使用皮瓣和移植治疗尿道狭窄疾病

文摘

使用各种移植皮瓣中扮演着一个关键的角色在成功的手术治疗尿道狭窄疾病。彻底的理解相关的解剖学和原则组织转移技术是必不可少的理解移植或皮瓣的适当使用优化的结果。我们简要回顾这些原则和讨论技术可能最适合给定的前尿道狭窄,根据狭窄的位置和长度,一个完整的尿道海绵体的存在与否,和足够的可用性和健康的阴茎的皮肤。

1。介绍

1.1。的原则组织转移

两大类组织转移皮瓣移植。皮瓣是指组织与本土转移血液供应完好无损,而移植是指组织从其捐助网站没有删除本地血液供应和依赖于通过一个过程称为“建立新的循环。”这个过程由两个独立的48小时阶段:自吸的初始阶段贪污是直接从移植接受者床吸收营养;这是紧随其后的是融合,新的血液供应。

1.2。血液供应尿道及阴茎的皮肤

详细了解阴茎皮肤和尿道海绵体的血液供应是强制性的成功组织转移。中的健康尿道尿道海绵体具有双重血液供应:接收广泛性、流直接从成对动脉球和逆行流从背动脉的分支,在龟头与尿道海绵体通信(图1)。虽然也有小射孔船只之间的全集阴茎海绵体和尿道海绵体,这是一个小的贡献。这个健壮的双重血液供应所有在尿道海绵体允许积极动员的海绵体(下士的身体在不影响尿道的血液供应。然而,远端尿道海绵体血液供应是妥协在尿道下裂的情况下,尤其是更严重的形式,修复和尿道成形术后之前或之后。在这些情况下,广泛动员可能妥协的血液供应缺血性狭窄尿道和创造。

阴茎皮肤接收其血液供应从阴部外浅动脉的分支。这些分支旅行只是下面的肉膜筋膜轴向模式,它提供了可靠的血流量升高的皮瓣筋膜层;因此这些被称为皮瓣皮瓣。也有随机的血液供应通过鼻尖皮肤真皮下血管丛,虽然这是不太可靠的,不适合生存的皮瓣(图2)。

1.3。移植材料

使用移植尿道重建自19世纪后期以来描述但没有推广到迪瓦恩等人在1961年开始使用全厚度阴茎皮肤移植(1]。这个“补丁贪污”技术是历史选择的替代过程,尽管它已经很大程度上被颊粘膜移植(BMG)分裂厚度皮肤移植,在某些情况下,舌移植。

颊粘膜移植有很多优势在阴茎皮肤和其他材料,导致近年来被广泛使用。这些移植是现成的和容易收获和更有利的血管特征,包括一个丰富的黏膜下神经丛,促进良好。此外,颊粘膜nonhirsute,上皮表面已经很适合“湿”的环境。正如人们预期的那样,长期使用BMG成功率似乎优于阴茎皮肤移植(2]。舌粘膜的使用,而不是常用的,非常相似的组织学颊粘膜和描述了非常相似的成功率3]。

1.4。皮瓣技术

阴茎皮瓣,在正确使用的情况下,尿道重建是久经考验的可靠工具。没有之前的皮瓣手术,阴茎皮肤(特别是包皮和阴茎远端皮肤)nonhirsute,可靠的轴向血管供应,可以动员和用于覆盖尿道缺陷。描述了各种皮瓣,可以提高从腹侧或背侧皮肤和纵向或横向。

Orandi第一次描述了他的腹侧,纵向为阴茎皮瓣尿道狭窄使用侧椎弓根1968,效果很好4]。然而,这种类型的皮瓣的一个缺点是,如果狭窄的近端部分涉及下垂或任何球部的一部分,长出毛发皮肤是参与重建从而导致复发性感染和形成结石。狭窄孤立的窝,约旦使用较小的报道,腹侧阴茎皮瓣可以旋转到切割尿道口(5]。

再狭窄,Quartey和McAninch都描述的方法获得横向阴茎/包皮的岛状皮瓣(6,7]。这些横向皮瓣是多才多艺的和无毛和panurethral附近可以提供足够的组织来弥补缺陷。此外,他们涉及到阴茎的包皮环切型切口用最小的缺陷。

1.5。嫁接技术

几个技术被描述,两个最常见的是背侧和腹侧镶上移植。背裱贴的方法在1980年首次被Monseur他雕刻的背表面狭窄的尿道和直接缝合边缘全集海绵体由二级意图愈合;这是以后修改Barbagli谁用阴茎皮肤或颊贪污填补缺陷(8,9]。腹侧裱贴贪污被迪瓦恩第一次描述了用全层阴茎皮肤和后来的“补丁贪污”修改为使用与颊粘膜(1,10]。其他几个嫁接技术已经并将本文中详细描述。

2。选择正确的技术

选择适当的技术为每一个病人是高度个性化的,取决于多种因素。最优维修将取决于的长度和位置狭窄,健康的存在与否,丰富的阴茎皮肤,和尿道海绵体是否完好无损。把所有这些因素能使决策过程相当复杂;然而,适当的选择成功的组织移植技术是最重要的。我们的目标是提供一个合乎逻辑的、容易理解的方法的适当选择移植皮瓣尿道重建。

3所示。组织转移到龟头,窝Navicularis

我们的方法束缚的龟头和窝navicularis总结在图3。如果真正狭窄局限于龟头(道的狭窄),一个简单的尿道口切开术是选择的过程。然而,远端狭窄经常扩展到窝navicularis或窝是有限的。这些限制通常是最好的单程皮瓣修复治疗只要有丰富的和健康的阴茎的皮肤。当事实并非如此,因为在之前的情况下阴茎皮瓣手术或地衣的sclerosus (LS)也称为龟头炎xerotica闭塞性脉管炎(BXO),那么一个两级修复颊粘膜移植更适合使用皮肤时考虑到过高的复发率在这些情况下(11,12]。另外,病人可能只是选择延长尿道口切开术如果他相信结果腹侧位移的道是做做样子,接受并喜欢一个简单的过程。

尽管多个皮瓣技术被描述,我们更喜欢腹横岛状皮瓣作为最初被乔丹这个位置(5]。该技术涉及雕饰通过狭窄尿道罕见,提高横向皮肤广泛的肉膜蒂筋膜岛,和瓣反到缺陷关闭之前(图4)。这种技术已经被证明是非常成功的,成功与约旦报告在所有23个患者没有LS平均随访10年。值得注意的是,成功只有50%(6/12例)在那些LS,重申建议不要使用阴茎皮肤在这些情况下(12]。

移植一些作者使用的狭窄的单程维修涉及阴蒂头和背窝navicularis植(13]。其他地方颊粘膜移植腹裱贴使用龟头翅膀作为移植床(14,15]。但是,我们不相信这些技术在我们的手中获得相同口径的开放(法国能力),可以实现与腹侧皮瓣或维修。然而,最重要的是,它应该强调修复的优先级是缓解梗阻;因此修复的口径,无论技术,不应该被积极地试图把道到龟头的顶端。

4所示。组织转移到阴茎的尿道球部

阴茎的修复和延髓的尿道狭窄不服从环保局可以执行与移植,皮瓣,或程序,根据尿道海绵体是否完好无损,是否有足够的阴茎皮肤,总结在图的算法5。有一些争论什么长度应该避免EPA的组织移植技术,作为拴在漫长的手术会导致阴茎和张力吻合。一般来说,阴茎尿道狭窄,远端尿道球只有高度服从EPA(即当他们短。,不到2厘米),而主要维修没有过度的紧张可以实现长时间近端延髓的束缚。在这个位置,演习包括分离下士的身体和超然的灯泡会阴体的选择,和epa已经描述了狭窄5厘米长在这个位置16]。

4.1。尿道海绵体时完好无损

有共识,狭窄的阴茎尿道不服从切除修复是最好的修复背镶上贪污,海绵体(即使完整是脆弱的,不提供一个可靠的血管床罕见放置移植(17]。BMG的普及之前,皮瓣时首选的最可靠的方法。背侧颊移植,然而,也被证明在多个研究提供非常可靠的结果,更耐用,更适合“湿”环境比阴茎皮肤(17,18]。此外,使用背侧颊嫁接,尿道的背方面支持身体,下士和腹侧原生尿道支持完整的尿道海绵体,既可能会防止瘘管形成和憩室的改变。

狭窄的球部产生相当多的辩论的最优位置和技术移植位置。有一个解剖差异阴茎尿道球部和腹侧海绵体(。尿道向近端移动,它变得更加背位于海绵体(所以变得更厚和更健壮的罕见,因此提供了一个潜在的适合移植的血管床。

一些作者喜欢腹侧与保存方法,因为它限制了尿道动员cavernosal-spongiosal射孔动脉(19]。此外,腹侧方法通常被认为是减少技术挑战性的手术时间较短。甚至Barbagli发达背镶上贪污,他指出偏爱腹侧方法在某些情况下:如果尿道的背方面是伤痕累累到全集从之前手术或者狭窄向近端不止于三角韧带(20.]。

然而,存在一些优势背方法,包括贪污受贿的事实可以传播固定全集海绵体,提供持续可靠的移植床上不受spongiofibrosis影响。这spread-fixation不能腹的方法来完成,同时最大化的表面积贪污,是在直接接触其血管床。贪污这优化条件,允许广泛专利腔,理想情况下30法语。此外,背的使用方法可能减少postvoid运球的发病率,这已被证明在至少一个回顾性研究与腹侧方法更加突出(21]。

引发争议的是,并没有任何随机对照试验来比较这两种技巧,确实存在的证据是有限的回顾性质和相互矛盾的结果。一71名患者的早期比较得出结论,背裱贴方法优越(5%比14%失败率),但没有进行统计分析(22]。相比之下,Barbagli等人回顾17腹侧相比,27个背,和6侧球尿道成形术,发现一个成功率(定义为缺乏后续治疗平均随访42飞蛾)为83%,85%,和83%,分别为(21]。最近,一群作者出版一个多中心系列(平均118个月)的随访,发现非常相似的两种技术之间的成功率(80.2%的81例背裱贴相比,81.5%的130例腹侧裱贴())(2]。然而,我们建议谨慎的结论前,这些结果是等价的,因为每个病人精心挑选对自己获得的过程,因此内在选择性偏差禁止这项研究提供了一个决定性的比较。相比另一个大的回顾性研究62例腹镶上例41背裱贴和等效报道结果失败率为19%和17%,分别在平均随访36个月。然而,作者承认选择性偏差作为背裱贴程序用于更复杂的束缚在他们的机构19]。最近出版的系列的系统回顾显示两种技术之间的差异非常小。腹侧镶上发表系列成功率从83%到100%不等,平均为88.84%,而回顾背裱贴系列成功的范围从73%到100%,平均88.37%17]。

额外的技术被Asopa et al ., 2001年,他们能够访问的背方面通过腹尿道尿道切开术,然后切除一个椭圆的部分背尿道和应用背“镶嵌”嫁接其之前retubularizing尿道(23]。这种方法的好处是结合的优势有一个背把贪污躺在下士的穿通动脉移植床,同时避免部门发生在尿道动员保持最大的血液供应。这种技术已经被几个作者评估结果比较历史结果的腹侧和背侧裱贴方法(17]。

虽然这些技术之间的争论可能会持续到更高层次的证据浮出水面,我们宁愿背的方法在机构上面提到的各种原因。

4.2。当尿道海绵体并不完整

在海绵体(不完整的情况下,比如在尿道下裂,单程贪污不推荐作为血液供应尿道一旦做出充分调动。在这些情况下,是否涉及到阴茎或尿道球,皮瓣是更合适的,只要有足够的和健康的阴茎的皮肤。横向皮瓣阴茎、包皮的皮瓣可提供出色的报道,取得了良好的出版文献中优秀的结果。在他最初的描述,McAninch获得襟翼15厘米没有狭窄复发10狭窄患者在8至21厘米,平均随访14个月(24]。随后出版的他的长期数据显示54例[87%的成功率25]。威塞尔和九McAninch评估研究的回顾,与至少一年的随访中,并发现成功率从77%提高到95%,平均为85.5% (18]。

当没有足够的健康的皮肤,如LS或之前的皮瓣手术,两步的方法是更合适的(图6)。

5。特殊情况

在某些复杂的情况下与一段闭塞或near-obliterated尿道,尿道板没有足够的执行腹侧或背镶上贪污。如果这些都是短的束缚,他们是最好的治疗主要通过切除吻合术(EPA)。然而,在这种情况下,当环保局的狭窄太长,一个增广吻合可以考虑。这种技术,最初由Turner-Warwick描述,包括切割狭窄,将贪污背,然后reanastomosing本机尿道边缘罕见(26]。尽管这种技术可以限制长度,最长狭窄治疗这种技术在一个著名系列的只有2厘米27]。

患者再闭塞段,环保局或增强吻合的修复可能不是可行的。此外,在患者已经失败的尿道成形术或尿道下裂的历史,狭窄,否则是服从这些维修技术可能是尿道与尿道横断缺血的危险。对于这个小子集的病人,更涉及和创造性的方法可能是必要的。Tabularized移植和襟翼未遂但有相当高的失败率,据说高达58%;因此需要其他技术来修复这些具有挑战性的情况下(14,28]。

5.1。贪污/皮瓣组合

更成功的方法来对待这些狭窄的组合背颊贪污增强或取代尿道板不足,后跟一个阴茎皮瓣重建裱贴(图7)。这是最初在2001年被莫雷单级圆周组织转移2阴茎尿道狭窄患者[29日]。一系列大的12例随后发表的成功率为92%定义为广泛的开放手术后膀胱镜检查记录的4个月的后续随访平均39个月(30.]。

贪污和皮瓣组合还可用于panurethral束缚太久的修复与BMG即使双边移植是收获。这种技术通常涉及使用尽可能多的BMG狭窄的近端方面,然后使用一个阴茎皮瓣修复的其余部分狭窄远侧地(31日,32]。

5.2。背侧和腹侧颊嫁接组合

如果阴茎皮肤皮瓣不可用,那么背侧和腹侧BMG的组合可能被使用。这种组合方式最初被Palminteri等人曾经Asopa技术将背镶嵌贪污,然后放置一个腹裱贴移植腹尿道切开术来获取额外的地区新腔内33]。然而,这种描述并不是针对闭塞的狭窄的技术依赖于本地尿道宽足以移植缝合。条例和西格尔最近报道结果从我们的机构在一系列18段完全或几乎完全闭塞患者的尿道和接受腹侧和背侧颊嫁接1-stage修复。技术涉及的背侧切口没有横断动员尿道,从而保护海绵组织内的血液供应的连续性。颊粘膜是绗缝背的下士的身体背镶上时尚的标准。额外的颊粘膜可以背侧切开缝合,nontransected尿道海绵体与远侧地连续步骤用刮刀涂敷尿道。然后完成修复近似背侧和腹侧颊粘膜移植段(图8)。我们觉得这种技术的优势包括能够离开的腹侧海绵组织完整,能够拼布缝合贪污坚定的床上。在本系列中平均50个月的随访中,成功率为94%(100%单失效后接受尿道内切开术)(34]。虽然这需要验证了其他的研究中,它仍然是一个有前途的技术,一些最具挑战性的情况。

6。总结

移植的使用和皮瓣治疗尿道狭窄疾病仍然是不可或缺的工具在重建泌尿科医生的医疗设备。虽然成功率很难比较不同技术之间,所有的当前技术提到对选择适当的病人似乎是非常成功的。决定使用哪一个方法取决于多种因素。窝navicularis狭窄有关,使用阴茎皮瓣提供了出色的报道而广泛专利腔。尿道口切开术或两级维修应该考虑如果阴茎皮肤不健康或不足。狭窄的阴茎或尿道球,我们更喜欢背侧颊方法只要尿道海绵体是完整和储备使用皮瓣当海绵体(不完整或两级维修,如果阴茎皮肤不会允许使用皮瓣。随机对照试验可能需要明确推荐的一种技术,但在那个时候,对外科医生必须熟悉所有的技术个性描述每个病人的治疗方法。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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