预测机器人辅助根治性前列腺切除术后切口疝

文摘

介绍。探讨长期发病率和预测RARP的切口疝的病人。方法。2003年和2012年之间的所有病人RARP邮寄调查评估疝类型,位置,和维修。结果。577名患者,48例(8.3%)有一处切口疝(35人脐)诊断(中位数)1.2岁后RARP(平均随访5.05年)。在术前被发现糖尿病没有明显的统计学差异,吸烟,病理阶段,年龄、术中术后并发症、手术时间、血液流失,BMI和排水类型之间没有切口疝患者。切口疝患者较大的中位数前列腺重量(45和38克;)和腹腔镜胆囊切除术前更高的比例(12.5%(6/48)和4.6% (22/480);)。总体而言,4%(23/577)的患者接受了手术修复的24腹壁疝,22脐疝和其他两个端口网站。结论。切口疝是一种已知的并发症-,可能与一个更大的前列腺重量和腹腔镜胆囊切除术前的历史。有担忧后切口疝的漏报RARP,因为它是一个并发症通常需要手术修正和对病人手术前心理辅导的意义。

1。介绍

机器人辅助根治性前列腺切除术(-)已成为局限性前列腺癌患者的主要操作。2010年,大约80%的前列腺切除术在美国进行机器人援助(1]。程序提供了优秀的患者临床、功能,美学,肿瘤结果与降低术后疼痛和更快的恢复2]。然而,在开发腹壁疝的病人,可以否定腹壁疝的好处不仅可以带来麻烦的症状,而且还严重的并发症,如肠阻塞、绞窄,穿孔。腹壁疝的发生率仍然是一个关注的另一个原因是它再次手术率(III Clavien级分类);二次修复失败的45%已报告3,4]。

对于患者RARP,切口疝的发生率在几家大型系列估计0.2% - -4.8% (5- - - - - -13]。然而,其中的一些研究后续不足。没有再跟进,这是普遍接受的大量腹壁疝的诊断。在一些系列,35%的手术后切口疝发生3年(14]。此外,许多无症状的患者可能不会寻求医疗或现在一般外科医生直接修复导致报告发病率较低。最近的SEER(监测、流行病学、最终结果)数据库报道微创前列腺切除术后切口疝修复率在3.1年,5.3%明显高于之前报道的文献[15]。

因素诱发患者腹壁疝包括技术因素,如套管针类型和大小,缺乏筋膜缺陷关闭,和套管针放置的位置16]。此外,腹壁疝的发展也会受到许多诱发宿主因素,减少伤口愈合。当因素如糖尿病,病态肥胖,吸烟、手术部位感染、营养不良和免疫抑制,最佳阻碍伤口愈合。我们的研究的目的是探索切口疝的发生率和潜在的预测病人-在我们的单一的教学机构。

2。材料和方法

收到的机构审查委员会批准后,我们确定了所有的人接受了前列腺癌在1月1日- 2003年12月31日,2012年,由多个外科医生在我们机构。例8水平不同的外科医生经验包括在分析中。所有患者接受腹膜腔的方法通过6端口使用bladeless尖锐或钝闭孔。套管针位置包括一个12毫米supraumbilical相机端口,两个8毫米港口在左和右下腹直肌外侧,8毫米港口两个手指左前上方呼吸棘,12毫米侧端口上方两手指呼吸正确的前棘,和5毫米端口在右上象限。12毫米supraumbilical相机港口网站垂直切割,所有外科医生,除了一个外科医生利用水平切口。最后的程序,提取标本通过扩展supraumbilical站点相机港口站点。提取切口网站被关闭以中断方式与图8。然而缝合类型不同的基于每个外科医生的偏好和包括# 0 Vicryl # 0缝线,Ethibond # 0 PDS,和# 0。12毫米助理Carter-Thompson港口总是关闭。

使用邮寄调查,我们评估信息疝类型、体位置,和任何术后疝修补术。只有男性,回答调查问题是否已经开发了疝气是包括在分析中。疝发生pre-RARP被排除在分析之外。我们也回顾了病人的人口医疗记录、临床、手术和结果的特点。手术日期之间的时间,7月15日,2013(所有调查都是邮寄的日期),被用来计算RARP以来。

记录数据的时候-包括年龄,美国麻醉医师协会(ASA)得分,吸烟状态、身体质量指数(BMI)、手术时间、术中术后并发症、病理阶段,排水类型(杰克逊普拉特,彭罗斯或没有),失血,前列腺重量,腹部手术之前,之前的疝修补术,腹腔镜胆囊切除术之前,阑尾切除术之前,之前结肠手术之前,和任何其他腹部手术。

Wilcoxon等级和检验、卡方检验和汇集测试是用来比较那些报道术后切口疝与那些报道没有疝。确切的卡方检验的价值观得到小期望频率。多元逻辑回归模型适合在变量被认为包含单变量值表3≤0.20。瓦尔德95%置信区间的优势比。模型与交互条款也被考虑。逻辑回归模型的适应与Hosmer-Lemeshow测试和评估模型诊断的情节。Windows版本9.3的SAS系统是用于统计分析。统计学意义是由双面的定义值< 0.05。

3所示。结果

我们确定了1587名病人RARP和577名患者(36%)提供的数据,返回我们的邮寄调查进行了分析。分析这577平均5.05年的随访中发现患者48例(8.3%)患者切口疝。疝的诊断(中位数)1.2年(IQR 0.5 - -2.9;. 01 -后- 9.1)范围。

体,48例表明至少一个位于一个切口疝是网站,一个病人报告两个;一个脐站点和其他港口的网站。报道一个切口疝12例,实际位置的疝气对身体太不清楚图报告;然而这些都是包含在总发病率的计算。49总量的切口疝,71%(35/49)脐和4%(2/49)在其他港口。同时其他港口疝12毫米侧端口。在进一步审查35脐疝,只有一个是由外科医生经常使用的横向切口supraumbilical港口网站。

23人(4%)24腹壁疝与腹壁疝修补,22的这些人有脐疝修复(提取网站)。2疝修复在其他网站都是12毫米侧端口。一个病人有一个切口疝同时在两个地点和他们修理。

返回的所有人的一项调查显示,48/577(8.3%)的开发至少一个腹股沟疝。患者报告只有腹股沟疝的疝和那些报道日期之前发生RARP被排除在外;结果,用于分析比较切口疝的患者没有疝患者是532(表1)。男性腹股沟疝术后腹股沟和被包括在分析中。532名患者的平均年龄年(平均62,范围42 - 78),和平均身体质量指数为27.80(平均27.12,16.66到55.5范围)。413/525(78.7%)的T2阶段的前列腺癌。13/532(2.4%)有任何术中并发症和58/532(11%)术后并发症。

切口疝()的患者相比,那些没有开发疝气(18日)开发一个潜在风险因素-后切口疝。切口疝/不疝组,年-和,分别。

在术前被发现糖尿病没有明显的统计学差异,吸烟,病理阶段,年龄、手术时间、血液流失,流失类型和术中或术后并发症患者腹壁疝与那些没有疝(表3)。值得注意的是,当我们根据BMI患者分为3组(正常/体重(体重指数< 25公斤/米²)、超重(25公斤/ m²≤BMI < 30公斤/米²),和肥胖(体重指数≥30公斤/米²)),有一个低利率的切口疝正常/体重不足(4.7%)组而疝发病率超重肥胖组(10.1%)(10.6%)和类似的()(表2)。虽然切口疝的速度是正常/低体重男性,样本量不是驱动显示统计学意义。

有趣的是,切口疝组17%(8/48)和10.3%(50/484)在没有疝组术后并发症(或,或= 1.74,95% CI: (0.66, 4.04))。然而,术后并发症的手术部位感染并不常见,因为只有2例无疝手术部位感染组(%),切口疝组中没有被报道。

有增加的迹象疝发病率较差ASA物理状态()。此外,中位数前列腺重量高(45和38克;在切口疝组相比没有疝组。即使没有在统计上有显著差异的腹部手术之前,疝修补术,阑尾切除术,结肠手术,或任何其他腹部手术两组之间之前,一个更高比例的切口疝病人的历史相比,无疝腹腔镜胆囊切除术组(12.5%(6/48)和4.6% (22/480);或,或= 2.97,95% CI: (0.93, 8.10))。

四个变量被认为包含在基于单变量逻辑回归模型价值观和缺乏零频率的情况下,杜绝拟合模型。BMI是建模为类别(体重/正常、超重和肥胖)而不是连续的,由于缺乏适合表示Hosmer-Lemeshow测试。ASA类,未知状态患者被排除在外,ASA建模为一个连续的预测。我们选择的模型包括前列腺重量和是否影响病人胆囊切除术前。较大的前列腺重量和胆囊切除术前的历史是与更高比例的切口疝(表相关联4)。这些变量的估计影响的优势比类似的单变量分别为每个变量逻辑回归,多元逻辑回归和四个变量(模型1:前列腺重量,胆囊切除术之前,亚撒,和BMI类别),和一个逻辑回归只有前列腺重量和胆囊切除术前状态(模型2);这些优势比显示在表中4。调整了前列腺重量,前切口疝患者胆囊切除术的可能性估计是3.1倍的几率男人事先胆囊切除术。调整了胆囊切除术状态之前,前列腺的重量每增加5克,切口疝的几率增加了13%。

4所示。讨论

作为一个临床局限性前列腺癌治疗的中流砥柱,RARP尿失禁等并发症的描述和勃起功能障碍。然而,一个经常被忽视的并发症,可以对发病率切口疝发生时作出了重大贡献。累计开阔的腹部手术切口疝的发生率从9%到19%不等(3,14,17,18]。

这种分析超过550 RARP病人手术的各种外科医生透露腹壁疝的发生率相对较高为8.3%。这些结果并不优于之前报道的结果在几家大型系列(从0.2%到4.8%不等5- - - - - -13]。然而,随着切口疝的发生率增加随着时间的推移,这些系列也许会低报真实的发病率由于后续不足。平板和他的同事们(5]切口1.9% /腹股沟疝率在4个月的随访。此外,他们未能区分切口和腹股沟疝。梅农et al。6)后2652例患者平均36个月,但并发症不分解计算切口疝。Martinez-Pineiro和他的同事们(7]报道600例切口疝率3%,但未能定义随访的时间。同样,Chiong et al。8]报道441例切口疝率0.9%不确定随访时间。我们大系列577 -患者长期随访(平均5.05年;范围0.63 - -10.64年)提出了漏报的担忧RARP后切口疝,切口疝的发生率越高足以支持术前咨询。

支持的可能性是之前未使用SEER数据库最近的一份报告发病率,切口疝修复后再手术率5.3% -在平均3.1年的随访,15]。值得注意的是,尽管这实际修复率高于此前报道,切口疝的发生率可能更高,因为并不是所有的切口疝导致修复。再手术修复的速度从我们的研究(4%)比较类似与这个大系列。很大一部分患者需要手术切口疝的修订,泌尿科医师需要让病人更了解这个咨询患者RARP时潜在的并发症。

关于预测切口疝如糖尿病的危险因素,吸烟,和BMI,统计分析未能发现任何两组之间的显著差异。然而,当我们分类患者分成组体重指数的基础上,有一个低利率的切口疝正常/体重组(4.7%),而超重的疝率(10.6%)和肥胖组(10.1%)高。这可以解释为正常体重和是一个保护性因素相比,超重和肥胖。本研究样本量不足的妄念,明确示范的超重或肥胖作为切口疝的重要危险因素。尽管如此,肥胖仍然是一个公认的危险因素切口疝,先前的研究已经确定了它作为一个独立的危险因素切口疝形成(13,19,20.]。肥胖病人增加切口疝风险是由于困难在筋膜关闭和腹内压升高21]。此外,这些病人的风险更高的伤口裂开诱发切口疝的形成(22]。此外,有一个趋势增加疝利率与ASA身体状况恶化,尽管没有统计学意义。

当比较前列腺重量在这些切口疝和那些没有,我们确实发现腹壁疝的男性会有统计学意义较大的前列腺(中位数45和38克;)。随着脐切口通常是扩展到促进提取标本,前列腺重量可能切口的标志大小和最后的筋膜时应该特别注意患者更大的标本。必要时,皮肤切口同样应该扩展到允许适当的筋膜闭包。

此外,一个更高比例的切口疝患者腹腔镜胆囊切除术的历史相比,无疝组。有趣和值得注意的是,这两个程序共享一个共同的标本提取网站,也就是说,脐港口网站。在经历了之前的腹腔镜胆囊切除术的患者,在同一网站可能导致重复标本提取削弱的脐周筋膜。这是间接地支持其他切口疝已报告发生病例通常随着港口规模和使用港口网站组织提取在RARP (10]。合理考虑潜在的有害影响,重复抽取,在同一地点可能在筋膜的完整性,这似乎是一个区域需要进一步调查。

关于手术技术,所有的病人在我们的系列已经关闭supraumbilical切口以中断方式。然而在微创手术有争论,像一些建议关闭中断的supraumbilical切口缝合技术(11),而另一些人支持连续方法(23]。优越的方法在这两个尚未清楚地阐明关于限制后续疝形成。

在我们机构套管针放置的-传统上包括一个5毫米港口三个8毫米端口,另一个12毫米侧端口。两港网站疝系列涉及12毫米侧端口网站。目前的结果是一致的,系统回顾19研究,这表明,套管针网站疝的发生率范围从0到5.2%,估计总发生率0.5% (24]。回顾关于腹腔镜手术的文献显示了一些作者建议所有12毫米港口网站被关闭(8,25,26]。然而,存在争议,因为其他人显示bladeless套管针,包括12毫米端口,不需要常规筋膜关闭。鲁宾斯坦和他的同事们在报告中没有切口疝时没有关闭112端口的筋膜12毫米港口网站(27]。此外,康等人报道没有侧12毫米的切口疝498例,只有12毫米的筋膜中线港口网站被关闭(10]。尽管有这些发现,关闭所有12毫米港口在我们机构是例行公事。

虽然我们的研究是其中一个最大的评论RARP术后腹壁疝的患者平均随访5年,它有一定的局限性。自我报告的疝受到错误特别是手术之间的时间框架和调查完成。调查病人可能被误解的问题和局限性,如缺失的数据与病历审查固有的。此外,我们有一个相对较低的问卷反应率为36%,这是很难确定的影响。切口疝率高,有症状的患者可能更倾向于参与我们的调查,或反向无症状患者仍进一步确诊。遗憾的是我们无法比较病人特征反应者和nonresponders之间选择性偏差的可能性不能排除。尽管,这些反应代表一个相当可观的患者数量和数据生成之前做点样品尺寸和胆囊切除术脐疝形成的重要危险因素,仍在多变量分析的意义。

关于诱发因素,我们无法评估所有技术因素,如输入技术、套管针设计和缝合。除了一个外科医生在我们的机构使用的垂直切口supraumbilical相机港口网站。为了减少切口在脐疝,贝克和他的同事们最近指出显著减少中线相机端口与使用横向切口腹壁疝(0.6%)在一个垂直的切口(5.3%)(13]。使用何种类型的缝合关闭supraumbilical切口缝合时由外科医生不同,其中包括以及吸收性缝线。大量腹部筋膜闭包的随机对照试验的荟萃分析显示一级证据表明,有一个低利率的切口疝时当使用缝合(23]。然而与中断缝合切口都是封闭的。我们无法评估提出风险因素如腹腔镜胆囊切除术前和较大的前列腺中值独立于其他潜在风险因素,如supraumbilical切口方向和类型的缝合是这项研究的一个限制。

5。结论

本研究提出了后切口疝的漏报RARP的担忧。通常需要手术并发症修订,因此价值包含在术前咨询。脐提取网站不仅是腹壁疝最有可能发生的地方,也是绝大多数的疝足以支持修复。等因素更大的前列腺重量和先前的腹腔镜胆囊切除术等过程直接影响脐提取网站,在这个位置可能使切口疝。

信息披露

杰森Hafron是无数的演讲者和基因组。他是一个审判Dendreon公司调查员,Oncocell, Cellay。他也在阿斯特拉的顾问委员会。肯尼斯·m·彼得斯是美敦力公司的顾问,塔里,Stimguard。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

作者承认Ministrelli泌尿外科的研究和教育计划(MPURE)。

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