高级钝性肾损伤的成功非手术治疗

抽象

目前对严重钝性肾损伤的处理倾向于非手术方式。我们在我们的一级创伤中心对高级别钝性肾损伤进行了回顾性研究，以确定非手术治疗(NOM)的适应症和成功程度。2004年10月至2013年12月，共发现47例钝性IV或V级损伤。将即刻手术患者(IO)与非手术治疗患者(NOM)进行比较。在47例患者中，3例(6.4%)为IO患者，44例(95.6%)为NOM患者。IO患者入院时心率较高，133例比100例NOM患者()。与NOM组（18％）（18％）相比，IO患者对肾静脉或动脉（100％）的损伤率较高，（)。44例患者中有3例NOM失败(6.8%)。两种需要非紧急肾切除术，一种需要紧急探查导致肾切除术。6名NOM患者出现肾相关并发症(13.6%)。整个队列的肾抢救率为87.2%，NOM为93.2%。对于血流动力学稳定且严重钝性肾损伤的患者，非手术治疗是安全的，并发症的风险低。在决定手术处理时，应考虑活动性肾出血的血流动力学状态和可视化以及损伤等级。

1.介绍

在创伤患者中，肾损伤占很大比例。高达10%的腹部创伤患者有肾损伤，其中超过90%是由于钝器损伤。约25%的钝性肾损伤为高等级损伤，即四级或V级损伤[1,2]。在历史上，严重的损伤是手术处理，导致肾切除术的大多数情况下。然而，随着复苏技术和介入放射学的进步，保守处理钝性肾损伤成为可能。为了避免切除肾，防止肾功能不全的长期并发症，保守治疗越来越受到人们的青睐[3.]。广泛接受I-III级伤害的非手术管理（NOM）;然而，IV级和V伤害的管理仍然有争议。多次最近的研究已经调查了术语危险因素和结果与第四级伤害，文献越来越多地支持保守管理。然而，V级伤害仍然是可操作地对待的许多机构，几项研究得出结论，V级伤害是手术管理的预测因素[4- - - - - -6]。最近的文献包括多项研究表明，高度损伤，包括V级损伤，可以成功地保守治疗[3.,7- - - - - -9]。

我们的1级创伤中心在治疗肾创伤方面拥有丰富的经验，目前在可能的情况下支持NOM。我们假设NOM在几乎所有血流动力学稳定的患者中都是成功的，患有IV级和V钝性肾损伤。此外，我们不会将伤害等级视为固定的操作预测因子。

2.材料和方法

批准从机构审查委员会获得。我们回顾了2004年10月1日至2013年12月31日的所有肾创伤记录，在圣路易斯大学医院，1级创伤中心。美国对创伤术（AAST）分级系统的手术协会用于定义肾损伤等级。受到CT成像的伤害，经验丰富的放射科医师阅读。在此时间段内共发生394次钝性肾损伤，其中47个是高等级损伤（IV级或v）。在研究中仅包括高级损伤的患者。其中，39级是IV级，8级等级。

我们记录了患者年龄，性别，伤害机制，伤害严重程度评分（ISS），收缩血压（SBP）到达时，心率（HR）到达时，血细胞比容（HCT）到达时，血红蛋白（HG）抵达时，Glasgow ComaSCALE（GCS）得分，以及肝脏，脾等或其他腹部损伤的存在或不存在。我们还记录了是否在成像上存在免费腹血，活性外渗或泌尿外向。我们录制了任何预先存在的肾脏相关的病症（肾囊肿，马蹄肾，高血压，慢性肾脏功能度和肾结石）和非肾相关的病症（哮喘，GERD，糖尿病，抑郁症是最常见的）。

研究的主要结果是初始管理的类型，包括立即手术(IO)或非手术管理(NOM)。腹腔内瘘定义为需要立即转移到手术室进行剖腹探查并打开肾筋膜的病例。病人接受剖腹手术没有开放肾筋膜被认为是笔名。病人支架放置或angioembolization被认为是笔名。其他调查结果并发症(包括尿性囊肿、血尿、局部脓肿、泌尿道感染、肾衰竭、伤口感染、深静脉血栓形成,肺炎,需要后续手术,和其他一般并发症),和死亡率。

一般而言，所有血流动力学稳定的患者被认为是保守管理的候选人，无论伤害等级，根据Aua泌尿型创伤指南，该指南是否应在血流动力学稳定的患者中使用非侵入性管理[10]。血流动力学稳定且持续失血的患者接受栓塞或剖腹手术治疗。保守治疗包括卧床休息、连续血红蛋白检测、镇痛和必要时补液。

数据从患者的电子病历和纸质病历中收集。以上所列的变量用于确定需要进行体内注射的危险因素。单变量分析是使用费舍尔的分类数据和学生的测试-连续数据的检验。对结果变量重复采用同样的方法，以确定IO组和NOM组之间短期结果的差异。a组数据具有统计学意义值小于0.05。

3.结果

从2004年10月1日到2013年12月31日，我们发现了47例严重的钝性肾损伤。在这项研究中，33名患者(70%)是男性。平均年龄为36.9岁。损伤机制是最常见的机动交通事故，存在于47例患者中的40例。其他伤害原因包括跌倒(4例)、袭击(2例)、自杀/自残(1例)。12例有单独的肾脏损伤，35例有额外的腹部损伤。3例患者立即行肾切除术。两名患者在进行CT扫描时均表现稳定，其肾或肾脉管系统活动性出血的可视化情况决定是否进行活体解剖。CT扫描显示肾脏血管活跃出血，两名患者在抵达医院24小时内生命体征变得越来越不稳定时被送往手术室。对于这两位病人，在手术中都发现了搏动或扩张的血肿，因此必须进入肾筋膜。 The third IO patient was stable on arrival and CT showed renal artery disruption and zero opacification of kidney with contrast. This patient was brought to the OR immediately after CT scan. A large retroperitoneal hematoma was noted intraoperatively; however there was no indication that the hematoma was expanding or pulsatile. It is presumed that the kidney was removed due to complete disruption of the artery and to prevent later need for nephrectomy as there was zero opacification on CT. This last patient may be a patient that could have been a candidate for initial NOM but would likely require nephrectomy at a later point.

IO集团的平均年龄为34岁，NOM集团37岁，没有统计差异。患者性别和损伤机制在组之间没有显着差异。IO集团在133年的入学率较高，与100（)。伴发肝损伤是肠内活动的一个重要预测因子，肠内活动组的3名患者和NOM组的13名患者均存在肝损伤()。收缩压（SBP）和损伤严重程度评分（ISS）在IO组中较高，IO组中HCT和Hg较低;然而，这些措施都没有发现统计学意义。Glasgow Coma Scale（GCS）和脾损伤或其他腹部损伤的存在在群体之间没有显着差异。IO集团包括1年级IV级损伤和2级伤害，而NOM组包括38级伤害和6级伤害。我们发现伤害等级不是统计上的操作管理风险因素（)。自由腹部血液，无论是弥漫还是狭窄，在组之间并不不同，也不是存在或不存在活性外渗或泌尿前进性（表1)。

由于创伤患者群体的性质，长期随访是不可能的。在NOM组中，短期并发症包括1例UTI、血尿、右侧脓肿，3例UTI, 4例需要血管栓塞，1例需要支架置入。除死亡外，无短期并发症。两组总并发症无显著性差异。死亡率差异有统计学意义，IO组有2例死亡(67%)，NOM组有2例死亡(4.5%)。IO组的一例死亡被认为与肾损伤无关，而另一例死亡是由于心室颤动，患者有多种损伤，包括胸部、胰腺、肝脏和脾脏损伤。NOM组的两例死亡是由于神经功能缺乏改善而停止治疗，与肾脏损伤无关(见表)2)。

整个队列的肾脏救生率为87.2％，患者非手术管理的患者为87.2％和93.2％。在44名患者中的3名（6.8％）中，NOM失败，在以后所有必需的肾切除术。一名患者最初接受了血流动力学不稳定性和当时所需的脾切除术的探索性剖腹手术。在该患者中，在探索期间注意到腹膜后血肿，但出现稳定，因此未进入肾筋膜。返回ICU后，患者变得血流动力学不稳定，并返回手术室，此时进入肾筋膜，同时尝试孤立肾脏和所需的紧急肾切除术。患者后来因缺氧而过期。该患者还具有同时显着的头部损伤，可能导致结果有助于。另外两名患者在未经障碍的肾脏后期所需的NOM必需的非体内肾切除术，初步肾创伤的一级，并被先天性UPJ障碍混淆。

4.讨论

由于文献中存在相互矛盾的建议，因此对严重钝性肾损伤的诊断决策是困难的。此外，肾损伤很少是一个孤立事件，经常发生在多个其他损伤的存在。因此，外科医生必须利用多种临床和放射学因素来决定正确的治疗过程。

虽然人们普遍认为，危及生命的出血需要立即手术，但对一些不明确的指征仍存在很大争议。最近的文献中有许多研究对高级别损伤的手术适应症进行了讨论。Hardee等回顾性研究了115例3级或4级钝性肾损伤患者的病历。干预率为7%，肾切除术是最常见的手术。活动性血管外渗和> 3.5 cm的会阴血肿是手术治疗的预测因素[11]。Buckley和McAninch回顾性分析了153例4级肾损伤(66例钝性损伤)，其中103例行手术治疗(26例钝性损伤)。血流动力学不稳定和持续出血是引起IO的原因[12]。

许多机构发现V级损伤的存在预示着需要手术治疗。Aragona等回顾性研究了45例肾严重钝器损伤患者，其中6例为V级损伤。该研究的结论是保守治疗取得了良好的效果;但超过80%的V级损伤需要手术治疗[13]。McGuire等研究了117例3-5级钝性肾损伤患者，发现需要手术处理的临床因素为需要输注血小板和V级损伤[4]。

其他研究支持血流动力学稳定患者血压患者级损伤的保守管理成功。altman等。研究了13名患者V级肾损伤，其中6名患有非手术管理的6例。他们发现，ICU的患者较少，输血要求较少，并发症较少。他们得出结论，正如我们所拥有的那样，如果患者血流动力学稳定，则可以成功管理级别损伤[7]。

我们的研究结果证实了最近许多研究的结果，即保守治疗严重钝性肾损伤是必要的。在所有被研究的因素中，只有入院时的心率和伴随的肝损伤是需要立即手术干预的预测因素。在我们的患者队列中，心率可能是区分血流动力学稳定性或不稳定性的最清晰的测量方法。然而，也有可能心率升高并不仅仅是失血导致的低血压。疼痛和焦虑也会导致心率升高。

与大多数文献相比，在我们的研究中最有趣的发现是四级和四级损伤并不是手术处理的危险因素。这与目前的一些文献不一致，并且是一个重要的发现，因为它表明可能应该根据损伤程度和血流动力学状态来决定，而不是仅仅根据损伤程度来决定。

本研究中有公认的局限性。这是一个回顾性研究，其中47名患者的队列，这项研究的数据可能不适用于更广泛的人口。还有多种混杂因素使数据复杂化。由于患者可能具有其他同时损伤，这是由于创伤人口的性质，这在很大程度上是由于可能会影响到操作决定的同时伤害。我们研究中的多名患者被带到手术室，伴随需要脾切除或其他干预措施，但不需要进入肾筋膜。在这些NOM患者中，如果注意到腹膜后血肿，但发现稳定且不为己，肾筋膜完好无损，以便血肿在逆转录中铺张全覆盖本身。在一个IO患者中，在勘探中发现了一种非讨论的腹膜后血肿，并使作出决定进入肾筋膜，导致肾切除术。该患者可能已经管理非操作性。由于研究的回顾性，我们无法考虑创伤外科医生之间的管理决策差异。此外，我们无法考虑伴随IO和NOM集团促进伴随死亡率的伴随伤害的可能性。 The patients who were operatively managed had less stable vital signs and may have had more serious concurrent injuries, which could have contributed to the higher mortality in the IO group than the NOM group. However, we were unable to characterize the severity of concomitant injuries in this study.

这项研究的另一个潜在的局限性是，损伤的级别是从放射学报告中提取的，不同的放射学家的报告可能不同。我们也无法获得关于初始损伤的时间和到手术干预或死亡的时间长度的数据。此外，我们研究的短期结果并不足以评估管理的成功;然而，患者群体的性质使得长期的随访变得困难，因为许多患者是由于他们的受伤而被带到医院并在其他地方进行随访。

鉴于每年呈现出大型创伤中心的高档钝肾损伤，甚至较少的特异性V级损伤，需要更多数据来确定保守管理的指示和成功。因此，有必要在多个机构验证NOM的结果。这些研究的荟萃分析将有利于确定高档钝性肾创伤管理的清除标准。

结论

对于大多数血流动力学稳定的患者，无论损伤程度如何，非手术治疗都是成功的。NOM患者的失败率非常低。在我们的研究中，心率是血流动力学稳定性或不稳定性的最具预测性的决定因素。我们发现心率和伴随的肝损伤是立即手术处理的预测因素。我们的研究结果表明，一个基于测量血流动力学状态的系统，除了损伤等级，应该在决定是否立即对钝性肾损伤患者进行手术时起决定性作用。

相互竞争的利益

提交人声明他们没有竞争利益。

参考文献

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