射频消融辅助零缺血机器人腹腔镜部分肾切除术：49例患者的肿瘤和功能性结果

抽象的

介绍和目标。机器人部分切除联合肿瘤周射频消融(RFA-RPN)是一种新型的无钳位技术。我们在前瞻性队列中描述肿瘤和功能结果。方法．从2007年5月到2009年12月，连续49名肾脏肿块患者<7厘米接受RFA-RPN。在此期间，仅利用RFA-RPN技术用于所有部分肾切除术病例。分析预期和术后数据，并将其与36名接受LPN的患者进行比较。结果．RFA-RPN治疗组49例，对照组36例。RFA-RPN组的平均手术时间更长(370分钟vs 293分钟，）．平均EBL没有显着差异（231毫升与250毫升，)、输血率(8.2%对11.1%，)，或住院(3.9天vs 4.4天，）．在比较组中的RFA-RPN（4.1％）和1（2.7％）患者的两名患者具有正面的手术边缘（）．17（34.7％）患者在比较组中的RFA-RPN组对2（5.6％）患者的术后尿液泄漏（）．平均随访时间为54个月，对照组为68.4个月。两组GFR变化无显著性差异(）．RFA-RPN组中有3个复发（6.1％），RPN组中的0次复发（）．随访期间，RFA-RPN组(一种癌症特异性)有3例死亡(6.1%)，RPN组(非癌症特异性)有4例死亡(11.1%)(）．结论．我们的数据表明，这种技术与类似程度的肾脏保存有关，但较高的术后尿漏率和可能较高的复发率。

1.介绍

肾细胞癌的发病率正在增加[1，2]，导致分期转移至小于4cm的肿瘤(小肾肿物(SRM)) [3.]．SRM的管理策略包括根治性/部分肾切除术、肿瘤摘除、热消融治疗或监测。虽然EORTC 30904是唯一一项关于根治性肾切除术和部分肾切除术的随机对照试验，在中位随访12年中没有显示保留肾单位手术的任何生存获益，但部分肾切除术仍然是SRM的首选治疗方法。原因有很多:大约30%的srm是良性的[3.]、慢性肾脏疾病和/或可能导致透析的终末期肾脏疾病的风险，以及发展为对侧肿瘤的风险。因此，寻求微创、低风险和降低发病率的手术解决方案的努力一直在进行。

消融策略，如冷冻消融[4，5]及射频消融术(RFA) [6，用于治疗srm，尽管它们被认为是安全的，具有早期可接受的肿瘤控制，但需要关于它们疗效的长期数据[6]．我们之前描述了一种射频消融辅助机器人无钳式部分肾切除术(RFA-RPN)的新技术[7，8]，使用RFA能量在肿瘤周围产生凝固平面的技术，并且用零缺血切除肿瘤。这种技术的目的是允许切除肿瘤，随着肾脏血管而不夹紧肾脏，从而防止通过温暖缺血的损伤。在这个初步研究中，与围手术期的标准机器人部分肾切除术相比，血液损失，输血和并发症率没有差异[8]．现在，我们在较大的系列中，在术后54个月内报告术后，功能和肿瘤结果，在标准机器人部分肾病术（RPN）比较组中进行RFA-RPN和68.4个月的患者。

2.材料和方法

2.1。RFA-RPN技术

从2007年5月到2009年12月，连续49名患者接受了RFA-RPN。在此期间，仅利用RFA-RPN技术用于所有腹腔镜部分肾切除术病例。我们的RFA-RPN技术已经详细描述了[7，8]．简而言之，在病例开始时插入7Fr输尿管导管，以便逆行注射亚甲基蓝，以便术中评估是否进入收集系统。肾和肾门使用机器人端口的经腹膜纯腹腔镜入路解剖。然后进行腹腔镜超声检查以定位肿瘤。达芬奇机器人(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA)随后停靠。Habib 4X双极RFA设备(AngioDynamics, Queensbury, NY)与Rita 1500X(软件版本8.41)发生器耦合，然后用于在肿瘤和正常实质之间的界面创建一个0.5 cm的凝固组织平面。RFA应用的端点为阻抗，重复应用，直到在≤5秒内到达可以到达的端点，由发生器上可听到的哔声测量[7]．虽然RFA设备本身不能连接，但通过完全的肾剥离，外科医生在机器人控制台能够定位肾脏，使床边辅助控制的RFA设备使用最佳入路角度。然后用机器人冷剪刀切除肿瘤。射频消融装置用于必要时控制出血。记录射频消融能量应用的持续时间。两组收集系统的修复方法相似。如术中发现收集系统损伤，采用4-0可吸收缝线修复。在RFA-RPN组中，用亚甲基蓝注射修复以确保水密密封。然后将手术支架和FloSeal放置在肿瘤床上，然后进行滑动夹肾缝。一旦冰冻切片的肿瘤床活检和边缘被证实没有残留的肿瘤，一个封闭的吸引引流，我们继续关闭。

２.２.病人，肿瘤特征，围手术期结果和并发症

患者和肿瘤的特点进行了记录。内生的肿瘤被定义为那些具有正常肾轮廓或在收集系统肿瘤撞击内肿瘤体积的> 50％的术前成像所见[9]．我们还计算了肾肾的评分[10.]．术后尿漏的定义是在引流管中存在任何尿液(引流液肌酐大于血清)。记录尿漏的持续时间和处理方法。采用Clavien-Dindo手术并发症分类[11.]．我们认为术后尿漏不需要任何干预(除了持续引流)是2级并发症。迟发性出血并发症的定义是在出院后出现出血的任何迹象。

2.3。比较组

从2002年10月至2007年5月，连续36例患者接受肾门血管钳夹和冷尖锐切除肾肿瘤的RPN，如前所述[7]．从2007年6月开始，直到2009年11月，只使用RFA-RPN技术进行部分肾切除术。

２.４.功能性和肿瘤学结果

患者随访6个月，随后每年进行一次CT(或MRI)和胸片检查。患者的肾功能也在每次就诊时进行评估。除非有临床需要，否则肾脏扫描不作常规检查。随访时间以最近的腹部影像资料为依据。我们还记录了是否有患者需要肾切除术(因疾病复发、复发性感染、瘘管或疼痛)。该研究得到了西北大学审查委员会的批准(研究编号STU00012456)。使用SPSS™(IBM, Illinois, USA)进行统计分析。

3.结果

３．１．围手术期结果

49例患者共治疗49例肿瘤。表格1总结了RFA-RPN和RPN比较组中的两个患者和肿瘤特征。表格2总结了围手术期的结果。所有RFA-RPN程序是零缺血（无夹具），并没有转换。The mean tumor size was 2.6 cm and 28.6% of all tumors were ≥ 3 cm compared to 2.0 cm and 8.3% of tumors in the RPN group (和0.016，RESP）。平均肾nephrometry中得分为5.7（范围：4-12）。相比RPN组中16.1％（肿瘤的57.1％被认为是内生）．RFA-RPN组平均手术时间为370分钟，而对照组为293分钟(）．RFA设备被激活的平均时间为25.5分钟。在估计出血量(EBL)方面没有显著差异(231 mL vs 250 mL，），输血率（8.2％对11％，），非学科并发症的速度（10.2％对13.9％，)，恶性肿瘤的比率(69.4%对66.7%，），或平均住院（3.9天比4.4天，）．

在RFA-RPN组中，2名患者（4.1％）具有阳性手术边缘，为RPN组中的1例（3.3％）（）．RFA-RPN组术后尿漏17例(34.5%)，RFA-RPN组术后尿漏2例(5.6%)。）．大多数(15例)在平均7.5天(范围:3-19天)后成功地进行了长时间的闭合吸引引流，包括或不包括输尿管支架置入术和引流清除术。RFA-RPN组的后续手术/入院率为16.3%，而RPN组为11.1% (）．在将患者与尿液泄漏进行比较时，尿液泄漏组具有较高比例的ASA评分≥3（35.3与18.8％，)，肾缝术中收集系统修复的发生率较高(94.1 vs 65.6%，）和趋势较高的平均RFA持续时间（30.7与22.3分钟，）．

由于术后8小时血红蛋白下降，2例(4.1%)患者发生早期腹腔镜再次手术，RFA-RPN组出现静脉出血。各部位用可吸收缝线缝合成八字形。两组均无迟发性出血。

３.２．功能性和肿瘤学结果

RFA-RPN组平均随访54个月(范围:2.4-84)，随访至少6个月的患者有46例(91.8%)，而RPN对照组为68.4个月(范围:1.0-129.6)，随访至少6个月的患者有33例(91.7%)。）．RFA-RPN组GFR平均下降为- 14.8 mL/min/1.73 m²(range +16–−56, SD 17.4, 95% CI 5.4) versus −16.5 mL/min/1.73 m²（范围+ 24--50，SD 16.7，95％CI 6.2）（）该RPN对照组英寸在最近一次随访时，两组中没有患者的肾脏替代治疗。的RFA-RPN组中的一个患者（2％）开发与利尿肾扫描差同侧功能和所需的简单的肾切除术对症输尿管连接部梗阻。

在RFA-RPN基，有3（6.1％）疾病复发;2名局部复发和1次转移性复发。有在RPN对照组中无一例复发（）．两例局部复发均发生在首次手术后两年(T1a分级分别为1级和2级)，需要完成根治性肾切除术。Fuhrman 2级肿瘤患者在复发时发现了对侧1.9 cm的强化病灶，并选择对侧肿块进行冷冻消融，同时完成根治性肾切除术。该患者在出现神经系统症状1年后被发现有脑转移。第三例患者在13个月时发生转移性疾病，在手术23个月后进行全身化疗，病情进展后死亡。所有复发的患者在初次手术时均为阴性。随访期间，RFA-RPN组共有3例死亡(6.1%)，包括1例之前描述的癌症特异性死亡。其余2例患者在手术后60个月死于心肌梗死，在手术后12个月死于肾功能衰竭。有4人死亡(11.1%，)，但均无肿瘤特异性。2例患者在手术5年后死于心衰加重。1例患者在手术5年后死于转移性鳞状细胞癌(非肾原发，肾病理为乳头状RCC)。一位病人在手术30个月后，在影像学检查中偶然发现他的肾细胞癌而死于胆管癌。表格3.总结功能性和肿瘤学结果。

RFA-RPN组的5年总生存率为93.8%，而RPN组为97.2% ()(见图1）．RFA-RPN组5年无复发生存率为93.7%，而RPN组为100% ()(见图2）．RFA-RPN组的五年癌症特异性生存率为RPN组的97.9％（）．

4.讨论

我们描述术后，肾功能和肿瘤学结果在49例谁与零缺血接受射频消融辅助机器人肾部分切除术（RFA-RPN）的新技术。通过使用射频消融能量来产生肿瘤周围凝固组织面，我们的技术尝试，以减少出血和消除与LPN相关的热缺血。我们还比较这些数据对我们的一系列连续的36例谁接受标准RPN与肾门血管夹紧和肾肿瘤冷锐切除从2002年10月至2007年5月我们的数据表明肾功能保持合理利用我们的技术;然而，相对于标准RPN当它与一个显著较高速率术后尿泄漏的相关联。此外，一个患者需要从UPJ梗阻推测是通过热损伤引起的肾切除术。虽然已经有已报告在其与RFA辅助LPN [经验的其他一些研究9，12.- - - - - -20.，这个系列的独特之处在于以下几个原因:首先，使用了机器人辅助;第二，在无钳位肾部分切除术中，RFA能量不是用来消融肿瘤本身，而是用来凝固肿瘤和正常肾实质之间的平面;第三，我们的队列是迄今为止报道的所有rfa辅助RPN系列中随访时间最长的。

在我们的队列中最引人注目的发现是RFA-RPN组中的近35％，术后尿漏率很高。这个比率显著较高的比其他文献报道，比我们的对照组（5.6％）的比率显著较高。在病人的特点重要的区别，以及在组合使用RFA的与肿瘤切除可能占此。在猪模型单极RFA辅助LPN的先前的研究表明，射频能量不密封收集系统侵犯[21]．这也可能适用于双相射频消融，就像在这个队列中使用的一样。此外，活性齿周围可能会出现3至9.6 mm的实质坏死区[19.，20.，22]．射频消融通常用于消融肿瘤本身。然而，在我们的研究中，射频能量被用于肿瘤附近，以便在不钳住肾门的情况下进行切除。RFA时间延长造成的热损伤可能会导致延迟的组织和/或修复破裂，在闭合时对外科医生来说并不明显。在肿瘤周围消融后切除肿瘤，而不是切除肿瘤本身，可以解释我们的高渗漏率，因为实质坏死区可能更有可能涉及到收集系统的修复。肿瘤复杂性可能也起到了一定的作用，57%的肿瘤是内生的，在几乎28.6%的病例中，肿瘤大小≥3cm。这类肿瘤往往更集中，更难切除，更有可能累及收集系统。有尿漏的患者ASA评分也较高，说明整体健康状况较差的患者术后尿漏的风险较大。虽然泄漏状态和RFA持续时间之间的关系在统计学上没有显著性，但我们认为我们的研究可能不足以发现两者之间的差异。RFA能量消耗的平均持续时间为25.5分钟，考虑到尿漏率和UPJ阻塞的异常并发症(可能是热损伤所致)，RFA能量消耗的平均持续时间可能过长。 The approach of peritumoral (rather than intratumoral) RFA application likely explains the increased RFA durations required for this approach, as multiple RFA needle insertion was required to surround the entire periphery of the tumor. Furthermore, despite administration of high thermal energy levels, this did not translate into lower hemorrhagic risks; the transfusion rate of 8.2% is consistent with our comparison group of robotic partial nephrectomy but slightly higher than most modern series of LPN in the literature [23- - - - - -25]．

RFA-RPN组复发率较高(6.1%)，但无统计学意义。根据肾脏测量评分(4p、4p和6p)，这三名患者均为低复杂性肿瘤，切缘阴性，低风险肿瘤(透明细胞，Fuhrman分级< 2，大小<4.0 cm)。虽然我们的小样本量限制了我们的解释，但我们怀疑，肿瘤边缘的RFA能量可能使准确确定边缘状态变得更加困难，尤其是在冰冻切片上。所有三名患者在研究开始1年后都进行了>手术，这使得该手术的学习曲线不太可能起作用。

本研究的不足之处包括两个治疗组之间缺乏随机化，以及总体患者数量相对较低。尽管实施手术的外科医生对机器人技术有丰富的经验，但这仍处于广泛应用机器人手术的相对初级阶段，与现代系列手术相比可能更加困难。这项初步研究提出了一些重要的问题，与并发症和肿瘤疗效相关的手术。为了更准确地确定围手术期、功能和肿瘤学结果，可能需要更大规模的随访研究。由于高尿漏率和等效的功能结果，该手术不再在我们的机构进行。

结论

在努力降低患者发病率的同时，保持癌症控制，不断发展和采用新的外科技术是必不可少的。在最大的一系列接受零缺血RFA-RPN的患者中，我们描述了围手术期、功能和肿瘤结果。肾功能结果相似。然而，术后尿漏率高，癌症复发的趋势令人担忧。需要进一步研究这种技术的热损伤效应，任何潜在的好处都应该在大型随机对照试验中描述。

缩写

ASA:	美国麻醉学学会
GFR：	肾小球滤过率
LPN：	腹腔镜部分切除
RFA：	射频消融术
RFA-RPN：	射频辅助机器人无钳位肾部分切除术。

利益争夺

提交人声明他们没有竞争利益。

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