双切口经尿道的膀胱颈狭窄与丝裂霉素C注入

文摘

介绍。确定双相障碍的疗效经尿道的切口与丝裂霉素C (MMC)注射治疗难治性膀胱颈部狭窄(bn)。材料和方法。病人双经尿道的切口的bn (TUIBNS)与MMC注入我们的机构从2013年到2014年回顾性综述。总共2毫克的40%注射丝裂霉素C的解决方案是在四个象限的bn治疗。治疗失败定义为后续干预的必要性。结果。13个病人接受了17双TUIBNS与MMC注入。12个(92%)病人没有平均2.2±1.1前内镜程序。平均随访16.5个月(差:14 - 18.4个月)。最初的成功是62%;5个(38%)患者复发的平均复发时间7.3个月。4名患者接受了一个重复的过程,2(50%)的失败。总体成功实现在77%(10/13)的患者平均1.3±0.5程序。bn复发没有明显与历史相关的盆腔放疗(分别为33%和43%,)。没有严重不良事件。结论。双极与MMC注入相当TUIBNS功效之前报道的技术并没有导致任何严重不良事件。

1。介绍

膀胱颈部狭窄(bn)是一个已知的前列腺切除术的并发症,前列腺癌放射治疗,经尿道前列腺切除术(TURP) (1]。虽然大多数患者可以成功治疗一到两内窥镜手术,大约27%开发耐火膀胱颈部狭窄需要多个和日益复杂的治疗,可能最终开放重建[2- - - - - -6]。许多继续要求间歇self-dilation避免重大重建,这已被证明会降低生活质量(7]。更有效的内镜治疗难治性bn因此需要。

最近已经有疤痕调节器的使用热情如丝裂霉素C帮助提高成功率的切口经尿道的膀胱颈狭窄(TUIBNS)。丝裂霉素C是一个DNA交联减少胶原蛋白沉积,导致成纤维细胞凋亡(8]。开放利率TUIBNS独自在狭窄复发的设置大约有17%的过程(2]。相比之下,与MMC注入TUIBNS尿道开放利率从58 72%过程(9,10];然而,MMC注射也伴随着严重的并发症包括rectourethral瘘、骨炎耻骨,和膀胱颈部坏死在少数患者(9]。大幅削减为脂肪注射高剂量MMC对这些并发症可能是罪魁祸首。

单极电烙术组织穿透深度大于双极技术(11,12]。我们假设双切割电流可以增加成功与MMC TUIBNS之后因为邻近组织损伤少可以减少疤痕改革。我们还假设,避免与MMC深与双极电烙术切口可以减少不良事件。检验这些假设,我们审查机构系列的双相TUIBNS intralesional MMC注入。

2。材料和方法

2.1。数据收集

机构审查委员会批准后,所有病人的回顾性研究双相TUIBNS由一个外科医生(芒l . Chen)在我们的机构从1月1日,2013年,2014年12月31日完成。人口统计信息收集包括年龄、种族、bn病因,数量和类型的干预措施之前,和病人是否曾收到盆腔放疗。手术时间和总剂量记录使用的丝裂霉素C。术后并发症分类根据Clavien-Dindo分类(13]。截至2015年3月6日的数据被审查。

术后,患者每3个月监测狭窄复发使用串行的组合postvoid残差,尿疗,自述阻塞性排尿症状。灵活的膀胱镜检查是进行表示。复发被定义为任何后续bn程序的必要性。

2.2。手术技术

严格的执行膀胱镜检查和导丝通过狭窄的腔进入膀胱。疤痕切除也完成了利用双极电极PK按钮或PK Plasma-CISE(回ACMI Southborough, MA)。通过传统22-French PK Plasma-CISE被膀胱镜;所需的PK按钮电极使用26-French前列腺切除器连续流。决定使用哪一个工具是由主治医生即使在个案基础上。严重狭窄需要管子先Plasma-CISE越小。那么严重但治疗症状性狭窄与Plasma-CISE第一,如果疤痕组织消融不满意cystoscopic进入膀胱,使用按钮。切口疤痕,有时切除使用切割电流的3、9、12点位置,并一直持续到腔容易允许通过操作仪器进入膀胱。我们避免了6点切口直肠损伤的风险降到最低。不含脂肪被确认后切口和/或彻底切除了。

丝裂霉素C是注入治疗的四个象限bn后切口和/或切除。针被先进的约5毫米到组织1,4,8,11点钟位置注入。总剂量2毫克的40%丝裂霉素C在生理盐水中使用所有的病人。弗利导管术后3天了。

2.3。数据分析

人口信息报告为频率和百分比。均值和标准差(SD)正态分布数据的报告和中位数和四分位范围为非正态的数据(差)。确切概率法是用来比较复发的可能性之间并没有收到盆腔放疗的病人。时间复发后kaplan meier的初始过程建模方法。最初的成功率和重复过程分别进行了分析,以免患者比较MMC-naive那些先前收到了MMC。统计学意义被定义的使用双尾测试水平。数据分析使用SPSS软件,版本20 (、IBM公司,纽约Armonk)。

3所示。结果

连续13个病人接受了17双TUIBNS MMC程序在研究期间。平均随访16.5个月(差:14 - 18.4个月)。病人特点总结在表1。狭窄病因包括根治性前列腺切除术8,短距离放射治疗前列腺癌的2和3刀。四个根治性前列腺切除术患者术后辐射。百分之九十二的病人没有意思内窥镜bn程序之前,但所有MMC-naive。

成功后一个双极TUIBNS MMC注入62%(8/13),如图1。五个病人(38%)复发的平均复发时间7.3个月(IQR: 3.7 - -10.9个月)。的5个病人复发,一个是退单靠TUIBNS由于药品短缺和4进行了重复与MMC TUIBNS过程。撤退的病人有相同的MMC剂量的2毫克。四个(50%)的两个重复MMC程序失败,一个四个月和一个8个月,而这些患者没有接受任何进一步的MMC后续治疗。患者失败重演过程有盆腔放疗史而两个患者成功的重复过程没有;进一步的病人没有Charlson发病率指数得分较高的重复过程(2和3与1)比病人应对第二轮。总体而言,77%(10/13)的患者有一个专利后膀胱颈的意思程序。每个手术成功率为59% (10/17)。

五13例(38%)有一定程度的接受TUIBNS之前压力性尿失禁。尿失禁显著恶化已有失禁两个病人(15%);一个随后接受了人工尿道括约肌位置bn决议后,另一个是管理坎宁安夹每个病人的偏好。这两个患者盆腔放疗的历史。新创尿失禁发生在一个病人(8%),这是温和的,需要垫/的一天。

bn复发与盆腔放疗史没有显著相关(33%比43%,)。一个术后并发症发生,即在导管拔除后尿潴留,迫使清洁间歇导管插入术,列为Clavien 1。

4所示。讨论

耐火bn的管理是一个棘手的问题对泌尿科医师和患者内镜治疗后复发率高。大约有27%的患者bn开发耐火狭窄高度抵抗传统疗法,0 - 20%成功率的扩张或尿道切开术后独自一人(2,4]。注射丝裂霉素C的抑制剂疤痕形成了一些牵引在这个子集的病人使用。同时,先前的研究表明,在冷刀使用的电烙术切口可能会增加成功率(9]。在本文中,我们回顾了我们机构的一系列双TUIBNS MMC注入,以确定的双极电烙术可以维持或改进之前报道的开放率。使用这种方法,我们报告一个初始的成功率为62%(8/13)和一个整体通畅率为77%(10/13),平均随访16.5个月,这是与最近报道结果一致(9,10]。

两个以前的研究已经检查的有效性intralesional MMC注射治疗难治性bn。万尼和他的同事们报告的一系列18患者全部人之前没有内镜治疗BNS-treated冷刀TUIBNS随后注入0.3 - -0.4毫克/毫升MMC (10]。在平均随访12个月,他们报告通畅率72%,单个程序和89%,此前两个过程。这些混杂结果与其他报告显示的优越性单极TUIBNS在冷刀切开(9,14]。MMC注入可以解释率明显高于预期。建筑在这项研究中,Redshaw et al。(转)研究报告多机构研究一系列TUIBNS患者55 + MMC (9]。包括之前没有内镜治疗的患者的百分之八十,意味着MMC剂量为3.5毫克。初始系列和总体成功率分别为58%和75%,分别。患者是研究TUIBNS冷刀或单极切口取决于取决于外科医生的偏好。有趣的是,使用电烙术与成功的单变量分析(或10.7 (95% CI 1.2 -197年),),尽管置信区间宽,没有多变量风险调整可能是由于样本容量。我们最初的和整体的成功率优于62%和77%这两个系列。然而,值得注意的是,治疗失败的定义是基于临床症状可能会导致我们高估了成功的经验,递归定义基于尿道口径在膀胱镜检查患者排尿困难症状无。无论

两个系列的四个病人谁失败的一个初始TUIBNS MMC对第二轮治疗。后续的程序都以相同的方式执行相同的MMC剂量作为初始治疗。两个病人对第二个过程没有盆腔放疗史和Charlson发病率指数1;相反的两个失败的患者都接受盆腔放疗和更高的Charlson分数2和3。不幸的是比较统计是不可能在这个子集的病人由于小总数;但我们的数据表明,历史的盆腔放疗和更多的并发症可能会降低成功率为后续TUIBNS MMC程序。需要验证这个发现在一个更大的样本量这个声明可以明确,然而。

目前还不清楚从文学相伴MMC注入TUIBNS后必须达到高成功率。与上述相反,拉米雷斯和他的同事们能够证明整体通畅率86%,此前2程序在平均随访13个月50个病人TUIBNS单独使用电烙术(14]。也不清楚我们的能力来实现类似的成功主要是由于电烙术的使用,MMC注入,或两者的结合。不幸的是,本研究没有设计或动力描绘这些差异。

TURP手术数据表明,双极电流与表面组织穿透深度比单极电烙术,从0.5 - 1毫米双程序,3 - 5毫米在单极的情况下(11,12]。因此,我们推测,双切割电流会增加成功后与MMC TUIBNS理论上会有少邻近组织损伤,因此改革动力的伤疤。然而,最初的成功相比,62%的患者58%在一系列混合冷热刀程序(9),我们不能得出这样的结论:双极电烙术成功有意义的改进。由于样本量小,功率检测技术较低,一个真正的区别,可能是更大的样本可能会出现两种技术之间的显著差异。

没有病人在我们的研究中需要转移,而唯一的术后并发症是一个保留导管拔除后,要求清洁间歇导管。转集团指出需要胆囊切除术(4和3例不良事件9]。有两个关键协议的差异也许可以解释这种差异。首先,我们的研究只使用2毫克剂量的丝裂霉素C,低于10毫克的剂量范围从0.4系列。第二,没有可视化perivesicular脂肪后切口在我们的系列。这是几乎每一个其他研究协议形成鲜明对比,注入的前提,切口通常直到脂肪是可视化9,10,14,15]。这些更深层次的切口可能占严重并发症的患病率在先前的研究中观察到通过允许溢出的MMC perivesicular脂肪,导致rectourethral瘘的实例,骨炎耻骨,和膀胱颈部坏死。应该注意的是,我们的系列实现等效尿道开放利率将研究不需要深膀胱颈部切口perivesicular脂肪。

这项研究有几个很大的局限性。如同所有的回顾性研究,存在选择性偏差的可能性。少数病人包括统计权限找到结果的差异。后续是相对较短的中位数为16.5个月,这些患者的长期结果是未知的。所有患者纳入本研究是白种人,这限制了普遍性的其他种族背景。我们的队列是异构的组成,包括病人并没有收到盆腔放疗以及那些狭窄的发展后不同治疗良性和恶性前列腺疾病。不幸的是,这个问题的常见性质是一个障碍达到一个足够大的样本容量直接比较这些离散群体,这是反映在样本大小18 - 55的万尼Redshaw论文,分别是(9,10]。

尽管有这些限制,我们的研究结果有意义有几个原因。我们报告的第一个系列知识用双极TUIBNS相伴MMC注射治疗难治性bn。我们取得了初步的成功在62%,77%的患者的总体成功后平均1.3程序,与之前的研究。重要的是,没有以前的严重不良事件报告与MMC的使用被发现,可能是因为以前描述的改变剂量和技术。尽管样本量很小,我们的结果表明,TUIBNS MMC可以实现合理的成功没有主要的发病率。进一步研究与更大的样本量,减少患者的异质性,和更长时间随访是必要的,以确定的使用比其他技术和双极电烙术可以授予一个优势确认严重的发病率可以有效地避免在不影响治疗的成功。

5。结论

双极与MMC TUIBNS没有很深的切口进入perivesicular脂肪可以取得比较成功以前公布的技术,同时也避免了严重不良事件。前瞻性随机研究是必要的,以确定哪些因素(膨胀,冷刀DVIU,单极/双极电烙术和疤痕调制器注入)是最重要的在减少bn复发。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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