文摘

前列腺活检后感染性并发症的兴起与肠道菌的耐药性日益严重,氟喹诺酮类抗生素(FQ)。在本文中,我们调查的潜在好处有针对性的抗生素预防前列腺活检前直肠文化基础上。电子搜索所有相关文献用英语发表了从4月到2015年6月使用MEDLINE和EMBASE数据库。数据获得关于真正的流行FQ-resistant细菌在直肠的病人,这些病人的识别的风险窝藏FQ-resistant细菌,感染并发症的风险后transrectal前列腺活检患者FQ-resistant细菌,并有针对性的预防的效果。尽管是有限的证据表明,有针对性的方法可能是有益的,我们得出结论,目前的研究使用的直肠文化prebiopsy肯定有太多的限制和混杂变量设置为接受这种方法在临床实践中。这种方法是有用的在某一地区是否会极大地取决于当地fluoroquinolone-resistance利率。

1。介绍

前列腺癌是老年男性最常见的癌症在欧洲,仅次于肺癌后,男性癌症死亡的主要原因。前列腺活检是一个行之有效的和非常常见的过程,全球用于前列腺癌的诊断和危险分层。超声引导下前列腺活检transrectal革命军(TRPB)是最常用的虽然有些泌尿科医生更喜欢会阴的方法。在癌症检出率无显著差异或感染性并发症被发现之间的两种方法(1]。革命军后TRPB疼痛和出血是常见的并发症。主要并发症的风险(如败血症)然而很小。革命军后感染性并发症的发生率TRPB变化研究中,0 - 6.3%的报道住院率(2]。也已经表明,抗菌预防显著降低这些感染性并发症的风险3]。尽管预防性的广泛使用氟喹诺酮类抗生素(FQ),几项研究报告增加了感染性并发症,近年来(4,5]。事实上,FQ-resistant (FQ-R)细菌最常见的导致感染性并发症革命军后TRPB和这些并发症患病率的增加与FQ-resistance的稳步增长6]。

使用直肠文化(通过直肠拭子或粪便样本)革命军之前TRPB已经提出了不同的目的:(1)确定的真正流行FQ-R细菌在患者的直肠,(2)识别患者的风险窝藏FQ-R细菌,(3)建立革命军后是否有高传染性并发症患病率TRPB FQ-R患者细菌,和(4)作为一个有针对性的预防指南(7- - - - - -25]。我们回顾了文献调查使用prebiopsy直肠文化的设置为了总结当前的证据,说明未来的研究视角。

2。方法

电子搜索所有相关文献用英语发表了从4月到2015年6月。使用以下数据库:通过PUBMED MEDLINE、EMBASE。关键字直肠、文化、前列腺和活检被用于不同的组合和不同的同义词。346篇论文被发现和一个作者(JVB)筛选所有文章的标题和摘要。所有研究报告抽样prebiopsy直肠的文化和评估FQ敏感性资料被认为是相关的。排除重复的和无关紧要的文件后,17日论文被检索的全文正式审查。手动搜索这些文章的引用列表显示另一个五个相关的文章。三篇论文都不能包容,因为人口的复制,或者因为会议有关文摘刊物。最后,19篇论文要保留这个审查。研究选择过程的流程图显示在图中1。

从全文的文章和提取的数据都进入到一个数据库。提取的数据包括研究类型;的使用经验或靶向治疗;具体时间检索的直肠文化;预防措施的持续时间;并发症的发生率、类型和年级;培养方法;包括病人的描述性特征和人口统计;细菌物种造成并发症的识别;FQ-R患者细菌的数量。

3所示。结果

3.1。患病率Intrarectal FQ-R细菌在接受前列腺活检的患者

的患病率FQ-R革命军患者肠道菌群的细菌TRPB已经被很好地记录下来了。第一项研究来描述这个流行是由Batura等人于2010年在英国(英国)(7]。直肠拭子采集445例和孤立的革兰氏阴性需氧细菌进行使用选择性琼脂(胱氨酸乳糖电解液不足琼脂)。抗菌素的敏感性直肠环丙沙星细菌是由磁盘扩散技术。只有10.6%的病人FQ-resistance被发现。感染性并发症的风险要高得多的组相比窝藏FQ-R生物组与FQ-sensitive (FQ-S)生物。以后,各种学习小组重复这项研究在不同情况下,描述了各种患病率(8- - - - - -23,25]。患病率是显示在图2。在曼谷进行的一项研究描述了一个极高的流行率为92% FQ-R生物(11]。其他作者确认FQ-R患病率越高在亚洲国家,而欧洲和美国的研究。李等人报道FQ-R韩国流行率为27%,而Tsu等人描述FQ FQ-R流行率40%(在香港19,20.]。有趣的是,Minamida等人发现了一个FQ-R在日本流行率仅为13% (9]。一般来说,来自亚洲的研究中,43%的患者窝藏FQ-R细菌在他们的文化中。在欧洲,英国研究进行了2010年,2012年在比利时,在土耳其在2014年,2015年在英国。FQ-R的患病率分别为10%,25%,16%,和4%的人报告。总结,FQ-R细菌被发现在12%的欧洲病人的直肠文化7,10,18,21]。在美国加州的研究进行了2011年,2012年,2013年和2015年;在伊利诺斯州在2012年和2013年;2013年在俄亥俄州的;2015年在华盛顿;和2015年在犹他州8,12,13,15- - - - - -17,22,23,25]。华盛顿FQ-R利率不同于12.7%至25%在加州(22,25]。在加拿大,温哥华的一项研究描述了FQ-R患病率为19% (14]。在北美,平均FQ-R流行率为19%。

3.2。识别的参数来定义风险的病人直肠FQ-R细菌

不同的患者特征被检查来确定风险因素窝藏FQ-R细菌。这些包括年龄、身体质量指数(BMI)、前列腺特异性抗原(PSA)活检之前,前列腺体积,美国泌尿协会症状评分,Charlson发病率指数,为前列腺癌的分数总疾病负担指数,种族,糖尿病的存在,尿路感染史,家庭成员在卫生保健,住院治疗的疾病在过去12个月中,前列腺癌,FQ使用的历史,non-FQ抗生素使用的历史。十个研究使用的一个或多个这些特征来识别高危人群。三项研究都无法检测到任何检查参数统计上显著差异(12,15,22]。以前的前列腺活检的历史创造了一个不同的两项研究没有统计学意义(8,9)和一个显著差异()在一项研究中23]。先前的抗生素暴露,尤其是FQ曝光,负责五个研究的显著差异((9];(10];没有指定值(11];(14];(20.])。糖尿病的存在几乎产生统计上的显著差异在一项研究[8),在另一项研究统计上的显著差异()[20.]。慢性前列腺炎的历史(10最近,尿路感染(UTI) [14),最近积极尿文化(23),旧(er)年龄(8),高PSA密度(9),和心脏瓣膜置换的存在14)负责统计上显著的差异。BMI,美国泌尿协会症状评分,Charlson发病率指数,为前列腺癌的分数总疾病负担指数,种族,家庭成员在医疗、住院疾病在过去12个月中,前列腺癌的存在没有窝藏FQ-R细菌的危险因素。

3.3。FQ-R细菌的存在作为一个风险因素活检后感染性并发症的发展

在13个研究中,直肠文化被前列腺活检前没有影响预防性治疗的选择(7- - - - - -11,14- - - - - -21]。两个研究没有说明FQ-R与FQ-S组的并发症率(16,18]。编译其他11个研究结果描述的并发症率7.9% FQ-R组666例(53)。非常广泛的并发症率指出至少0% 2研究[15,21在另一项研究[],最高43%17]。FQ-S组的并发症率只有1.6%的2247例(36)。再次,各种并发症率被发现至少0% 4研究[9- - - - - -11,15在另一项研究[],最高3.8%8]。因此,使用后FQ预防前列腺活检之前,有一个五倍高传染性并发症的风险FQ-resistance的存在。这些患者的并发症率是3%(2913名患者的89)与利率报告在文献[2]。结果总结在表1。

3.4。检查的结果有针对性的预防措施

七个研究发现至少一个研究的一部分人口革命军前提供的有针对性的预防,而不是实证预防TRPB。我们之间的歧视目标修改的预防和有针对性的修改。有针对性的修改和未修改的预防都是基于直肠文化的结果。目标修改的病人是那些患者FQ敏感度。抗生素预防“普通”在这个组。这意味着它是如果没有相同的预防直肠文化。这不是经验预防篇美国因为FQ敏感性是证明。有针对性的修改病人FQ-resistance患者。抗生素预防“修改”意味着不一样的预防如果没有直肠文化。共有3047名患者接受有针对性的预防:2248名患者有针对性的修改的预防和576年有针对性的修改。 Complications were reported in a considerable part of the patients from the targeted group. The complication rate in the targeted unmodified group was 0.5%, while this was 0.8% in the targeted modified group [12,13,17,22- - - - - -25]。四个研究前瞻性比较有针对性的方法实证方法的结果没有直肠文化。实证组,并发症率为0.8%(35 4309名患者),而这0.6%目标组2443例(15)(13,22,24,25]。在一个前瞻性的试验,一组直肠活检之前文化被立即(经验性治疗组)和1个月前在另一组(靶向治疗组)活检。经验治疗组的并发症率是9.1%,而这是靶向治疗组的0.5% (17]。三项研究感染性并发症潜在靶向治疗组相比在回顾感染性并发症(历史)对照组。两个传染性并发症617年活检在靶向治疗组(0.3%)相比,125年6320例感染性并发症的经验治疗组(2%)(12,23,24]。结果在图进行了总结3。

4所示。讨论

前列腺活检后感染性并发症的兴起与FQ日益增长的抵抗细菌的抗生素。2010年,统计模型预测,到2013年FQ-R的速率大肠杆菌将在人口高达45%高FQ使用(26]。尽管这些证据,fq仍然在大多数国家首选预防性抗生素治疗前列腺活检。管理FQ-resistance增加的问题,拓宽光谱抗生素预防性的管理的第二个抗生素剂和有针对性的抗生素预防未遂。剂中加入抗生素被证明能减少并发症和住院在几项研究[27,28]。然而,这种方法可能会显著治疗大多数病人(即。,那些携带FQ-S细菌)。抗生素用于增强治疗(主要是庆大霉素、阿米卡星)救助方案治疗中经常使用扩展光谱β内酰胺酶(ESBL)的细菌增加患病率。

在本文中,我们试图总结当前证据使用直肠文化prebiopsy设置。FQ-R细菌引起的大多数前列腺活检后并发症。的终极目标直肠文化纳入前列腺活检协议将针对个别病人的抗生素治疗,以防止更多的感染性并发症。另一个目标是减少fq当FQ-R细菌存在的使用,避免不必要的第二个抗生素管理代理。我们目前正在进行的临床试验来评估目标的潜在优势抗生素预防直肠文化基础上,相对于经验性抗生素预防。所有程序都被阿兹Sint-Lucas医院伦理审查委员会批准,比利时根特。

针对抗生素预防始于FQ-R细菌传播的接受transrectal活检的患者的直肠。如上所述,这种流行很大程度上取决于地理位置,受到当地抗生素治疗策略。众所周知,unjudicious使用抗生素在人类和兽医和农业可能导致广泛的电阻率。然而,我们必须考虑,还有其他因素影响这些发病率的明显差异。首先,不同的文化在不同的研究方法。患者可能有多个大肠杆菌菌株,FQ-R和FQ-S的。不同的微生物方法可能导致不同程度的耐药菌株检出率。其次,具体时间采样的直肠文化可能会影响报告的流行率。研究口服的药物代谢动力学情况FQ显示良好的生物利用度(70 - 99%)与血清浓度峰值1小时后观察。此外,它表明,这些组织的浓度更高比血清(29日]。在大多数研究中,抗生素预防直肠前文化得到管理(7,9,12,13,15- - - - - -17,20.,22- - - - - -25]。然而,在一些研究直肠文化被抗生素(AB)预防接种后(8,10,11,14,15,17- - - - - -19,21]。在最后一组,抗生素可能已经存在于直肠粘膜时直肠文化都被选择可能影响患病率FQ-R细菌。因此我们建议采取直肠前文化管理预防性抗生素为了充分确定患病率。

在确定最好处的人口从靶向治疗,重要的是识别风险因素。理想情况下,直肠文化处理和靶向治疗的应用应该留给患者的高风险FQ-R细菌。几项研究被纳入我们的审查检查一个或多个风险因素。以前的抗生素暴露显然是最重要的。解释的高患病率FQ-R细菌之前FQ使用后是Horcajada等人提出的,他指出,前一个负面直肠FQ-R文化大肠杆菌可能成为积极通过选择低FQ-R细菌数量在人口异型的细菌或转变的中间敏感菌株完全由抗生素耐药菌株的压力(30.]。然而,FQ抗生素的使用持续多长时间作为运输的风险因素在直肠FQ-R细菌仍不清楚。前使用抗生素的定义不同大大5之间的研究,这个参数定义为一个风险因素(3个月11,14),6个月(10,5年(9,20.])。我们建议6个基于证据的文档Yacgi等人在2009年报道,FQ使用在过去的6个月是一个重要的风险因素FQ-R运输(31日]。

第二个重要的风险因素有FQ-R直肠细菌之前的前列腺活检的历史。这种风险因素是负责在两个研究没有显著差异(8,9在一项研究[]和一个显著差异23]。一个可能的解释可能是,这些患者同时接受预防性FQ抗生素在活组织检查。显然,还需要进行更多的研究来识别高危病人群体FQ-resistance和可能受益于靶向治疗的病人。

本文展示了感染性并发症率7.9%,患者接受预防性FQ窝藏FQ-R细菌相比,1.6%的病人没有窝藏FQ-R细菌。这意味着当没有适应预防风险更高了五倍。它仍然不确定/怀疑如果这也代表一个统计上的显著差异,由于庞大的人口和地理差异的研究。靶向治疗组中,只有一个小的感染性并发症的发生率差异有针对性的修改的和有针对性的修改组(0.5%和0.8%)。抗生素政策,这意味着,尽管一个精确的感染性并发症仍然可以发展。有两种可能的解释这一发现。第一个可能性是抗生素敏感性测试并非完全准确或预防性抗生素没有正确应用(由于病人的医疗错误或不服从)。第二个,更可能的原因是,主机和程序性因素显著影响感染性并发症的风险可能存在,仍有待阐明。

最终的问题有针对性的预防直肠文化基础上是否这种方法降低了感染性并发症的风险。当目标方法的研究是前瞻性比较与实证方法研究的结果(没有直肠文化)只有细微的差别被目标组的并发症(0.6%和0.8%并发症实证组)(13,22,24,25]。这一细微的差异可以解释为两个主要的局限性(表当前的研究2)。

我们相信漏报的感染性并发症是一个主要问题很难证明比经验治疗靶向治疗有更好的结果。漏报可能发生因为一些情况。首先这些研究只评估败血症等严重感染并发症。轻微的感染并发症,如:前列腺炎、附睾炎、肾盂肾炎、简单的尿路感染(尿)更频繁尿脓毒症或脓毒性休克2]。在一项由Suwantarat et al .,直肠文化被目标和实证组,从而忽略了在最后一组直肠文化的结果。本研究报告不仅脓毒症,而且小感染性并发症如尿路和并发症报道9%经验治疗组并发症0.5%相比,靶向治疗组(17]。其次post-TRPB观察时间太短也可能导致漏报的感染性并发症。大多数研究使用30天随访期间(7,13,15,17,21- - - - - -25]。然而,一些研究随访时间有限7天或14天8,9,11,12,14,18,20.]。尽管大多数并发症出现在活检后的第一天,尿有时后14天。因此,我们建议后续时间内至少30天。

第三一个注册方法不足可能低估感染性并发症。我们建议使用直接病人联系通过电话或后续协商。这是一个耗时的方法但可能比使用更精确的电子病历(EMR)或查询系统监测尿标本的感染性并发症的识别。

随机的缺席是第二个主要限制的研究比较有针对性和经验性治疗。通常决定直肠文化是在医生的自由裁量权。这意味着病人选择可能不明确:multimorbidity和更高的患者患感染性并发症的风险可能更经常收到靶向治疗,因为医生不希望引起感染这些虚弱的病人。

一项研究由泰勒等人进行了成本分析有针对性的治疗方法。他们比较的人均成本组,一组接受经验性抗生素预防接受有针对性的预防作为一项协议的一部分。计算,靶向治疗是有成本效益的在他们的研究人口自组织有针对性的预防措施没有任何传染性并发症(0/112)和一组经验预防感染性并发症(9/345)。数量需要治疗,预防感染性并发症之一是38岁,总共获得4499美元每避免感染性并发症(13]。然而,这些结果不能外推到其他研究。当地流行FQ-R细菌肯定会发挥关键作用的计算是否在一定地区的靶向治疗。英国数据从汉娜等人在诺维奇显示非常低的患病率FQ-R细菌(4%)也就是说,有针对性的预防措施可能不会有用,当然不是在这个人口的(21]。此外医疗保健的成本是可变的,应分别计算。

5。结论

革命军的全球流行直肠FQ-R细菌之前TRPB高FQ-resistance仍在增长是由于过度使用抗生素。目前研究使用直肠文化prebiopsy肯定有太多的限制和混杂变量设置为接受这种方法在临床实践中。这种方法是有用的在某一地区是否会极大地取决于当地FQ-R患病率。此外,构建良好的随机和盲法的研究是必要的为了获得足够的证据记录减少感染率。风险因素需要更好的定义狭窄组受益于这种方法以达到一个高成本效益比率。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。