文摘
目的。提出我们的一系列的38倾向与肾经皮肾镜取石术程序进行访问和束扩张纯粹超声指导下并描述这种方法附带的好处和挑战。方法。连续38的经皮肾镜取石术患者肾石去除被包含在这个前瞻性群组研究。超声成像在俯卧姿势被用来获得经皮肾访问和指导尿路扩张。荧光镜的筛选是仅用于肾造口术管的放置问题。术前,术中,术后程序和病人数据收集进行分析。结果。患者的平均年龄年。百分之四十五的患者是男性的平均BMI和石头的大小毫米。肾穿刺成功执行与超声引导在所有情况下平均击穿时间秒。意思是扩张的时间最小值和平均石头碎片时间分钟。的意思是总手术时间。没有任何明显的直接的术后并发症患者。所有患者呈现取石,不需要额外的辅助程序。结论。超声引导肾访问和束扩张在经皮肾镜取石术是一种可行的和有效的技术。它可以安全地执行显著降低荧光辐射接触病人,外科医生,术中人员。
1。介绍
经皮肾造廔取石()是一个全球过程通常由泌尿科医生。以来首次引入费恩斯特伦·约翰逊在1976年,它已成为主要的外科治疗肾结石大于2厘米和耐火材料冲击波疗法(1]。然而,这个过程相关的一个问题是电离辐射的长期影响可能持续的外科医生,医务人员和患者手术期间,通常是由荧光镜的成像制导(2,3]。众多研究表明,职业照射剂量在荧光镜的过程中可以保持在安全范围内与常规使用的防护围裙和甲状腺盾牌,但某种程度的辐射暴露于术中人员仍然可以检测到(4- - - - - -6]。影响曝光的一个主要因素是荧光镜的检查时间,这是石总负担和影响需要多个访问(7]。
利用超声(美国)可以消除电离辐射处理的必要性,并提供一个可靠的方法定位肾的石头。它可以帮助外科医生创建一个适当的进入收集系统通过后花萼,指导束膨胀,甚至确认石头间隙过程完成后。此外,它可以是一个理想成像形态特殊患者群体,包括怀孕(8和儿科患者9]。别人已经证明的可行性和实用性完成超声经皮肾造廔手术指导使用仰卧位(10- - - - - -12]。
在这项研究中,我们报告我们的经验与超声引导肾造廔手术容易访问和尿路扩张。我们也评估该技术的可行性在最低限度扩张收集系统。
2。患者和方法
这是一个前瞻性观察性队列研究完成两个学术医疗中心,加州大学旧金山分校,和旧金山总医院(SFGH)。2014年5月,这个研究(TC)的手术外科医生改变了他的方法从透视引导进入超声引导下肾穿刺的访问。在此之前,造廔一直独自在透视的指导下执行。机构IRB获得后,所有病人临床资料在2015年3月到8月之间需要收集造廔手术治疗。本研究纳入标准:(1)肾或近端输尿管结石患者,(2)年龄大于18年。研究中没有患者被排除在这一分析的时间框架。程序执行在这个时期利用超声引导肾访问和扩张的所有步骤。所有程序都是由一个单一的外科医生(TC)和围手术期数据收集这些分析的前瞻性。
术前,血细胞计数、血清肌酐和人口数据从所有的病人。造影或非是用来确定石头CT特征。超声引导下例相比,控制的情况下完成荧光镜的指导由同一医生之前采用超声引导和超声引导下的石头大小匹配组。学生的以及和卡方检验比较两组之间的差异和统计分析使用占据/ IC(美国德克萨斯州StataCorp) 13.1版本。数据表示为均值±标准差或比例的显著性水平。
全身麻醉诱导后,开放式5-French输尿管导管插入到同侧输尿管了大约20厘米cystoscopic指导下从一个与病人仰卧位传输轮床上。病人被转移到一个卧姿,安全地获得有效的表。经皮肾使用超声指导访问是通过手术的外科医生没有针指南。我们使用了一个3.5 mhz凸腹换能器(日立Aloka医学)本地化石头的位置,以及一个适合后花萼穿刺(数字1(一)和1 (b))。一个18-gauge Echotip针(库克医疗)是先进的实时超声监测下(数字1 (c)和1 (d))。在缺乏肾盂积水的情况下,生理盐水注射逆行通过输尿管导管扩张容易收集系统成像虽然这不是经常做对每一个病人。进入收集系统确认与愿望或流出的尿液通过穿刺针或清晰的可视化针尖端尿内空间或触摸肾石(图1 (d))。进入收集系统确认后,J-tip同轴准绳(巴德医疗)插入到肾盂或输尿管近端,使用超声波成像可视化线进入收集系统(数字2(一个)和2 (b))。然后按顺序通过了法国筋膜扩张器和一个保险丝介绍人线。每个仪器与超声波成像可视化的提示进入收集系统防止收集系统穿孔。非常聪明的线出现ultrasonographically回波的信号,而扩张器和保险丝介绍人没有回声的。他们的进步线可以被可视化为他们模糊的反射波的外观线。通过观察失踪的导线,每扩张器的确切位置是可视化(数据2 (c)和2 (d))。使用保险丝介绍人,第二个保险丝是先进的收集系统和成像,因为它传递到收集系统。气球是然后在进入收集系统(数字成像3(一个)和3 (b))的电线和一个工作束与高压球囊扩张器扩张使用超声(巴德X-Force,巴德医疗)。然后,24 -或30-French鞘在膨胀的气球(先进人物3 (c)和3 (d))。切除后的气球,nephroscopy 20.8 -或执行27-French刚性抵消肾镜(理查德·沃尔夫医学)。石头碎片是使用超声波来完成CyberWand lithotripter(奥林巴斯美国)。灵活执行nephroscopy寻找残余碎片通过灵活使用膀胱镜和钬激光碎石术如果需要删除。石头间隙与超声成像和nephroscopy确认处理。的过程,一个肾造口术管放置在所有的病人在有限的荧光镜的筛查。我们经常使用的法国应对循环导管(库克医疗)。
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术中荧光镜的筛选是仅用于肾造口术管位置,位置确认,调整使用移动多向c臂与下表x射线透视单位。肾穿刺访问时间(定义为时间从最初的肾超声成像成功针放置到收集系统),尿路扩张时间与我们指导(定义为导线插入的时间收集系统访问在气球鞘)的进步,碎片时间(定义为时间的插入硬肾镜肾造口术管的位置),估计失血和总手术时间(定义为输尿管导管放置的时间从最初的膀胱镜检查,直到肾造口术管的位置),和术后结果也被记录在这项研究。
3所示。结果
造廔手术从3月到2015年8月,38个患者接受超声被用于指导所有步骤的肾访问和束扩张,参加我们的研究。有17个男性和21个女性的平均年龄年,美国麻醉医师协会(ASA)身体状况分类范围从1级3班。石头从9.0到79.4毫米(大小不同的意思毫米),只有十38肾脏证明超过术前成像(桌子上轻度肾盂积水1)。而荧光镜的对照组38例由相同的外科医生采用超声指导前,两组人可比的人口和术前参数。身体质量指数(BMI)是唯一值得注意的差异是显著降低在超声组(26.1和30.3公斤/米2,)。
穿刺时间变化从9到540秒的意思秒(表1)。意味着扩张和碎片时间和分钟,分别。而上下盏被选为穿刺几乎同样在超声组,较低的花萼目标通常在荧光镜的组。的意思是总手术时间分钟,相比没有统计学上显著不同的控制分钟的荧光镜的组。虽然没有荧光镜的检查在肾访问或尿路扩张需要,荧光成像用于确认肾造口术管定位的过程在所有情况下。对于这些程序,意味着荧光镜的检查时间秒(范围1.0到63.0秒)和平均辐射照射剂量mGy(范围0.2 - 14.0 mGy)。比较,荧光镜的对照组的病人,总荧光镜的检查时间和辐射秒,分别mGy。术,所有患者视觉和ultrasonographically确认取石,证实了KUB和超声波在30天随访。
Clavien-Dindo分类定义的一个二年级的并发症是直接术后期间遇到13]。这是一个女性患者复发性泌尿道感染的历史经历了并发侧输尿管镜和激光碎石术肾石。她经历了长期术后发热和管理成功与广谱抗生素。
第一个上午术后一天,肌酐术前值相比无统计学显著改变。红细胞容积变化之间没有统计学上显著不同超声波和荧光镜的团体和没有必要在两组输血。没有额外的并发症在后续的30天。没有二次程序所需的所有患者(表1)。
4所示。讨论
经皮肾镜取石术是主要的过程用于管理大肾结石患者不适合输尿管镜检查或冲击波碎石术。在美国和世界各地,荧光镜的指导已经选择的主要成像方法用于指导经皮肾访问并建立工作束促进这些程序。随着时间的推移,越来越担心长期累积的电离辐射暴露可能增加恶性肿瘤的发病率(14- - - - - -16]。对于肾结石患者,减少暴露于电离辐射在所有环境中是一个重要的目标,因为这些高危患者增加累积辐射剂量相比没有肾结石患者群体(17]。术中辐射暴露手术人员不仅结果从直接接触的荧光辐射梁接近许多员工,这也源于波束散射产生初级辐射光束与患者之间的交互和操作表(4,6]。虽然有些已经表明,在造廔辐射可能相对较低,行为可能会有所不同从一个地方到另一个地方和案件5]。尽管使用防护设备,手术室的所有人员,外科医生一般接收的最大电离辐射,主要是腿和眼睛6]。
提出了几种方法来促进肾造廔手术的访问,同时减少辐射。其中一个选择是内镜指导,俗称内镜结合IntraRenal手术(ECIRS)。这种技术始于逆行进入ureteroscope肾脏收集系统使用灵活。后定位目标中的ureteroscope花萼的选择,透视是用于指导针进入肾脏的广泛性、经皮时尚和针进入ureteroscope的直接视觉下的收集系统。它可以执行修改仰卧位(18)或倾向split-leg位置(19,20.]。一旦被灵活ureterorenoscopy目标花萼,仍然需要透视caliceal穿刺。造廔手术标准相比,然而,这种技术可以降低荧光镜的检查时间和增加石头间隙(19,21]。
实时诊断超声(美国)越来越广泛接受作为一种替代方法为指导造廔成像形态扩张肾脏收集系统。的总体成功率可以与标准经皮肾造廔手术fluoroscopic-guided [22]。超声是免费的电离辐射和有效的提供了一个可移植性透视相比的优势。此外,它提供了额外的成像信息透视造廔手术期间,包括成像和识别之间的内脏和结构可能位于皮肤和肾脏穿刺针的渗透深度相对于目标花萼,和一个简单的微分后的前花萼。由于这些原因,超声可以帮助防止相邻和内脏器官损伤如无意结肠渗透。此外,没有必要常规逆行对比或流体注入,因此超声的使用消除了需要一个逆行输尿管导管如果外科医生面临的问题不成功的逆行输尿管导管(23]。鉴于其无辐射的特性,也为患者群体理想成像制导方式对辐射更敏感,包括儿童和怀孕的患者(24]。此外,使用我们的程序帮助泌尿科医生寻找nonopaque和semiopaque残留石头,不是由射线照相确认取石状态可视化处理(25]。
为了减少造廔手术期间暴露在电离辐射,与超声引导肾访问被德赛等人在1999年首次报道。造廔完成在45 US-guided经皮穿刺肾单位40儿科患者。然而,荧光镜的检查期间仍然需要扩张。整体石清除率为91%实现了些小并发症(26]。造廔手术最大的出版系列超声引导来自李等人。2014年,他们报告了8025例由一个外科医生27]演示最终取石率为85.5%。燕等人证明了一系列类似的取石率与他们的679名患者(25]。系列与前面提到的所有研究的不同之处在于,我们证明超声成像可用于可靠地想象和指导所有步骤的肾访问和束扩张,而不必依赖于荧光镜的检查,仰卧位定位,或一个两步直接可视化的方法。
这也是,据我们所知,第一个系列来描述,这种技术和方法可以用来造廔手术成功获得肾访问在任何程度的肾盂积水。在我们的经验中,当放置输尿管导管和后续注入少量生理盐水可以帮助确定穿刺肾盏,我们没有发现大量注入是必要的。我们成功获得肾访问即使没有中度或重度肾盂积水和我们所有的程序进行了与患者的卧姿。与现代超声成像游戏机,nondilated系统甚至可以可视化在俯卧姿势,并可能改善成像技术和质量德赛首次出版以来进行了超声引导经皮肾造廔手术方法更加可行和低风险的病人。
使用超声指导造廔并非没有技术挑战,然而。在我们的实践中,高压球囊扩张器通常用于呼吸道。一个困难的位置准确与超声是泄气的气球气球提示不容易可视化超声指导下。一旦膨胀,气球可以容易被看到,但是它提示很难准确地识别在收缩状态。我们克服了这个问题,不断地来回移动线同时传递着气球,寻找一个线轮廓的变化来判断,气球的尖端相对于导线。尽管如此,气球的尖端仍可能很难清楚地想象。此外,由于超声成像依赖实时运动探测器在病人的身体和探针是不固定的,一个技术挑战是需要保持手术领域的超声波探头,通过线和膨胀工具进入肾脏。当前可用的技术,这些多个任务需要至少两套手为了有效地执行。在数据显示1- - - - - -3,我们标准化程序最小化所需的援助通过主要的外科医生有一个助理站在外科医生向床脚。以这种方式有效的外科医生执行所有步骤的肾访问和束膨胀而持有非惯用手的超声探头在肾脏而举行的助理控制导线的促进膨胀。实现这一点,但是,需要一个协调团队工作。最后,与超声成像,针,线,和扩张器随时可以成像,但肾造口术管往往难以想象,强调未来可能的技术发展出于这个原因,我们使用有限的荧光成像证实肾造口术的管中没有足够的位置在每种情况下,很难进行准确和超声波成像制导。
两组之间的显著差异,保证讨论超声组BMI较低和较高的使用极低的荧光镜的组。这些差异可能会影响我们的结果。例如,我们的临床结果,包括取石和并发症发生率可能是更高的超声组他们一直由患者体重指数更高。另一方面,更高的条目在超声组上极可能增加并发症的可能性,如气胸在这个群体,虽然这些差异未见。在平衡中,我们似乎执行这两种技术有类似相关并发症发生率,尽管这些差异。这些结果可能会因此更有可能反映外科医生的能力而不是病人的特点。知道这最好的方法以更大的确定性将执行一项随机试验对手术技术,而不是当前研究的目的。而我们超声波群体相对较小,由患者体重指数相对较低,我们提出本系列未来的,描述性的研究希望练习泌尿科医生会鼓励利用术中超声对肾尿路造廔手术期间访问和扩张的所有步骤。在我们的系列中,手术的外科医生从荧光镜的超声图像指导通过执行有限数量的指导情况下在很短的时间内。在这短时间内,应用超声引导肾访问的所有步骤和扩张与显著减少辐射暴露对术中人员和病人。 Particularly for the urologist who relies on fluoroscopy to guide percutaneous renal stone surgery, the techniques described with our experience may have significant relevance.
5。结论
超声引导下肾技术访问和呼吸道容易扩张在经皮肾镜取石术在治疗肾脏结石是可行的和有效的。它可以执行成功和安全甚至在患者最小扩张在卧姿收集系统。我们的经验表明良好的手术结果显著减少荧光镜的筛选病人,外科医生,术中人员。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
作者的贡献
托马斯气、塞尔玛大规模和Manint Usawachintachit导致数据收集和分析以及论文起草。托马斯•Chi和李林建兴导致了研究设计本研究的论文修改,和监督。
承认
这项研究是由多学科K12泌尿道的研究职业发展计划(TC), K12 - dk - 07 - 006。