，必须在受控临床试验中进行促进UAS使用的ISO。目前的数据证明了方法可以转移到人类临床试验中的观念。

5。结论

ISO的内橄榄灌溉（0.1 μ克/毫升）可便于UAS插入和潜在地降低UAS相关输尿管病变。

相互竞争的利益

提交人声明没有关于本文的出版物的竞争利益。

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