灵活的输尿管镜检查可以更有效的治疗近端输尿管结石病人选择

文摘

目的。我们旨在比较和评估的结果和并发症两内窥镜治疗程序,半刚性的输尿管镜(SR-URS)和灵活的输尿管镜(F-URS)治疗近端输尿管结石(脓)。方法。SR-URS(组1)对68例,而64名患者接受了F-URS(组2)治疗脓。成功率被定义为没有石头碎片或无症状的存在无关紧要的残余碎片< 2毫米。记录结果和并发症。结果。在统计学上没有显著的差异在年龄、性别、身体质量指数(BMI),和石头之间的特征组。输尿管结石的大小是9.1±0.4毫米和8.9±0.5毫米组1和2。平均手术时间为34.1±1.5分钟,49.4±2.3 min组1和2 ()。sfr组1和2分别为76.5%和87.5% ()。两个主要的并发症(输尿管撕裂和输尿管破裂)发生在组1。结论。F-URS更安全、微创比SR-URS脓患者。没有功效的技术统计上的显著差异。不过我们建议F-URS脓的管理作为一线治疗方案选择近端输尿管结石的病例。

1。介绍

有各种选项近端输尿管结石(脓)的管理,其中包括医疗开除的疗法(遇到),体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜(用户需求说明书;逆行性),经皮肾镜取石术(造廔),腹腔镜(一圈),和开放手术1]。如今,ESWL和一致的报告是最常见的治疗方法在脓的管理。尽管2014更新欧洲泌尿外科协会(淡)尿石病指南显示,应该考虑用户需求说明书和体外震波碎石术作为一线治疗脓,这些石头的最佳治疗仍然是有争议的(1]。随着内窥镜设备的发展尤其是钬激光和小口径ureteroscopes,和积累的经验,ureteroscopic碎石术尤其是灵活输尿管镜已广泛应用(1,2]。

有许多研究比较上述治疗方法在脓的管理2- - - - - -6]。然而,据我们所知,只有一个研究比较半刚性的用户需求说明书(SR-URS)和灵活的用户需求说明书(F-URS) [7]。我们回顾性比较和评估结果和并发症的治疗脓和灵活的用户需求说明书。

2。材料和方法

2.1。病人

医学报告进行回顾性综述为脓患者接受输尿管镜(SR-URS或F-URS)在2007年2月和2015年1月之间。所有患者评价CT扫描与石头协议前操作。每个病人是身体质量指数(BMI)的评估,石头的位置,石头数量,石头大小(评估CT成像通过测量其最大尺寸),石头负担(累积石头石头的长度),手术时间、住院时间、石自由利率(SFR),围手术期并发症。入选标准包括成人患者(≥20年)和病人有脓有或没有肾小石头(≤10毫米)。然而近端输尿管内的所有石头无论大小都包括在内。排除标准包括急性尿路感染,手术的历史同侧输尿管或肾,先天性肾盂输尿管交界处梗阻、共存输尿管疾病(包括肿瘤或狭窄),并同时中等或较低的输尿管结石患者。内部支架患者术前也被排除在外。此外,肾石大于10毫米时,这些病人也排除无论近端输尿管的石头大小。输尿管镜表示,这些患者首选是因为ESWL失败,肥胖,病人的偏好。患者脓≤5毫米是处理医疗开除的每组治疗3周。 At the end of this period, an ureteroscopic lithotripsy was planned since spontaneous passage of the stones did not occur.

患者分为两组:病人SR-URS和F-URS被包括在组1 ()和组2 (),分别。F-URS在下列条件主要首选由于制度政策:(1)相伴一起脓肾的石头,(2)患者3或4级hydroureteronephrosis,和(3)不到5厘米距离肾盂输尿管交界处输尿管结石。患者脓时才与半刚性的输尿管镜检查治疗输尿管的结石位于肾盂输尿管交界处的超过5厘米。这个区域与半刚性的输尿管镜检查可以很容易地达到限制了使用更昂贵的灵活的输尿管镜和延长其寿命。石头是评估处理和检查与CT或尿在术后3个月。成功率被定义为没有石头碎片或无症状的存在无关紧要的残余碎片< 2毫米。围手术期并发症的记录根据Clavien-Dindo分类系统(8]。所有程序都是由三个有经验的外科医生执行类似的指示和相同的外科技术。

2.2。技术

2.2.1。刚性Ureteroscopic碎石术

使用泌尿导丝钩,7.5 F半刚性的ureteroscope(德国卡尔Storz)插入到输尿管。一块石头锥(石头锥镍钛诺检索线圈,3.0 F×115厘米×7毫米线圈;美国波士顿科学,纳蒂克,MA)是先进的超越了石头和分散成小块钬激光(Katlenburg-Lindau狮身人面像丽莎激光30瓦,德国)使用365年μ米(PercuFib,丽莎激光、Katlenburg-Lindau、德国)激光纤维。大的石头碎片被内窥镜钳移除。的过程,一个4.8 F 26厘米的内部支架插入基于外科医生的决定。石头赶回肾脏时,使用灵活ureteroscope过程完成后,刚性输尿管镜被公认为成功。这些病人并不包括在组2。以防半刚性的ureteroscope不能先进的近端输尿管输尿管狭窄,内部支架插入输尿管和干预被推迟至少15天。这个过程也被认为是不成功的。

2.2.2。灵活Ureteroscopic碎石术

一个访问鞘(屈肌输尿管访问鞘12/14 F 35厘米;付,库克医疗、布卢明顿,美国)引入到近端输尿管在0.038英寸的安全亲水导丝钩(传感器、Microvasive、波士顿科学公司,纳蒂克,妈,美国)。URF 5灵活ureteroscope(奥林巴斯、东京、日本)和眼镜蛇灵活的双通道ureteroscope Knittlingen理查德•沃尔夫(德国)被使用在所有情况下根据他们的可用性。石头是分散和钬激光(Katlenburg-Lindau狮身人面像丽莎激光30瓦,德国)结合200μ或272μ米(LithoFib FlexiFib,丽莎激光,Katlenburg-Lindau,德国)激光在近端输尿管纤维。如果石头被收集系统,石头在肾脏支离破碎。在需要时,镍钛诺篮子(Ngage镍钛诺斯通器2,2 F 115厘米篮子;库克医疗布卢明顿,美国)是用于消除石头碎片。使用内窥镜,术中成功被定义为提取所有石头碎片或激光碎石术的石头碎片小于2毫米。此外,在同时代的肾结石病例,这些石头也支离破碎,同时进行。分手后或删除了石头,一个4.8 F 26厘米的内部支架被基于外科医生的自由裁量权。的情况下输尿管ureteroscope不能访问鞘或灵活先进的近端输尿管,内部支架插入输尿管;这个过程被称为成功的干预被推迟至少15天。

2.3。统计分析

统计分析了使用社会科学统计软件包16.0版本软件(SPSS Inc .,芝加哥,IL)。测量数据被表示为平均值±标准错误。学生的以及用于统计分析和卡方检验。的值被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

一百三十二名患者(86名男性,46岁女性)被纳入本研究。病人的人口统计数据和石头特性表中列出1。两组人相似的关于年龄、性别、体重指数,和石头特征(表1)。有15 (23%;15/64)患者脓肾石头一起在组2中,所有的处理灵活ureteroscope在同一个会话。意思是肾石数量、肾石大小和肾石负担(1 - 3),(十)毫米,(5日至18日期间召开)毫米,分别在2组。

治疗结果细节表所示2。输尿管访问鞘是用于55 (86%;55/64)病人在2组。灵活ureteroscope可能已经先进到收集系统没有将访问鞘5 (8%;5/64)患者。另一方面灵活ureteroscope和访问鞘可能是先进的近端输尿管4 (6%;4/64)患者。内部支架植入了在这些情况下,和ureteroscopic干预是成功完成灵活ureteroscope 15天后。

SFR 1组为76.5%。刚性ureteroscope可能还没有先进到近端输尿管5 (7%;5/68)患者。内部支架留在那里在这些情况下,程序和灵活ureteroscope后15天完成。输尿管结石,肾脏收集系统过程中8 (12%;8/68)患者(5石头在输尿管镜检查,3石头在碎石术),并使用灵活ureteroscope碎石术完成。残石碎片大于2毫米,其中大多数是位于降低术后肾盏成像研究,发现在3 (9%;3/68)患者。

SFR 2组为87.5%,相比并没有显著的组1 (;)。因为无论是灵活ureteroscope还是访问鞘可能是先进的近端输尿管4 (6%;4/64)患者由于输尿管病变狭窄输尿管的腔和输尿管等结构,程序被推迟了15天。残余碎片大于2毫米留在4 (6%;4/64)脓和伴随的肾结石患者组,主要是由于intrarenal出血。在这些患者有3或4级肾盂积水。

并发症总结表3。两个主要的术中并发症(输尿管撕裂和输尿管穿孔)在组1 (3%;2/68)。输尿管崩裂,ureterovesical结水平被认为在女性患者脓13毫米大小。输尿管撕裂发生在再进入到输尿管膀胱的过度伸张后企图长期分裂的结果。Extravesical ureteroneocystostomy Lich-Gregoir技术已成功执行。病人出院太平无事地在术后第四天。另一个主要的术中并发症是输尿管破裂,在女性的脓10毫米。输尿管穿孔发生和被开放ureteroureteral吻合修复。病人出院太平无事地在术后第四天。

一些小的术中并发症包括小输尿管损伤被认为在6 (9%;6/68)和3 (5%;3/64)患者组1和2,分别。程序没有取消但内部支架手术后留在那里。同样,术中轻微出血1例(1%;1/68)和4 (6%;4/64)患者组1和2,分别。没有一个病人输血。

两个不同的术后并发症(尿路感染和肾绞痛)被发现(表3)。尿路感染(Clavien 2)被观察到在2 (3%;2/68)患者和1 (2%;1/64)病人组1和2没有住院治疗,并以适当的抗生素治疗。术后肾绞痛出院后被认为在4 (6%;4/68)和5 (8%;5/64)患者在组1和2。这10个病人,8 (Clavien 2)与肠外药物治疗紧急设置两组(三组1;五组2)。剩下的两个病人接受内部支架放置(Clavien 3 b)由于疼痛与肾盂积水(一组1;一组2)。

4所示。讨论

完整的石头间隙的主要目标管理脓是保护肾功能,防止进一步的石头生长,治疗感染,缓解梗阻(9]。是一个重要的治疗选择在输尿管结石尤其是石头大小是小于5毫米。自自发通过率仅为22%,大多数的脓需要干预,这取决于各种因素,包括石头大小、持续时间、疼痛、成本、阻塞的发生,和可用性的仪器(10,11]。目前,大多数的脓与ESWL治疗或一致。如今,ESWL用于小(< 2厘米)无压的石头,一致的执行更复杂的情况,比如患者大,影响石头(5,6]。程序都有一些优点和缺点。ESWL有几个优点,包括非侵入性,是安全的,不需要任何麻醉,要求手术技能和执行作为门诊。另一方面,用户需求说明书再精制率较低,并提供立即取石的地位。但用户需求说明书需要麻醉和手术技能是入侵过程和有更多的并发症3,5]。

如今,ureteroscopic碎石术(半刚性的或灵活)通常表现在脓的管理。最重要的优势F-URS SR-URS相比,在治疗脓治疗肾石头一起共存脓。检测到多个石头在20 - 25%患者尿石病(12]。在我们的研究中,发现带有脓肾石头共存在组2 15例(23%)患者,而这些患者同时接受灵活的ureteroscope。

有不同的输尿管镜治疗脓的成功率。一些研究已经证明,sfr SR-URS范围从51%到100%的脓的管理(1,6,7,13- - - - - -15]。Moufid和他的同事在一项回顾性研究报告他们的经验管理的脓患者30日半刚性的ureteroscopic碎石术,发现sfr (63%13]。在他们的研究中,平均手术时间和平均输尿管结石大小分钟,分别为毫米。在我们的研究中,刚性ureteroscope是用于68名患者。这组(组1),sfr,平均手术时间,和平均石头大小是76.5%,分钟,毫米,分别与文献相似。

最重要的障碍治疗脓刚性ureteroscope正在推动整个石头或石头碎片回到肾脏收集系统,这是接受失败和比率在12%和25%之间(4,16,17]。,虽然石头锥是经常用于所有程序在组1、石头或其碎片,被迫退入肾8 (12%;8/68)患者是由于不完全的封锁石头锥。我们观察到F-URS结合刚性导致脓的管理困难,因为以前R-URS中高压irrigant流的继发性出血,这是一个矛盾的发现在某些出版系列(15,18]。在我们的研究中,出血,这可能模糊的视觉处理,发现在所有的病人都被转换为F-URS组1。因此,当有一个推石头或其片段的风险,最好是执行程序使用一个灵活的ureteroscope首先,也防止前一个R-URS出血。

灵活ureteroscopic碎石术已经完成更广泛的治疗上最近泌尿系统结石。的情况下灵活ureteroscope用于脓的管理,它已经表明,sfr在79%和89%之间(5,15]。Karadag和他的同事们报告他们的经验在脓的管理分配给灵活ureteroscopic碎石术61例,发现sfr,平均手术时间和平均石头大小是93.4%,分钟,毫米(7]。在我们的研究中,F-URS进行64例(组2)。sfr,平均手术时间和平均石头大小是87.5%,分钟,分别为毫米。

我们已经表明,SR-URS与再住院()和过度使用篮子导管()。SR-URS组住院时间较长的是由于后续开放手术的主要并发症。另一方面,我们观察到在F-URS组平均手术时间长比SR-URS集团()。我们认为F-URS组手术时间长是由于额外的时间治疗肾共存的石头。然而,使用内部支架()和平均内部支架时间()在两组相似。

据报道总体并发症率一致后9 - 25% (1,19]。在我们的系列中,虽然在第1组术中并发症发生率分别为13%和11%,组2 (;在组1和2),术后并发症发生率分别为9%和11%,分别为(;)。输尿管穿孔和撕裂是最严重的并发症过程中遇到用户需求说明书(1,17,20.]。输尿管撕裂和穿孔报道的发生率为0.1%和1.7%,分别在一个系列(1]。尽管并发症发生率在我们的研究中在每组在统计学上相似,主要并发症如输尿管撕裂和穿孔发生只在组1。输尿管撕裂发生在一个病人后,重新进入输尿管膀胱过度伸张的长期过程。这个病人被成功处理开放extravesical ureteroneocystostomy。输尿管穿孔发生在另一个病人在石头碎片钬激光和与开放手术治疗。两组1的患者出院太平无事地在术后第四天。因此,当使用刚性ureteroscope治疗脓,应该牢记的是,可能发生严重的并发症。

在紧缩时期,成本效益是管理中最重要的问题之一的石头疾病。刚性的耐用性和脆弱性ureteroscopes比那些灵活的。灵活的ureteroscopes寿命有限,范围失败的最常见原因是热激光损伤(21]。50连续使用一个灵活的为其它trax ureteroscope et al。21]。在另一项研究通过Gurbuz et al .,据报道,灵活的基本成本ureteroscope每箱118年(22]。另一方面,其他辅助设备如细激光纤维(24 /案例)、输尿管访问鞘(231 / case),和石头检索镍钛诺篮子(611 / case) F-URS需要使用一个额外的成本相比SR-URS [22]。然而Gurbuz等人报道,费用标准F-URS每箱543年(22]。由于这个原因,当计划使用F-URS治疗脓,上述成本问题也应该被考虑。

我们的系列有一些限制。首先,本研究受限于其回顾性质和在一个中心进行。其次,少数病人是另一个限制。随机前瞻性的随访是必要的确认和大系列SR-URS或F-URS的有效性。尽管有这些限制,据我们所知,这是第二项研究比较的结果SR-URS和F-URS脓的管理。

5。结论

我们的数据表明,F-URS更安全、微创比SR-URS脓患者。尽管没有功效的技术统计上的显著差异,有一个趋势F-URS的更好的性能。因此,我们建议F-URS脓的管理作为一线治疗方案选择近端输尿管结石的病例。

利益冲突

作者证实本文尚未提交的其他地方,没有利益冲突。没有竞争的经济利益关系的工作。

承认

提出了本研究的初步结果在海报论文Endourology和ESWL的第32届世界大会。

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